Abordagem
Todos os pacientes com suspeita de infecção meningocócica devem ser isolados em quartos individuais, com precauções contra a transmissão por gotículas. Antibióticos devem ser iniciados o mais rápido possível. Esse procedimento pode reduzir o rendimento da punção lombar, mas a administração de antibióticos não deve ser protelada caso a avaliação diagnóstica não possa ser finalizada de imediato.
A doença meningocócica é uma doença de notificação compulsória em muitos países, inclusive nos EUA; os casos devem ser notificados imediatamente aos departamentos de saúde locais e nacionais.[10]
Como as infecções meningocócicas não são imediatamente diferenciadas de infecções graves causadas por outros patógenos bacterianos, a antibioticoterapia deve incluir agentes de amplo espectro que envolvam a cobertura de Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus.[60]
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Antibioticoterapia empírica para suspeita de meningite bacteriana
A escolha do antibiótico inicial depende da idade:[47][54][61][62][63]
Crianças <1 mês de idade: cefotaxima ou ceftriaxona ASSOCIADA a ampicilina.
1 mês a 50 anos: cefotaxima ou ceftriaxona ou cefepima ASSOCIADA a vancomicina.
>50 anos de idade ou imunocomprometidos: ampicilina ASSOCIADA A cefotaxima ou ceftriaxona ASSOCIADA a vancomicina. Vancomicina associada a meropeném é uma opção alternativa para pacientes imunocomprometidos.
Em regiões onde a resistência a ceftriaxona não está disseminada (como Brasil), uso de vancomicina pode não ser rotineiro.
Corticosteroide adjuvante para suspeita de meningite bacteriana
Alguns estudos mostraram que corticosteroides em altas doses reduzem a probabilidade de sequelas neurológicas, principalmente na meningite secundária ao Haemophilus influenzae ou S pneumoniae. Entretanto, a função de corticosteroides adjuvantes na meningite meningocócica permanece controversa.[54][64][65]
No caso de suspeita de meningite bacteriana, a maioria dos especialistas recomenda que os pacientes não imunocomprometidos >1 mês de idade recebam a dexametasona por 2-4 dias, com a primeira dose administrada antes ou concomitantemente à primeira dose de antibióticos.
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Os corticosteroides deverão ser descontinuados se o diagnóstico de meningite bacteriana for contestado. A maioria dos especialistas recomenda descontinuar os corticosteroides para meningite bacteriana se ficar comprovado que o organismo causador é Neisseria meningitidis, embora alguns recomendem a continuação do tratamento adjuvante, independente do patógeno.[54]
Antibioticoterapia empírica para suspeita de bacteremia meningocócica
A escolha da terapia empírica para pacientes com suspeita de bacteremia meningocócica deve basear-se nos padrões de suscetibilidade locais, mas em geral inclui:[66]
Crianças <1 mês de idade: cefotaxima ou ceftriaxona ou ceftazidima ou um aminoglicosídeo ASSOCIADO a ampicilina O aciclovir é indicado em lactentes com uma aparência enferma, vesículas mucocutâneas, convulsões ou pleocitose no líquido cefalorraquidiano.
Crianças ≥1 mês de idade: cefotaxima ou ceftriaxona ou cefepima ASSOCIADA a vancomicina.
Adultos: vancomicina ASSOCIADA a ceftriaxona ou cefotaxima ou cefepima ou imipeném/cilastatina, ou meropeném MAIS/MENOS gentamicina ou tobramicina ou amicacina.
Em regiões onde a resistência a ceftriaxona não está disseminada (como Brasil), uso de vancomicina pode não ser rotineiro.
O manejo da suspeita de bacteremia está se tornando cada vez mais complexo e deve se basear na microbiologia local, nos fatores de risco (por exemplo, estado imunocomprometido, infecção focal) e na gravidade da doença.
Terapia de suporte
O principal objetivo da terapia de suporte é restaurar e manter as funções respiratória, cardíaca e neurológica normais.
As infecções meningocócicas podem evoluir rapidamente, e a deterioração clínica pode continuar, mesmo com a instituição imediata da antibioticoterapia. A avaliação inicial deve seguir os princípios do suporte avançado de vida em adultos e em pediatria, com a avaliação das condições das vias aéreas, da respiração e da circulação, e com o estabelecimento do acesso intravenoso seguro por meio de cateteres de grosso calibre para a administração de fluidos.[51][67]
Pacientes com sintomas de choque compensado ou dificuldade respiratória devem receber oxigênio suplementar e aqueles com choque descompensado, hipóxia, dificuldade respiratória grave, alteração do nível de consciência ou evidência de hipertensão intracraniana necessitam de intubação e ventilação mecânica.
Os vasopressores (adrenalina [epinefrina], noradrenalina [norepinefrina], milrinona, dopamina) devem ser administrados a pacientes com hipotensão ou má perfusão que não responderem prontamente à ressuscitação fluídica. Os fluidos devem ser administrados com cautela em pacientes com evidência de hipertensão intracraniana, disfunção miocárdica ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Tratamento para a meningite confirmada
Assim que o diagnóstico de infecção meningocócica for confirmado (geralmente dentro de 12-48 horas após hospitalização), a antibioticoterapia do paciente deve ser alterada para uma cefalosporina de terceira geração intravenosa ou outra terapia definitiva. A maioria dos especialistas recomenda descontinuar os corticosteroides para meningite bacteriana se ficar comprovado que o organismo causador é a N meningitidis, embora alguns recomendem a continuação do tratamento adjuvante independentemente do patógeno até um total de 2-4 dias de tratamento.[54][64]
O medicamento de primeira escolha para o tratamento da infecção meningocócica confirmada é a ceftriaxona, cefotaxima ou cefepima intravenosa por 5 a 7 dias. Os agentes alternativos incluem benzilpenicilina (para cepas com uma concentração inibitória mínima de penicilina de <0.1 micrograma/mL), ampicilina, meropeném ou cloranfenicol. A escolha do agente baseia-se nas circunstâncias individuais do paciente, nas suscetibilidades antibióticas e na disponibilidade local.
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Os pacientes não tratados com cefalosporinas de terceira geração devem receber terapia com rifampicina, ceftriaxona ou ciprofloxacino para erradicar a colonização nasofaríngea antes da alta hospitalar.
Cepas resistentes
Em um levantamento populacional nacional sobre a suscetibilidade antimicrobiana dos isolados meningocócicos dos EUA, 25% das cepas eram intermediárias à penicilina ou ampicilina.[68] Menos de 1% era resistente a penicilina e ampicilina, ciprofloxacino ou levofloxacino, e todas as cepas eram suscetíveis a cefotaxima, ceftriaxona, meropeném, rifampicina, minociclina e azitromicina.[68] A resistência ao cloranfenicol e às fluoroquinolonas é cada vez mais relatada na África e na Ásia e entre as cepas do sorotipo Y nos EUA.[69]
O tratamento das infecções causadas por essas cepas resistentes deve basear-se nos resultados dos teste de sensibilidade aos antibióticos. Os isolados resistentes relatados até o momento têm permanecido suscetíveis à cefotaxima e à ceftriaxona.
Tratamento para a bacteremia meningocócica confirmada
Assim que o diagnóstico de bacteremia meningocócica sem meningite for confirmado, a antibioticoterapia do paciente deve ser alterada para uma cefalosporina de terceira geração intravenosa ou outra terapia definitiva. O tratamento geralmente tem a duração de 5-7 dias, dependendo da idade do paciente, da gravidade da infecção e da resposta à terapia inicial.[50]
A maioria dos isolados meningocócicos é suscetível à benzilpenicilina, que pode ser usada para cepas completamente suscetíveis. Os agentes alternativos incluem a ampicilina, o meropeném ou o cloranfenicol. A escolha do agente se baseia nas circunstâncias individuais do paciente, nas suscetibilidades antibióticas e na disponibilidade local. Se o paciente estiver recebendo dexametasona para suspeita de meningite, ela deverá ser descontinuada.[47][54]
Os pacientes não tratados com cefalosporinas de terceira geração devem receber terapia com rifampicina, ceftriaxona ou ciprofloxacino para erradicar a colonização nasofaríngea antes da alta hospitalar.
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