Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

pneumonia coccidioidal leve (não gestante)

1ª linha – observação

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AGUDA
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pneumonia coccidioidal leve (não gestante)
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sem fatores de risco de disseminação; melhora dos sintomas
1ª linha – 

observação

Para pacientes sem fatores de risco para disseminação, nenhum tratamento é necessário. Frequentemente, no momento em que o diagnóstico é feito os sintomas terão melhorado ou remitido.[5][46]

O acompanhamento clínico, sorológico e radiográfico rigoroso é indicado, e o tratamento na forma de um antifúngico azólico (por exemplo, fluconazol, itraconazol) deve ser considerado se os sintomas estiverem aumentando com o tempo.[5]

1ª linha – antifúngico azólico

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AGUDA
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pneumonia coccidioidal leve (não gestante)
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sem fatores de risco de disseminação; agravamento dos sintomas
1ª linha – 

antifúngico azólico

Após um rigoroso acompanhamento clínico, sorológico e radiográfico, o tratamento na forma de um antifúngico azólico (por exemplo, fluconazol ou itraconazol) deve ser considerado se os sintomas estiverem aumentando com o tempo.[5]

Opções primárias

fluconazol: 400 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 3-6 meses

ou

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 3-6 meses

1ª linha – observação ± antifúngico azólico

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AGUDA
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pneumonia coccidioidal leve (não gestante)
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com fatores de risco de disseminação (afro-americano, filipino, imunocomprometido ou diabetes mellitus)
1ª linha – 

observação ± antifúngico azólico

Os pacientes com fatores de risco para disseminação (afro-americanos, filipinos, imunocomprometidos ou com diabetes mellitus) devem ser rigorosamente monitorados com acompanhamento clínico, sorológico e radiográfico, ou podem ser tratados profilaticamente com fluconazol ou itraconazol.[5]

Opções primárias

fluconazol: 400 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 3-6 meses

ou

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 3-6 meses

pneumonia coccidioidal grave ou difusa (não gestante)

1ª linha – antifúngico azólico ou anfotericina B

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AGUDA
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pneumonia coccidioidal grave ou difusa (não gestante)
1ª linha – 

antifúngico azólico ou anfotericina B

Os indicadores de infecção grave incluem: sintomas que duram >2 meses; perda de peso >10% do peso corporal; sudorese noturna com duração >3 semanas; infiltrados pulmonares extensos (doença bilateral, adenopatia hilar persistente); incapacidade para trabalhar, idade >55 anos; e título da sorologia >1:16.[5]

A meta do tratamento é obter o controle da infecção o mais rapidamente possível e, idealmente, evitar o estabelecimento de um foco extrapulmonar de infecção.[5] Os riscos de não tratar incluem infecção pulmonar progressiva e extrapulmonar que podem resultar em morbidade grave ou morte.

Os pacientes são tratados diariamente com fluconazol ou itraconazol por 3 a 6 meses.[5] Se os sintomas de um paciente não estiverem melhorando com um antifúngico azólico, o tratamento pode ser trocado para anfotericina B.[5]

A terapia com antifúngico azólico é recomendada para o tratamento de manutenção e, portanto, se a anfotericina B foi usada inicialmente, o tratamento pode ser trocado para fluconazol ou itraconazol após várias semanas ou quando o paciente estiver estável.

Opções primárias

fluconazol: 400 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 3-6 meses

ou

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 3-6 meses

Opções secundárias

complexo lipídico de anfotericina B: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-6 meses

ou

anfotericina B lipossomal: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-6 meses

ou

anfotericina B desoxicolato: 0.5 a 1.5 mg/kg/dia por via intravenosa administrado uma vez ao dia ou em dias alternados por 1-6 meses

nódulo pulmonar (não gestante)

1ª linha – observação

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AGUDA
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nódulo pulmonar (não gestante)
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radiograficamente estável em um paciente saudável
1ª linha – 

observação

Um nódulo radiograficamente estável (que não aumenta com o tempo) decorrente de coccidioidomicose (conforme determinado por meios não invasivos ou invasivos, como biópsia por agulha fina ou ressecção de nódulo) em uma pessoa saudável nos demais aspectos (não imunossuprimida) que esteja assintomática, não requer tratamento.[5][46]​

Se a anormalidade puder ser observada e medida na radiografia torácica, nenhuma imagem adicional é necessária. Se mais precisão for necessária, ou se a anormalidade não puder ser observada à radiografia torácica, a TC é recomendada.

O acompanhamento pode ser a cada 3 a 4 meses no primeiro ano, e depois a cada 6 meses no segundo ano. Se a lesão estiver radiograficamente estável, não exigirá acompanhamento em longo prazo.

1ª linha – antifúngico azólico

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AGUDA
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nódulo pulmonar (não gestante)
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aumentando com infecção ativa
1ª linha – 

antifúngico azólico

Um paciente com um nódulo pulmonar coccidioidal que comece a aumentar deve ser avaliado por sorologia e cultura de escarro para avaliar se a infecção está ativa. Se a infecção estiver ativa, é recomendado o tratamento com fluconazol ou itraconazol.[5]

Opções primárias

fluconazol: 400-800 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia, continuar o tratamento até que uma resposta clínica ou sorológica seja observada

ou

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia, continuar o tratamento até que uma resposta clínica ou sorológica seja observada

cavidade pulmonar assintomática (não gestante)

1ª linha – observação

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AGUDA
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cavidade pulmonar assintomática (não gestante)
1ª linha – 

observação

Para uma cavidade coccidioidal assintomática, nenhum tratamento é indicado, mas o acompanhamento periódico deve ser realizado para garantir estabilidade ao longo de um período indefinido.[5] Algumas cavidades fecharão ao longo do tempo, sem necessidade de tratamento.

Se a anormalidade puder ser observada e medida na radiografia torácica, nenhuma imagem adicional é necessária. Se mais precisão for necessária, ou se a anormalidade não puder ser observada à radiografia torácica, a TC é recomendada.

O acompanhamento pode ser a cada 3 a 4 meses no primeiro ano, e depois a cada 6 meses no segundo ano. O acompanhamento periódico a partir de então pode ser de 6 a 12 meses. O intervalo é julgado com base em se o paciente está bem e se a cavidade está estável ou menor ao longo do tempo.

Os pacientes podem precisar de um acompanhamento mais cedo em caso de quaisquer sintomas respiratórios novos ou recorrentes.

Considerar – ressecção cirúrgica

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cavidade pulmonar assintomática (não gestante)
Considerar – 

ressecção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para as cavidades assintomáticas que persistirem >2 anos, forem adjacentes à pleura ou estiverem aumentando, a ressecção pode ser considerada para evitar as complicações associadas com a cavidade, como infecção bacteriana ou fúngica secundária, ou ruptura da cavidade.[41]

cavidade pulmonar sintomática (não gestante)

1ª linha – antifúngico azólico

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cavidade pulmonar sintomática (não gestante)
1ª linha – 

antifúngico azólico

Cavidades sintomáticas podem ser acompanhadas pela dor ou o desconforto local, hemoptise, infecção bacteriana ou fúngica secundária ou ruptura da cavidade.[5]

Fluconazol ou itraconazol podem aliviar os sintomas, mas não é provável que resultem no fechamento da cavidade e os sintomas podem apresentar recorrência com a interrupção do tratamento.

Opções primárias

fluconazol: 400 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 3-6 meses ou mais

ou

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 3-6 meses ou mais

Considerar – ressecção cirúrgica

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AGUDA
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cavidade pulmonar sintomática (não gestante)
Considerar – 

ressecção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cavidades sintomáticas podem ser acompanhadas pela dor ou o desconforto local, hemoptise, infecção bacteriana ou fúngica secundária ou ruptura da cavidade.

A ressecção cirúrgica pode ser considerada para aliviar os sintomas.[41]

coccidioidomicose fibrocavitária crônica progressiva (não gestante)

1ª linha – antifúngico azólico ou anfotericina B

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AGUDA
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coccidioidomicose fibrocavitária crônica progressiva (não gestante)
1ª linha – 

antifúngico azólico ou anfotericina B

O tratamento inicial consiste em fluconazol ou itraconazol para aliviar os sintomas e prevenir infecção e fibrose adicionais e a perda da função pulmonar. O tratamento é continuado por 12 meses ou até que uma resposta seja observada.[5]

Se não houver resposta ao tratamento inicial, as opções incluem aumentar a dose, trocar para um azólico alternativo, como voriconazol ou posaconazol (ambos relatados como tendo eficácia em pacientes selecionados cujo tratamento tradicional falhou) ou trocar para anfotericina B.[5][47][48][49][50][51][52]

Opções primárias

fluconazol: 400-800 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por pelo menos 1 ano ou até que uma resposta clínica ou sorológica seja observada

ou

itraconazol: 200-400 mg por via oral duas vezes ao dia por pelo menos 1 ano ou até que uma resposta clínica ou sorológica seja observada

Opções secundárias

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 2 doses, seguidos por 4 mg/kg a cada 12 horas

ou

posaconazol: 400 mg por via oral (suspensão) duas vezes ao dia; 300 mg por via oral (comprimido de liberação retardada) duas vezes ao dia por 1 dia, seguidos por 300 mg uma vez ao dia daí em diante

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anfotericina B lipossomal: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anfotericina B desoxicolato: 0.5 a 1.5 mg/kg/dia por via intravenosa administrado uma vez ao dia ou em dias alternados

coccidioidomicose cutânea e dos tecidos moles (não gestante)

1ª linha – antifúngico azólico ou anfotericina B

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coccidioidomicose cutânea e dos tecidos moles (não gestante)
1ª linha – 

antifúngico azólico ou anfotericina B

O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas, controlar a infecção e limitar a destruição de tecidos e danos à função de órgãos.[5] O tratamento de infecções cutâneas e dos tecidos moles é comumente associado a taxas de resposta que variam de 25% a 91%, com recidivas de até 50%.[53]

O tratamento inicial deve incluir fluconazol ou itraconazol.[5] O tratamento é continuado até que uma resposta seja observada clínica e sorologicamente, o que pode demorar de meses a anos. Depois que o tratamento é descontinuado, é necessário acompanhamento rigoroso para monitorar recidiva.

Se não houver resposta ao tratamento inicial, as opções incluem aumentar a dose, trocar para um azólico alternativo, como voriconazol ou posaconazol (ambos relatados como tendo eficácia em pacientes selecionados cujo tratamento tradicional falhou) ou trocar para anfotericina B.[5][47][48][49][50][51][52]

Opções primárias

fluconazol: 400 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia inicialmente, continuados até que uma resposta clínica ou sorológica seja observada, aumentar para 800 mg/dia de acordo com a resposta

ou

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, continuar o tratamento até que uma resposta clínica ou sorológica seja observada, aumentar para 400 mg duas vezes ao dia de acordo com a resposta

Opções secundárias

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 2 doses, seguidos por 4 mg/kg a cada 12 horas

ou

posaconazol: 400 mg por via oral (suspensão) duas vezes ao dia; 300 mg por via oral (comprimido de liberação retardada) duas vezes ao dia por 1 dia, seguidos por 300 mg uma vez ao dia daí em diante

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anfotericina B lipossomal: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anfotericina B desoxicolato: 0.5 a 1.5 mg/kg/dia por via intravenosa administrado uma vez ao dia ou em dias alternados

Considerar – excisão cirúrgica ou desbridamento

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coccidioidomicose cutânea e dos tecidos moles (não gestante)
Considerar – 

excisão cirúrgica ou desbridamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Excisão cirúrgica ou desbridamento são frequentemente necessários como medida adjuvante, principalmente se as lesões forem grandes, destrutivas ou causarem o pinçamento de estruturas críticas.[5][53] Excisão cirúrgica ou desbridamento também podem ser indicados caso as lesões não respondam ao medicamento isoladamente ou se houver recorrência após o término da terapia antifúngica.

coccidioidomicose óssea (não gestante)

1ª linha – antifúngico azólico ou anfotericina B

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coccidioidomicose óssea (não gestante)
1ª linha – 

antifúngico azólico ou anfotericina B

A coccidioidomicose óssea é uma infecção crônica e progressiva.[54] O tratamento tem como meta limitar a destruição dos ossos comprometidos e das estruturas adjacentes (músculos, articulações, estruturas de suporte) e limitar a perda da função.

Uma comparação entre o fluconazol e o itraconazol no tratamento da coccidioidomicose óssea demonstrou uma leve superioridade do itraconazol.[55] Portanto, o tratamento inicial deve incluir itraconazol, se o paciente o tolerar. O fluconazol é uma alternativa.

Se não houver resposta ao tratamento inicial, as opções incluem aumentar a dose do medicamento, trocar para um azólico alternativo, como voriconazol ou posaconazol (ambos relatados como tendo eficácia em pacientes selecionados cujo tratamento tradicional tiver falhado), ou trocar para anfotericina B.[5][47][48][49][50][51][52]

Opções primárias

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, continuar o tratamento até que uma resposta clínica ou sorológica seja observada, aumentar para 400 mg duas vezes ao dia de acordo com a resposta

ou

fluconazol: 400-800 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia, continuar o tratamento até que uma resposta clínica seja observada

Opções secundárias

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 2 doses, seguidos por 4 mg/kg a cada 12 horas

ou

posaconazol: 400 mg por via oral (suspensão) duas vezes ao dia; 300 mg por via oral (comprimido de liberação retardada) duas vezes ao dia por 1 dia, seguidos por 300 mg uma vez ao dia daí em diante

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anfotericina B lipossomal: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anfotericina B desoxicolato: 0.5 a 1.5 mg/kg/dia por via intravenosa administrado uma vez ao dia ou em dias alternados

Considerar – excisão cirúrgica ou desbridamento

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coccidioidomicose óssea (não gestante)
Considerar – 

excisão cirúrgica ou desbridamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Excisão cirúrgica ou desbridamento são frequentemente necessários como medida adjuvante.[5][54] O tratamento é continuado até que uma resposta seja observada clínica e sorologicamente, o que pode demorar de meses a anos.

Depois que o tratamento é descontinuado, é necessário acompanhamento rigoroso para monitorar recidiva.[5][54]

meningite coccidioidal (não gestante)

1ª linha – antifúngico azólico ou anfotericina B intratecal

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meningite coccidioidal (não gestante)
1ª linha – 

antifúngico azólico ou anfotericina B intratecal

O tratamento é necessário para aliviar os sintomas, controlar a infecção, limitar a destruição do tecido e da função neurológica e prevenir a hidrocefalia.[5]

O fluconazol é o tratamento de escolha, mas o itraconazol também mostrou eficácia.[5][56] Se o tratamento falhar com um deles, então é recomendado o voriconazol. O tratamento com o azol continua indefinidamente.[5]

A anfotericina B intratecal (ANBIT) deve ser considerada se o paciente não apresentar resposta ao tratamento com o azol.[5][56] A ANBIT pode ser complicada pela neurotoxicidade da anfotericina B desoxicolato e pelas complicações da aplicação do tratamento (como sangramento cisternal ou infecção bacteriana de um reservatório de Ommaya).[56]

Opções primárias

fluconazol: 400-800 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia, continuar o tratamento até que uma resposta clínica seja observada

ou

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

voriconazol: 4 mg/kg por via oral/intravenosa a cada 12 horas

Opções terciárias

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação sobre a dosagem intratecal

gestante

1ª linha – observação ou anfotericina B

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AGUDA
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gestante
1ª linha – 

observação ou anfotericina B

Gestantes com doença leve ou em remissão podem ser observadas atentamente, sem tratamento. Avaliações seriais são necessárias para reavaliar a decisão de tratar ou não tratar.

O tratamento destina-se a aliviar os sintomas graves, controlar a infecção e prevenir a disseminação extrapulmonar. Desfecho desfavorável é correlacionado ao diagnóstico tardio na gestação.[12]

As gestantes apresentam um risco aumentado de infecção disseminada. No entanto, diferentemente do tratamento em todos os outros grupos de pacientes, os azóis não são considerados como primeira linha porque foram descritas anomalias fetais.[12] Em vez disso, caso seja decidido que os potenciais benefícios do tratamento da infecção em gestantes superam os riscos, a anfotericina B é administrada como primeira linha.[5]

Após o parto, o tratamento pode ser trocado para fluconazol ou outro azol, combinado a métodos eficazes de controle de natalidade.

Opções primárias

complexo lipídico de anfotericina B: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anfotericina B lipossomal: 2-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anfotericina B desoxicolato: 0.5 a 1.5 mg/kg/dia por via intravenosa administrado uma vez ao dia ou em dias alternados

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