História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

deficiência de vitamina C após a revisão alimentar

Quase todos os casos relatados com um diagnóstico tardio de escorbuto são decorrentes da obtenção inadequada ou nula da história alimentar na apresentação.

sintomas constitucionais

Artralgia, mialgia, fraqueza, letargia, náuseas, vômitos, perda de peso, pele seca, depressão e dispneia.[1][2][18]​ Foi sugerido que a fadiga é o primeiro sintoma sensível.

facilidade para manifestar hematomas ou sangramento

Conforme os níveis de vitamina C diminuem, a doença evolui e os sintomas de disfunção endotelial e hemorragia se desenvolvem, incluindo ferimento ou sangramento fácil, mialgia, artralgias e edema das articulações.

comprometimento da marcha ou dor na perna

A apresentação ortopédica mais comum nas crianças é a recusa em suportar peso.[63]​ É provável que isso esteja relacionado ao crescimento ósseo prejudicado. Um posicionamento de perna "de sapo" com pouco movimento da perna (provavelmente causado por hemorragias subperiosteais dolorosas) foi descrito em lactentes e outras crianças.[1][2][18][60]​ O sinal radiográfico mais comum é o aumento da densidade da linha metafisária, que aparece como uma lucência. Isso é conhecido como sinal de Frankel.[63]

edema nos pés

Pode ser uma manifestação de insuficiência cardíaca ou de disfunção endotelial local.

hemorragias petequiais e perifoliculares (pernas e pés)

Causadas por disfunção endotelial e hemorragia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pelos em forma de saca-rolhas e petéquias perifoliculares, comumente observados no escorbutoShah V, et al. Case Rep Med 2021 Mar 30; 2021: 5519937; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5d5be49a

cicatrização deficiente de feridas

Pode ser evidente, mas ignorada pelo paciente.

hematomas e equimoses nodulares ou negras em locais não traumáticos

Causadas por disfunção endotelial e hemorragia.

edema na articulação

Pode ser decorrente de edema ou derrame.

petéquias na mucosa oral

Causadas por disfunção endotelial e hemorragia.

cabelos enrolados

Um sinal dermatológico relacionado à disfunção endotelial.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pelos em forma de saca-rolhas e petéquias perifoliculares, comumente observados no escorbutoShah V, et al. Case Rep Med 2021 Mar 30; 2021: 5519937; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@78c2f159

hiperceratose folicular

Um sinal dermatológico relacionado à disfunção endotelial.

perda de dentes

Pacientes dentados podem ter dentes soltos com gengivite hemorrágica afetando a papila interdental.[1][2][18]

descoloração gengival

Foi sugerido que anormalidades gengivais sejam um sinal inicial e altamente sensível.[1][2][18]

edema da gengiva

A gengiva é tipicamente normal em pacientes edêntulos. Foi sugerido que anormalidades gengivais sejam um sinal inicial e altamente sensível.[1][2][18]

Incomuns

petéquias e hemorragias na pálpebra

Os achados oftalmológicos podem ocorrer em apenas 74 dias após a privação de vitamina C.[61]

proptose

A proptose pode ocorrer como resultado de hemorragia retrobulbar, periorbital ou orbital subperiosteal.[61] Os achados oftalmológicos podem ocorrer em apenas 74 dias após a privação de vitamina C.

hemorragia conjuntival e subconjuntival

As hemorragias pequenas são pontuais, triangulares, estriadas ou lineares. Além disso, foram relatadas varicosidades lineares e triangulares das vênulas conjuntivais.[61] Os achados oftalmológicos podem ocorrer em apenas 74 dias após a privação de vitamina C.

Outros fatores diagnósticos

Incomuns

disfagia

Um possível sintoma precoce, não específico.

alopécia

Um sinal dermatológico relacionado à disfunção endotelial.

síndrome semelhante à seca ou de Sjögren

Xerostomia, xeroftalmia, ceratoconjuntivite.[1][2][18]

baqueteamento digital ungueal

Pode estar presente no exame físico.

neuropatia periférica (encarceramento)

Particularmente provável de estar presente quando o edema periférico é evidente.

acidente vascular cerebral

Causado por acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico.

insuficiência cardíaca

A etiologia da disfunção cardíaca temporária no escorbuto é mal compreendida, mas em casos graves pode estar relacionada à hemorragia endocárdica.

derrame pleural hemorrágico

Incomum, mas tem potencial de risco de vida.

osteoporose

Pode ocasionalmente estar presente.

Fatores de risco

Fortes

populações de refugiados e afetadas pela fome

Esse grupo de pessoas pode ter acesso reduzido à vitamina C suficiente em virtude de quantidades insuficientes de provisões de alimentos, baixos recursos financeiros para comprar frutas e legumes e terra ou água escassa para cultivar frutas e legumes. Dentro desses grupos, as gestantes e pessoas com infecção crônica podem estar em risco ainda mais alto; no entanto, os dados de vítimas da fome da batata irlandesa sugeriram que jovens e homens estavam em risco mais alto de escorbuto.[36] O acesso restrito ao leite de camela, que contém cerca de 210 micromoles/L (37 mg/L) de vitamina C (3 vezes mais que o leite de vaca), pode ter desempenhado uma função em algumas epidemias africanas de escorbuto.[1][37]

Em 2001 a 2002, a população do Afeganistão foi afetada pelo escorbuto devido à fome. Em abril de 2001, 6.5% de todas as mortes foram decorrentes de escorbuto. Em abril de 2002, 4.5% das crianças apresentaram pelo menos um sinal ou sintoma de escorbuto.[1][12][13]

A epidemia mais recente de escorbuto em refugiados ocorreu em 2017-2018, afetando 45 adolescentes e jovens sul-sudaneses que vivem no campo de refugiados de Kakuma no distrito de Turkana, no Quênia. Paradoxalmente, esse surto seguiu uma tentativa de permitir a diversificação de alimentos, oferecendo dinheiro eletrônico em vez de uma porção de rações que incluíam fortificação com micronutrientes. Os achados também sugeriram que adolescentes e jovens do sexo masculino apresentavam maior necessidade de vitamina C, destacando a variação entre indivíduos nas necessidades de vitamina C.[15]

transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas

Transtornos psiquiátricos podem impedir que alguns pacientes obtenham dietas equilibradas. Indivíduos com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas podem ter outras deficiências nutricionais, como deficiência de tiamina, além de baixos níveis de vitamina C.[1][3][17][18][19][20][39]

lactentes que tomam apenas leite de vaca

Um risco de escorbuto em virtude do baixo teor de vitamina C no leite de vaca. É importante notar que as quantidades de vitamina C no leite materno humano podem ser mais altas que a quantidade total de vitamina C consumida pela mãe. Escorbuto não foi relatado em lactentes amamentados.[1][3][17][18][19][20][45]

doença renal em estágio terminal, dependência de hemodiálise, e/ou pós-transplante renal

A hemodiálise resulta na remoção da vitamina C da corrente sanguínea. Em geral, o escorbuto é relativamente infrequente entre os pacientes de diálise, mas a diálise está associada a baixos níveis de vitamina C em estudos epidemiológicos. O risco de escorbuto é desconhecido, mas os cuidadores devem assegurar uma ingestão adequada de vitamina C.[20][46]​ Os receptores de transplantes de rim frequentemente têm deficiência de vitamina C, independentemente do tempo após o transplante.[47]

tabagismo

Associado a baixos níveis de vitamina C em estudos epidemiológicos. O risco de escorbuto é desconhecido.[7][20]

cirurgia

Associado a baixos níveis de vitamina C em estudos epidemiológicos. O risco de escorbuto é desconhecido.[20]

Uma consideração especial deve ser feita para os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, que podem ter níveis baixos no pré-operatório e pós-operatório. A deficiência pré-operatória pode decorrer de uma prolongada dieta baixa em frutas e legumes. Dado que a maioria dos pacientes bariátricos recebe polivitamínicos no pós-operatório, a etiologia da deficiência de vitamina C no pós-operatório nesses pacientes é incerta, mas foi proposto que esteja relacionada à deficiência de ferro crônica. Nenhum caso de escorbuto clínico em pacientes de cirurgia bariátrica foi relatado.[48][49]

sepse

Associado a baixos níveis de vitamina C em estudos epidemiológicos. O risco de escorbuto é desconhecido.[20][24]​ A suplementação de vitamina C não demonstrou melhorar os desfechos.[50][51]

vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Associado a baixos níveis de vitamina C em estudos epidemiológicos. O risco de escorbuto é desconhecido.[20]

doença crítica

Doenças críticas e hospitalização aguda estão associadas a uma rápida redução nos níveis de vitamina C.[52][53]​ Entre os pacientes com insuficiência cardíaca, uma pior qualidade de vida e uma menor duração da sobrevida livre de eventos cardíacos foram associadas a baixos níveis de vitamina C.[54][55]​ Os pacientes submetidos a transplante de células hematopoiéticas também estão sob risco de níveis baixos de vitamina C.[56] O risco de escorbuto clínico entre esses grupos é desconhecido.[20]​ Um estudo pediátrico retrospectivo de 2023 analisou alterações perioperatórias nos níveis de vitamina C em crianças gravemente doentes submetidas a cirurgias para doenças cardíacas congênitas com derivação cardiopulmonar. O estudo constatou que os níveis de vitamina C pós-operatórios diminuíram, e 7% dos pacientes apresentaram hipovitaminose C ou deficiência de vitamina C.[57]

pancreatite

Associado a baixos níveis de vitamina C em estudos epidemiológicos. O risco de escorbuto é desconhecido.[20]

doença inflamatória intestinal (DII)

A deficiência de vitamina C foi observada em vários pacientes com DII, secundária às restrições alimentares. Sinais e sintomas de escorbuto estavam presentes em 80% dos pacientes com DII e deficiência de vitamina C em uma série de casos recente.[58]

Fracos

síndrome do desconforto respiratório agudo

Associado a baixos níveis de vitamina C em estudos epidemiológicos. O risco de escorbuto é desconhecido.[20]

idosos

Idosos podem ter orçamento restrito ou ser incapazes de manter uma dieta equilibrada devido a um comprometimento cognitivo ou físico.[1][3][17][18][19][20]

morar sozinho

As pessoas acostumadas a terem outras pessoas preparando uma dieta equilibrada para elas (por exemplo, viúvas, viúvos) podem perder certos micronutrientes quando precisam preparar suas próprias refeições completas.[1][3][17][18][19][20]

transtornos psiquiátricos

Transtornos psiquiátricos, como anorexia, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo ou esquizofrenia, podem impedir alguns pacientes de obter dietas equilibradas.[1][3][17][18][19][20][38]

demência

A demência pode impedir alguns pacientes de obter dietas equilibradas.[38]

baixa renda

Populações pobres, com acesso restrito a uma dieta completa (por razões financeiras ou geográficas), podem estar em risco.[40]

dietas da moda

Dietas da moda, divulgadas ou idiossincráticas, foram associados ao escorbuto.[1][3][17][18][19][20] Embora raro, foram relatados dois casos de escorbuto após uma dieta cetogênica (para epilepsia).[41][42]

má dentição ou ineficiência mastigatória

A maioria dos alimentos ricos em vitamina C, como frutas e legumes, requer mecanismos suficientes para a mastigação. Esse problema pode ser contornado com suplementos e sucos.[1][3][17][18][19][20]

transtorno do espectro autista

O escorbuto é uma das várias síndromes de deficiência nutricional associadas aos transtornos do espectro autista. Vários casos relacionados a preferências alimentares anormais foram relatados; no entanto, as estimativas de prevalência podem ser baixas em virtude de subnotificação.[43]​[44]​ Um estudo retrospectivo recente mostrou que 27% das crianças com níveis baixos de vitamina C também tinham diagnóstico de transtorno do espectro autista.[16]​ Outros transtornos comportamentais da infância (depressão, padrões alimentares idiossincráticos) podem ser fatores de risco nos pacientes sem outros fatores de risco identificáveis.[1][3][17][18][19][20]

encefalopatias estáticas da infância

Uma revisão encontrou 21 casos de escorbuto relacionados a dietas idiossincráticas por causa de uma variedade de distúrbios comportamentais e encefalopatias estáticas da infância.[3]

doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH)

Deficiência de vitamina C tem sido observada em pacientes pediátricos e adolescentes com DECH crônica e envolvimento da membrana mucosa.[59]

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