Enurese

A investigação mostra que a enurese noturna é um distúrbio heterogêneo composto de muitos subgrupos diferentes.[8] O princípio comum é uma incompatibilidade entre a produção noturna de urina e a capacidade funcional vesical noturna, complicada pela incapacidade de acordar, resultando em enurese noturna. Em algumas crianças, distúrbios respiratórios do sono podem compor o problema em razão de limiares para o despertar durante o sono.

Distúrbios do despertar do sono

No caso de uma criança que parece ter urina de concentração normal e capacidade vesical sem nada digno de nota, um distúrbio do despertar basal é uma suposição razoável.

Capacidade funcional vesical reduzida

Há uma tendência a concentração normal da urina (medida pela urinálise no laboratório) e pode haver história de polaciúria diurna - um comportamento de enfrentamento subconsciente aprendido - que só é elucidada no diário miccional.

Poliúria noturna

Para pacientes que se queixam de poliúria noturna ou de ter sua maior micção à noite, é razoável supor que a etiologia de sua enurese esteja relacionada à poliúria noturna. Conforme avaliado por urinálise, urina pouco concentrada também pode ser indicativo de poliúria noturna.

Bexiga hiperativa noturna

Crianças que não respondem às intervenções com terapia de alarme ou desmopressina podem sofrer de bexiga hiperativa. Muitas vezes, os sintomas diurnos são mascarados pela moderação da ingestão de fluidos para minimizar a micção diurna.

Durante a enurese diurna, é típico que a criança adie a micção até que ocorra a incontinência. Isso pode ser devido à relutância em usar o banheiro como resultado de ansiedade social ou preocupação com a escola ou atividades lúdicas. Os eventos ocorrem mais comumente no início da tarde em dias letivos ou após o retorno da escola.[1]

Tipicamente, um ritmo circadiano da produção de urina se desenvolve na infância, resultando em uma redução da diurese noturna.[9] Isso é regulado por um aumento da liberação noturna de arginina-vasopressina (AVP) ou hormônio antidiurético (HAD), ou excreção de solutos.[10] Uma parcela significativa das crianças afetadas pela enurese tem volume elevado de urina noturna e, especificamente, o volume de urina é maior nas noites em que o paciente tem um episódio de enurese.[11] Isso gerou várias hipóteses sobre o mecanismo do aumento da diurese noturna. A teoria mais estudada historicamente é baseada em uma diminuição na secreção de AVP, que causa um aumento na excreção de água livre. Além disso, algumas crianças têm consumo elevado de líquidos à noite, que causa fisiologicamente um aumento da diurese noturna. O resultado é que o aumento da produção de urina noturna significa que evitar a enurese depende da capacidade funcional vesical e, por fim, da capacidade da criança para acordar a tempo.

Outro subgrupo de enuréticos noturnos é composto por crianças que têm produção normal de urina noturna, mas apresentam capacidade vesical reduzida ou disfunção vesical.[12][13] Esses pacientes podem ter função vesical diurna normal e capacidade urodinâmica e vesical normais, ou têm anormalidades durante o dia que permanecem ocultas.[14] A teoria sobre o motivo de uma criança com função normal vesical diurna desenvolver um comportamento noturno anormal é centralizada em uma deficiência de sinalização inibitória do tronco encefálico, que pode resultar em instabilidade vesical apenas à noite.[15] Qualquer patologia está oculta durante o dia por um comportamento inconscientemente aprendido de micção frequente ou diminuição da ingestão de líquidos. Esses pacientes tendem a ter sintomas graves e podem precisar de tratamentos de segunda ou terceira linha ou terapia combinada.[12]

Se uma criança tiver um funcionamento vesical normal, com capacidade adequada de segurar uma quantidade apropriada de urina, mas não acordar quando a bexiga estiver cheia, ela terá enurese. Portanto, a falha em acordar a tempo de urinar é a causa básica da enurese. Curiosamente, muitos pais relatam que as crianças enuréticas são difíceis de acordar; e existem dados de boa qualidade mostrando que crianças enuréticas são mais difíceis de acordar que os controles ajustados à idade.[16] Algumas crianças com distúrbios do despertar terão distúrbios respiratórios do sono concomitantes ou até mesmo apneia obstrutiva do sono. Nessas crianças, a correção do problema de respiração pode melhorar ou eliminar a enurese.[17]

Durante a enurese noturna, a micção pode ocorrer durante o sono de movimento rápido dos olhos (REM), e a criança pode se lembrar de um sonho que envolveu o ato de urinar.[1]

Classificação clínica

Enurese é a micção socialmente inadequada: a eliminação repetida voluntária ou involuntária de urina, na roupa ou na cama, depois de uma idade do desenvolvimento em que o controle vesical deveria estar estabelecido. A maioria das crianças com idade mental de 5 anos já terá obtido esse controle vesical.[1]
Enurese noturna primária: enurese noturna em que a criança nunca tenha tido um período no qual esteve seca por mais de 6 meses.
Enurese noturna secundária: enurese noturna recorrendo após um período de mais de 6 meses em que a criança esteve seca à noite.

Existem subtipos de enurese; apenas noturno é o subtipo mais comum e envolve incontinência apenas durante o sono noturno, geralmente durante o primeiro terço da noite. O subtipo apenas diurno ocorre na ausência de enurese noturna e pode ser referido como incontinência urinária. Aqueles com subtipo apenas diurno podem ter incontinência de urgência (ou seja, têm sintomas de urgência súbito e instabilidade do músculo detrusor) ou adiamento da micção (ou seja, adiar conscientemente os impulsos de micção até que a incontinência resulte).

Etiologia

Fisiopatologia

Classificação

Classificação clínica