Abordagem
A acromegalia é uma doença crônica insidiosa. As alterações físicas iniciais podem passar despercebidas pelos pacientes, seus familiares ou outras pessoas próximas e pelos médicos. O diagnóstico é frequentemente feito 10 anos após o aparecimento dos sinais e sintomas iniciais (por análise retrospectiva).[11] Quando há finalmente o diagnóstico, a aparência física do paciente já foi alterada, e as complicações metabólicas, cardiovasculares e osteoarticulares já afetaram bastante a sua qualidade de vida. O reconhecimento dos sintomas iniciais é muito importante para a melhora do prognóstico e da qualidade de vida. O diagnóstico baseia-se na confirmação bioquímica da hipersecreção do hormônio do crescimento (GH)/fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1).
Características clínicas
Deve haver um alto índice de suspeita clínica de acromegalia, quando os pacientes apresentam os sinais e sintomas a seguir.[4][5]
Efeitos sistêmicos do excesso GH/IGF-1
Alterações faciais morfológicas: bossa frontal proeminente, nariz largo, prognatismo e aumento maxilar com separação de dentes, macroglossia
Alterações cutâneas e dos tecidos moles: sudorese intensa, pele oleosa, acrocórdones (marcas de pele), aumento da espessura da pele e hipertrofia de tecidos moles, síndrome do túnel do carpo
Complicações respiratórias: ronco, apneia do sono (central e obstrutiva), obstrução das vias aéreas superiores
Características osteoarticulares: artropatia, osteoartrite, fraturas vertebrais
Características cardiovasculares: hipertensão, cardiomiopatia hipertrófica, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva
Complicações metabólicas: intolerância à glicose, diabetes mellitus
Organomegalia: por exemplo, tireoide e próstata
Outras: hipercalciúria
Se a hipersecreção do GH ocorrer antes do fechamento das placas epifisárias, os pacientes terão gigantismo e aumento da altura.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente com características típicas de acromegaliaDo acervo do Dr. Omar Serri; usado com permissão do paciente [Citation ends].
Efeitos da cossecreção de prolactina
Libido reduzida
Infertilidade
Amenorreia, oligomenorreia
Galactorreia
Disfunção erétil
Efeito da massa tumoral
Cefaleia
Defeitos de campo visual
Paralisia do nervo craniano
Compressão do pedúnculo hipofisário: sinais e sintomas de hipopituitarismo (variam dependendo de quais hormônios estão deficientes; os principais fatores diagnósticos incluem infertilidade, amenorreia/oligomenorreia, puberdade tardia decorrente da deficiência de gonadotropina e hipoglicemia e hipotensão pela insuficiência adrenal); hiperprolactinemia.
Diagnóstico bioquímico
O rastreamento bioquímico para acromegalia envolve a obtenção das medições plasmáticas de IGF-1 e, se necessário, GH (aleatória ou em jejum) em pacientes com características clínicas sugestivas.[12][13] A acromegalia é descartada na maioria dos casos quando o IGF-1 (valor correspondente ao sexo e à idade) está normal. Ela é confirmada pelo valor de IGF-1 (correspondente ao sexo e à idade) acima da faixa normal e ausência de supressão de GH após uma carga de glicose oral.[4] O valor de corte do nadir de GH é <0.4 a 1 micrograma/L (dependendo do ensaio usado).[4] O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) não é necessário de o IGF-1 estiver muito elevado e o paciente apresentar características claras de excesso de GH; o TOTG é indicado em pacientes com concentrações de IGF-1 discretamente elevadas.[4] O teste de tolerância à glicose deve ser realizado com 75 g de glicose oral, além de medições de glicose plasmática e GH a cada 30 minutos por 2 horas.
Como os valores de GH variam significativamente durante o dia em pessoas normais, um valor elevado isolado não fornece evidências para a presença de acromegalia. A desnutrição e as doenças sistêmicas com estados catabólicos, a insuficiência hepática, o hipotireoidismo e a administração exógena de estrogênio podem resultar em níveis de IGF-1 falsamente elevados, normais ou baixos.[12] Na adolescência e gestação, os níveis de IGF-1 estão fisiologicamente elevados, mas a maioria das gestantes não apresenta aumento do tumor, sendo raras as complicações metabólicas.[14]
Com a carga de glicose, os resultados falso-positivos (falha da supressão de GH) podem ocorrer em pacientes com diabetes mellitus, insuficiência hepática ou renal ou anorexia nervosa e em adolescentes. Uma resposta falso-negativa à carga de glicose pode ser observada em alguns pacientes com acromegalia e somente um leve grau de hipersecreção de GH.[15] Entretanto, em todas essas situações, o quadro clínico associado e os níveis de GH e IGF-1 devem ser levados em consideração. Quando o quadro clínico e os resultados bioquímicos estão conflitantes, pode ser necessário repetir o teste e realizar o acompanhamento.
Avaliação de outras funções hipofisárias
A avaliação endócrina de um paciente com acromegalia deve incluir os testes das funções corticotrófica, lactotrófica, tireotrófica e gonadotrófica basais por mensurações do cortisol, prolactina, hormônio estimulante da tireoide e tiroxina livre, hormônio folículo-estimulante, hormônio luteinizante, estradiol ou testosterona plasmáticos. A testagem do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) pode ser necessária.[16][17]
Exame de imagem hipofisário
A ressonância nuclear magnética (RNM) associada com gadolínio é o próximo procedimento diagnóstico após a confirmação bioquímica da acromegalia. Raramente, uma lesão hipofisária previamente não suspeita (incidentaloma hipofisário) pode ser descoberta durante o exame de imagem realizado por um motivo não relacionado.[18] Os exames de imagem permitem a caracterização do adenoma hipofisário: definição das suas dimensões, determinação da extensão acima da sela túrcica ou protrusão nos seios cavernosos laterais ou osso esfenoide. Se a RNM não estiver disponível ou não puder ser realizada (por exemplo, em um paciente com marca-passo), a tomografia computadorizada (TC) poderá ser usada.
Secreção de GH/hormônio liberador de GH ectópico
Os pacientes com acromegalia confirmada bioquímica e radiograficamente sem a presença de adenoma hipofisário ou aumento hipofisário difuso representam <1% dos casos. Nesses pacientes, a medição plasmática de hormônio de liberação de hormônio do crescimento (GHRH) é necessária para investigar a possibilidade de secreção de GHRH ectópica, levando à hiperplasia somatotrófica hipofisária e à acromegalia. As TCs torácicas e abdominais são usadas para localizar os tumores ectópicos produzindo GHRH e/ou GH. A cintilografia de corpo com análogo da somatostatina radiomarcada (octreoscan) ou a PET com gálio-68 DOTATATE pode ser usada para localizar tais tumores e demonstrar a expressão do receptor de somatostatina pelo tumor.[12][19]
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