Prevenção primária
Enquanto que nos EUA a imunização contra a varicela é realizada de forma rotineira, na Europa, o uso da vacina antivaricela varia de um país para outro.[19]
No Reino Unido e em algumas partes da Europa, a vacina contra a varicela não é recomendada atualmente de forma rotineira em crianças. Entretanto, recomenda-se proteger aqueles com um risco de contrair a forma mais grave da doença, por meio da imunização das pessoas que estejam em contato frequente ou próximo a esses pacientes, como profissionais da saúde não imunes e pessoas saudáveis com contato domiciliar próximo a pacientes imunocomprometidos.[20]
Nos EUA, duas formulações de vacinas contendo o vírus da varicela-zóster (VZV) vivo atenuado estão disponíveis para a prevenção da varicela: uma vacina contra varicela de antígeno único (VAR) para uso em crianças saudáveis (a partir de 12 meses de idade), adolescentes e adultos; e uma vacina combinada de tríplice viral e varicela (TVV) para uso em crianças saudáveis de 12 meses a 12 anos de idade. As diretrizes de vacinação nos EUA recomendam um programa rotineiro de vacinação contra varicela em 2 doses, sendo a primeira dose administrada com 12 a 15 meses de idade e a segunda dose com 4 a 6 anos de idade.'[21][22] Para a primeira dose, as diretrizes dos EUA recomendam que a tríplice viral e a vacina contra varicela sejam administradas separadamente nas crianças de 12-47 meses.[22] A vacinação de rotina (2 doses com intervalo de 4 a 8 semanas entre elas) de todos os adultos saudáveis sem evidências de imunidade também é recomendada (ou a segunda dose, caso tenham recebido apenas 1 dose).[23] A vacinação é contraindicada nas gestantes.[23] A vacinação pode ser considerada nos pacientes com infecção por HIV com porcentagens de CD4 ≥15% e contagem de CD4 ≥200 células/mm³ sem evidências de imunidade (2 doses com intervalo de 3 meses entre elas); observe que a VAR é contraindicada em indivíduos com infecção por HIV com porcentagem de CD4 <15% ou contagem de CD4 <200 células/mm³.[23]
Embora uma única dose tenha cerca de 80% a 85% de eficácia, a segunda dose atualmente recomendada aumenta a eficácia para mais de 95%.[24][25][26][27][28] Os ensaios clínicos para avaliar a eficácia da vacina geralmente acompanham os pacientes em um curto prazo (de 1 a 2 anos de acompanhamento). As concentrações protetoras de anticorpos entre pessoas imunizadas no Japão demonstraram persistir por mais de 20 anos após a imunização, e em um estudo de longo prazo, a proporção estimada de indivíduos vacinados que permaneceram livres da varicela após 7 anos foi de 95%.[24][29] Outro estudo de 10 anos de acompanhamento do mesmo grupo demonstrou uma eficácia estimada da vacina de 94.4% para 1 injeção e de 98.3% para 2 injeções, durante os 10 anos de observação do estudo.[25] Uma revisão Cochrane constatou que a vacina contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela (SCRV) tem uma eficácia de 95% na prevenção da varicela após duas doses em crianças entre 11 e 22 meses de idade, em um acompanhamento de 10 anos.[30]
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A implementação de estratégias universais de imunização também demonstrou diminuir significativamente as mortes associadas à varicela.[31]
Alguns países não recomendaram a vacinação infantil de rotina contra a varicela, em parte devido a preocupações de que diminuições no reforço exógeno da infecção natural (ou seja, crianças com varicela) pudessem levar a um aumento do risco de herpes-zóster em adultos.[32][33] Na Europa, as recomendações de vacinação contra varicela ainda são heterogêneas, e apenas 7 países da União Europeia recomendam a vacinação universal.[34] Estudos retrospectivos mostraram resultados conflitantes e foram limitados por aumentos notáveis no herpes-zóster antes da implementação de tais programas de vacinação infantil.[35][36][37][38]
A vacina com vírus vivo é contraindicada para neonatos, gestantes e indivíduos imunocomprometidos ou pessoas que recebam terapia imunossupressora sistêmica de alta dosagem; porém, em alguns países, a vacinação é recomendada para todas as mulheres não imunes, como parte dos cuidados pré-natais e pós-parto.[39] O status de imunidade à varicela e a história de vacinação devem ser documentados para todas as gestantes, e todas as pacientes soronegativas devem ser aconselhadas sobre o risco elevado de varicela primária durante a gestação e a necessidade de procurar ajuda médica imediata em caso de uma possível exposição.[40] As vacinas também são contraindicadas em pacientes com uma história de hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas, incluindo a gelatina, ou com uma história de reação anafilactoide à neomicina. Contraindicações adicionais devem ser observadas e precauções adicionais adotadas para as crianças que recebem uma combinação de vacinas (vacinas tríplice viral e varicela).[41]
Em estudos não randomizados, a vacina da varicela demonstrou ser segura em alguns pacientes com disfunção de órgãos e baixos níveis de imunossupressão.[42][43][44][45][46][47] Avaliações das recomendações para o uso de vacinas contra varicela em pessoas transplantadas de alto risco também estão disponíveis.[48][49] Os pacientes com leucemia, linfoma ou outras neoplasias malignas cuja doença esteja em remissão e cuja quimioterapia tenha sido encerrada pelo menos 3 meses antes, poderão receber vacinas de vírus vivo. Ao imunizar pacientes que possam apresentar algum nível de imunodeficiência, apenas a vacina contra a varicela de antígeno único deve ser usada. A imunização de crianças com leucemia que estejam em remissão ou de outros hospedeiros imunocomprometidos que não apresentem sinais de imunidade à varicela deve ser feita apenas sob supervisão de especialistas e com a disponibilidade de terapia antiviral, caso ocorram quaisquer complicações.[21]
Em alguns países, recomenda-se que a imunoglobulina da varicela-zóster seja administrada a todos os neonatos cujas mães tenham desenvolvido a doença entre o período de 5 dias antes e 2 dias após o parto, pois esses bebês apresentam alto risco de disseminação grave da varicela.[50][51]
Prevenção secundária
A profilaxia pós-exposição por meio do uso de vacina contra varicela, imunoglobulina ou antivirais é recomendada para alguns pacientes após a exposição a uma pessoa com varicela-zóster ou herpes-zóster aguda.
Imunização contra varicela:
As diretrizes dos EUA recomendam a administração da vacina contra varicela a pessoas saudáveis sem evidência de imunidade com 12 meses ou mais (incluindo adultos), o mais rapidamente possível após a exposição, preferencialmente dentro de 3 dias e em até 5 dias.[41] Ficou demonstrado que a eficácia supera os 90% quando a imunização é administrada em até 3 dias após a exposição, e cerca de 70% dentro de 5 dias.[21]
Imunoprofilaxia passiva:
As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso de imunoglobulina da varicela-zóster para indivíduos suscetíveis que não puderem tomar antivirais orais e para neonatos suscetíveis expostos até uma semana após o parto (no útero ou após o parto).[129]
As diretrizes dos EUA recomendam o uso de imunoglobulina da varicela-zóster para pacientes de alto risco que não apresentam evidência de imunidade contra varicela e nos quais a imunização contra varicela for contraindicada.[41][49][51][130][131][132] Os grupos específicos em que a imunoglobulina da varicela-zóster é recomendada incluem:[41][130]
Pacientes imunocomprometidos
Neonatos cujas mães apresentam sinais e sintomas de varicela próximos ao momento do parto (ou seja, 5 dias antes a 2 dias depois)
Bebês prematuros nascidos até ≥28 de gestação, expostos durante o período neonatal, cujas mães não apresentam evidências de imunidade a varicela
Bebês prematuros nascidos com <28 de gestação ou que pesam ≤1 kg ao nascerem e foram expostos durante o período neonatal, independente de evidência das mães quanto a imunidade a varicela
Gestantes sem evidência de imunidade.
A imunoglobulina da varicela-zóster deve ser administrada o mais rapidamente possível e em até pelo menos 10 dias após a exposição.[41][51] Após a administração da imunoglobulina da varicela-zóster, os pacientes elegíveis para a vacina contra a varicela deverão adiar a imunização por 5 meses.[21]
A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é uma opção alternativa quando a imunoglobulina da varicela-zóster não puder ser usada.[41][129]
Profilaxia antiviral
No Reino Unido, os antivirais são agora recomendados para profilaxia pós-exposição para todos os grupos de risco (exceto neonatos suscetíveis).[129] Os antivirais são administrados do dia 7 ao dia 14 após a exposição.
As diretrizes dos EUA observam que a terapia antiviral preventiva pode ser usada em pacientes selecionados se a imunoglobulina da varicela-zóster e a IGIV não estiverem disponíveis.[41]
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