Abordagem
Onde for possível, a causa subjacente deverá ser abordada. Algumas causas, como cirurgia ou radioterapia prévias, não são corrigíveis, e assim o tratamento concentra-se na reposição dos hormônios-alvo.
A terapia de reposição endocrinológica deve objetivar mimetizar tanto quanto possível o meio hormonal normal, gerando melhora nos sintomas enquanto evita um tratamento excessivo. Com exceção das reposições de hormônio do crescimento (GH) e hormônio antidiurético (HAD), os hormônios-alvo (os estimulados pelo hormônio produzido na hipófise) são repostos em vez dos hormônios hipofisários deficientes: por exemplo, repor com corticosteroide em vez de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A educação do paciente quanto ao hipopituitarismo e à necessidade de modificação do tratamento durante a doença intercorrente é vital.
Deficiência de hormônio adrenocorticotrófico
O cortisol é essencial à vida e, portanto, a reposição é de importância crítica.
Um hipopituitarismo agudo grave pode ocorrer em seguida a uma apoplexia hipofisária (desenvolvimento espontâneo súbito de hemorragia ou infarto de um adenoma preexistente). Isso pode se apresentar com náuseas, vômitos, fadiga, fraqueza, tontura e colapso circulatório secundário a perda aguda de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH). Tais pacientes devem ser tratados presuntivamente com hidrocortisona pela suspeita de deficiência aguda de cortisol.
A reposição vitalícia de glicocorticoides deverá ter em consideração um equilíbrio entre evitar complicações de tratamento excessivo em longo prazo e evitar uma reposição insuficiente, que pode incorrer em risco de vida.[54] A eficácia da reposição de glicocorticoide é avaliada clinicamente. A reposição excessiva em longo prazo foi associada ao desenvolvimento de síndrome de Cushing iatrogênica.
Não há consenso universal sobre a dosagem nem sobre o cronograma adequado da reposição de glicocorticoides. A taxa de produção diária normal de cortisol é equivalente à administração por via oral de 15-20 mg/dia de hidrocortisona, feita em 2 ou 3 doses fracionadas (para adultos). O esquema ideal de dosagem da hidrocortisona é de 10 mg ao levantar, 5 mg na hora do almoço e 5 mg no início da noite.[55] A Endocrine Society apoia as doses de 15-20 mg/dia.[32] Um especialista deve ser consultado para orientação sobre a dosagem para crianças.
Uma dosagem de estresse com hidrocortisona por via intravenosa ou intramuscular é obrigatória durante cirurgia de grande porte, trauma ou doença grave. Todos os pacientes devem portar um cartão com instruções para um caso de emergência relacionada a esteroides ou uma pulseira com instruções sobre ajustes de dose relacionados a estresse. É necessário um aumento de 2 a 3 vezes na reposição de corticosteroides durante a dosagem dos 'dias de doença'. Se houver suspeita de crise adrenal (também conhecida como insuficiência aguda de cortisol ou crise addisoniana), os pacientes devem receber uma injeção parenteral imediata de hidrocortisona.[32]
Ocasionalmente, a reposição de glicocorticoide pode desmascarar um diabetes insípido central subjacente, causando poliúria e noctúria notáveis.[56]
Para pacientes com hipofisite associada à imunoterapia anti-antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico (CTLA-4) (por exemplo, ipilimumabe), altas doses de corticosteroides para reduzir a inflamação e preservar e reverter o dano hipofisário não parecem melhorar a recuperação hormonal ou melhorar a sobrevida, em comparação com doses de reposição fisiológica de corticosteroides.[57] Esses pacientes estão em risco de insuficiência adrenal de longa duração.[58] A terapia com inibidores de CTLA-4 pode precisar ser interrompida ou descontinuada dependendo da gravidade da hipofisite.
Deficiência tireoidiana
O hipotireoidismo secundário é tratado com a reposição de hormônio tireoidiano. É vital que a deficiência de ACTH seja diagnosticada e tratada adequadamente antes do início do hormônio tireoidiano para não provocar uma crise addisoniana pelo aumento da depuração do cortisol.
O objetivo do tratamento é um valor sérico normal de tiroxina livre. A medição do hormônio estimulante da tireoide sérico não pode ser usada como guia para a adequação da terapia de reposição de levotiroxina.
Uma titulação cuidadosa em idosos é importante para evitar precipitar uma isquemia miocárdica.
Reposição excessiva de glicocorticoide em longo prazo foi associada ao aumento do risco de fibrilação atrial e baixa densidade mineral óssea (DMO).[59]
Deficiência de prolactina
Atualmente, não há terapia disponível.
Deficiência de gonadotrofina
O tratamento das deficiências de hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) depende do gênero do paciente e de se a fertilidade é ou não desejada.
Mulheres
A terapia de estrogênio alivia os sintomas - a saber, fogacho - e previne a osteoporose em mulheres.[60] A maioria dos endocrinologistas trata as pacientes até os 50 anos de idade.[7] Em mulheres menopausadas, os riscos e benefícios da terapia precisam ser avaliados e discutidos com a paciente.
A progesterona deve ser administrada com o estrogênio em mulheres com útero para evitar a ausência de oposição à estimulação estrogênica do endométrio. Os efeitos de longo prazo da terapia de estrogênio na morbidade cardiovascular ou no desenvolvimento de malignidades mamárias em mulheres com hipopituitarismo são desconhecidos.[61] A terapia de estrogênio geralmente é administrada pelas vias oral ou transdérmica. O estrogênio transdérmico é a via ideal em pacientes com hipopituitarismo, uma vez que evita os efeitos dos estrogênios orais em outras proteínas de ligação hormonal, sendo necessária uma administração mais leve da terapia de GH em comparação com a via oral. Isso se deve ao fato de que o estrogênio estimula a produção de proteínas de ligação pelo fígado. Se há níveis altos de proteínas de ligação, há menos hormônio livre disponível. Portanto, quando o GH é reposto em contexto de terapia de estrogênio, é necessário mais GH, que é muito caro.
Em mulheres com hipogonadismo secundário que desejem a fertilidade, recomenda-se o tratamento com gonadotrofinas.
Os níveis séricos de androgênios em mulheres com hipopituitarismo são significativamente mais baixos que os das mulheres normais de referência; porém, a terapia de reposição de testosterona não é rotineira.[62]
Homens
A terapia de reposição de androgênios é recomendada em homens com hipogonadismo, pois tem efeitos benéficos no humor, na composição corporal, na função sexual e na densidade mineral óssea (DMO), se não houver contraindicações.[32][45]
A reposição de testosterona não é recomendada em pacientes que planejam fertilidade ou naqueles com níveis elevados de antígeno prostático específico (PSA), hematócrito elevado, apneia obstrutiva do sono grave não tratada, sintoma do trato urinário inferior graves, trombofilia, insuficiência cardíaca não controlada ou infarto do miocárdio ou AVC nos últimos 6 meses.[45]
A terapia de reposição de testosterona foi associada a efeitos benéficos em homens hipogonadais com síndrome metabólica.[63] Ela é especialmente benéfica em homens que não iniciaram a puberdade até os 14 anos de idade e em homens com níveis baixos de testosterona por doença hipotálamo-hipofisária.[64] Deve-se ter cautela na administração de testosterona exógena em homens hipogonadais >65 anos com múltiplos fatores de risco cardiovasculares, pois já se demonstrou que ela aumenta a taxa de eventos cardiovasculares adversos em comparação ao placebo.[65]
A terapia de reposição androgênica para homens está disponível como injeções intramusculares de testosterona. No entanto, a formulação intramuscular está associada a grandes flutuações nos níveis de testosterona. Emplastros e géis transdérmicos, injeções subcutâneas e preparações orais também estão disponíveis. Essas preparações oferecem níveis de testosterona mais estáveis comparados à via intramuscular. A adequação do tratamento é avaliada pela resposta clínica do paciente e por níveis de testosterona sérica, almejando a faixa média normal.[45]
Antígeno prostático específico (PSA), hematócrito, testes da função hepática (TFHs) e níveis de lipídios devem ser monitorados periodicamente. A terapia de reposição de androgênios está contraindicada em pacientes com câncer de próstata e câncer de mama.[45]
Homens com hipogonadismo secundário que desejem se tornar férteis pode ser tratados com gonadotrofinas.
Deficiência de hormônio do crescimento
O tratamento com o GH deve ser encorajado em pacientes com manifestações clínicas graves de deficiência de GH, como fadiga, má qualidade de vida, obesidade aumentada do tronco, perfil lipídico desfavorável, pouca massa muscular ou força e baixa densidade mineral óssea. Foi demonstrado que a terapia com GH em adultos com deficiência de GH melhora a qualidade de vida e a composição corporal.[66] A reposição do GH em longo prazo tem efeitos favoráveis nos parâmetros de densidade óssea e colesterol.[67]
Em adultos, o GH humano recombinante é administrado por injeção subcutânea uma vez por dia, geralmente no fim do dia.[68] A dose é elevada gradualmente para minimizar os efeitos adversos, até uma dose-alvo que mantenha os níveis do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) no meio da faixa normal ajustada por idade e sexo. Se o IGF-1 sérico não atingir o alvo em 2 meses, a dose deverá ser ajustada em incrementos paulatinos com intervalos de 2 meses. A dose deverá ser diminuída se ocorrerem efeitos adversos ou os níveis de IGF-1 aumentarem para acima do normal. Mulheres que façam uso de estrogênio por via oral precisam de doses mais altas que as que façam uso de estrogênio por via transdérmica e de doses mais altas que as dos homens.
Crianças com deficiência de hormônio do crescimento adquirida ou hereditária também se beneficiam em grande medida com a terapia de hormônio do crescimento.[69][70]
Os efeitos adversos incluem edema periférico, hipertensão, erupções cutâneas, ginecomastia, artralgias, síndrome do túnel do carpo, parestesias, hiperlipidemia e agravamento da tolerância à glicose, todas as quais respondem a uma redução da dose.
Pacientes em terapia com GH de manutenção devem realizar avaliações de perfil de IGF-1 sérico, glicose sanguínea em jejum e lipídios, hemoglobina A1c, tiroxina livre sérica e índice de massa corporal em intervalos de 6 a 12 meses.[70]
Deficiência de hormônio antidiurético
A desmopressina é um análogo sintético do hormônio antidiurético e é o medicamento de primeira escolha para a reposição do hormônio antidiurético. Ela está disponível em preparações orais, intranasais e intravenosas/subcutâneas. A posologia varia largamente sem relação com a idade, com o sexo ou com o peso. A reposição excessiva causa hiponatremia e intoxicação hídrica; assim, os níveis séricos de sódio devem ser verificados após o início da terapia e nas alterações de dose. Os pacientes devem ser informados sobre os riscos de reposição exagerada.
Recomenda-se no diabetes insípido pós-cirurgia hipofisária que os médicos tentem descontinuar a desmopressina ao menos uma vez durante as semanas/meses após a cirurgia para determinar se a função hipofisária posterior se recuperou.[32]
Recomenda-se que os pacientes com diabetes insípido usem uma pulseira ou colar de emergência documentando seu diagnóstico.[32]
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