Doença de Huntington
- Visão geral
- Teoria
- Diagnóstico
- Tratamento
- ACOMPANHAMENTO
- Recursos
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
todos os pacientes
aconselhamento para o paciente e para a família, com suporte do cuidador
Quase todos os pacientes se beneficiam do aconselhamento sobre aspectos comportamentais e genéticos da doença e sobre as demandas do cuidador.
O aconselhamento envolve o reconhecimento da impulsividade e orientações de segurança com relação a dirigir, ao uso de armas de fogo e ao descarte de medicamentos prescritos acumulados.
Muitas famílias que já lidaram com um membro afetado conhecem bem os efeitos da doença. É útil discutir as variações da doença. Caso tenha ocorrido uma experiência particularmente problemática na família, tais informações podem ser reconfortantes. A carga de cuidar de um paciente afetado é considerável e sobrecarrega as famílias em aspectos emocionais, físicos e financeiros. Pode ser benéfico direcionar as famílias a recursos comunitários, a grupos de apoio para a doença de Huntington e a agências governamentais relevantes. O reconhecimento dos desafios enfrentados pelos cuidadores deve fazer parte de todas as consultas clínicas.
Uma abordagem de cuidados paliativos, integrada pela equipe multidisciplinar, é apropriada durante toda a evolução da doença para pacientes com doença de Huntington.[101]Taylor LP, Besbris JM, Graf WD, et al. Clinical guidance in neuropalliative care: an AAN position statement. Neurology. 2022 Mar 8;98(10):409-16. https://n.neurology.org/content/98/10/409.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35256519?tool=bestpractice.com [102]Tarolli CG, Chesire AM, Biglan KM. Palliative care in Huntington disease: personal reflections and a review of the literature. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2017;7:454. https://tremorjournal.org/article/10.5334/tohm.375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28428907?tool=bestpractice.com Desejos de cuidados no final da vida e diretivas antecipadas devem ser discutidos com o paciente e familiares/cuidadores assim que estiverem prontos para fazê-lo, antes que tais cuidados sejam necessários, e devem ser uma conversa contínua.[101]Taylor LP, Besbris JM, Graf WD, et al. Clinical guidance in neuropalliative care: an AAN position statement. Neurology. 2022 Mar 8;98(10):409-16. https://n.neurology.org/content/98/10/409.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35256519?tool=bestpractice.com
intervenções não farmacológicas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes podem se beneficiar de intervenções não farmacológicas, que também podem ser combinadas com tratamentos farmacológicos.
A European Huntington’s Disease Network publicou diversas diretrizes de boas práticas sobre o uso de intervenções não farmacológicas na doença de Huntington, como terapia ocupacional, fisioterapia, fonoterapia e suporte nutricional.[97]Cook C, Page K, Wagstaff A, et al; European Huntington’s Disease Network. Occupational therapy for people with Huntington’s disease: best practice guidelines. Jan 2012 [internet publication]. https://www.bsmhft.nhs.uk/our-services/specialist-services/neuropsychiatry/occupational-therapy-for-people-with-huntingtons-disease-best-practice-guidelines [98]Quinn L, Busse M; European Huntington’s Disease Network. Physiotherapy clinical guidelines for Huntington’s disease. Neurodegen Dis Manage. 2012;2(1):21-31. http://www.ehdn.org/wp-content/uploads/2016/08/Physiotherapy_clinical_guidelines_in_HD.pdf [99]Hamilton A, Ferm U, Heemskerk AW, et al; European Huntington’s Disease Network. Management of speech, language and communication difficulties in Huntington’s disease. Neurodegen Dis Manage. 2012;2(1):67-77. http://www.ehdn.org/wp-content/uploads/2016/08/Management_of_speech_language_and_communication_difficulties_in_HD.pdf [100]Brotherton A, Campos L, Rowell A, et al; Nutritional management of individuals with Huntington’s disease: nutritional guidelines. Neurodegen Dis Manage. 2012;2(1):33-43. http://www.ehdn.org/wp-content/uploads/2016/08/Nutritional_management_of_individuals_with_HD.pdf
Programas de exercícios em casa melhoram a função física em pessoas com doença de Huntington no estágio precoce a intermediário.[103]Khalil H, Quinn L, van Deursen R, et al. What effect does a structured home-based exercise programme have on people with Huntington's disease? A randomized, controlled pilot study. Clin Rehabil. 2013 Jul;27(7):646-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23426565?tool=bestpractice.com
tetrabenazina ou antipsicóticos ou benzodiazepínicos ou amantadina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Quando grave, a coreia interfere na função; quando leve, contribui para o isolamento social.
A tetrabenazina e os antipsicóticos são os medicamentos disponíveis mais eficazes.[60]Mestre T, Ferreira J, Coelho MM, et al. Therapeutic interventions for symptomatic treatment in Huntington's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006456. http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006456.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588393?tool=bestpractice.com [83]Chen JJ, Ondo WG, Dashtipour K, et al. Tetrabenazine for the treatment of hyperkinetic movement disorders: a review of the literature. Clin Ther. 2012 Jul;34(7):1487-504. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749259?tool=bestpractice.com [84]Huntington Study Group. Tetrabenazine as antichorea therapy in Huntington disease: a randomized controlled trial. Neurology. 2006 Feb 14;66(3):366-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476934?tool=bestpractice.com [85]Frank S. Tetrabenazine as anti-chorea therapy in Huntington disease: an open-label continuation study. Huntington Study Group/TETRA-HD Investigators. BMC Neurol. 2009 Dec 18;9:62. https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2377-9-62 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20021666?tool=bestpractice.com
Os efeitos adversos podem agravar as características subjacentes da doença de Huntington. Sendo assim, esses medicamentos devem ser reservados para situações nas quais a coreia é problemática. A tetrabenazina deve ser evitada em pacientes com história de sintomas psiquiátricos.
A história natural do distúrbio do movimento é que, em estágios mais tardios da doença, a coreia tende a diminuir e a bradicinesia e a rigidez tendem a aumentar; portanto, deve-se reavaliar os medicamentos anticoreicos e considerar uma redução.
A amantadina pode melhorar a coreia na doença de Huntington.[86]Lucetti C, Gambaccini G, Bernardini S, et al. Amantadine in Huntington's disease: open-label video-blinded study. Neurol Sci. 2002 Sep;23 Suppl 2:S83-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12548355?tool=bestpractice.com [87]Lucetti C, Del Dotto P, Gambaccini G, et al. IV amantadine improves chorea in Huntington's disease: an acute randomized, controlled study. Neurology. 2003 Jun 24;60(12):1995-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12821751?tool=bestpractice.com [88]Verhagen Metman L, Morris MJ, Farmer C, et al. Huntington's disease: a randomized, controlled trial using the NMDA-antagonist amantadine. Neurology. 2002 Sep 10;59(5):694-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12221159?tool=bestpractice.com [89]Huntington Study Group. Dosage effects of riluzole in Huntington's disease: a multicenter placebo-controlled study. Neurology. 2003 Dec 9;61(11):1551-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14663041?tool=bestpractice.com [90]Heckmann JM, Legg P, Sklar D, et al. IV amantadine improves chorea in Huntington's disease: an acute randomized, controlled study. Neurology. 2004 Aug 10;63(3):597-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15304616?tool=bestpractice.com
Não há tratamento para a impersistência motora, os movimentos oculares, a marcha e a coordenação anormais.
Opções primárias
tetrabenazina: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
Opções secundárias
sulpirida: 100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, dose de manutenção habitual de 200-600 mg/dia
Opções terciárias
risperidona: 0.5 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia
ou
olanzapina: 2.5 mg por via oral à noite inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 15-20 mg/dia
ou
quetiapina: 25 mg por via oral diariamente inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 750 mg/dia
ou
haloperidol: 0.5 a 1 mg por via oral diariamente inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 6-8 mg/dia
ou
clonazepam: 0.5 mg por via oral diariamente inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia
ou
diazepam: 1.25 mg por via oral diariamente inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
amantadina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 300 mg/dia
antidepressivos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) genéricos, como o escitalopram, podem ser um medicamento de primeira linha razoável. Se houver falha com o primeiro medicamento, os pacientes devem testar outros antidepressivos. O encaminhamento a um psiquiatra é apropriado, especialmente em casos difíceis.
Uma segunda opção seria a sertralina. Agentes mais caros, como o escitalopram, também podem ser considerados.
Se for provável a prescrição de tetrabenazina ao paciente, então o citalopram, o escitalopram ou a sertralina são as opções de escolha. Outros ISRSs (fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina) inibem o CYP2D6 e, portanto, podem reduzir a depuração da tetrabenazina, causando efeitos colaterais tóxicos.
Em emergências ou casos graves, podem ser considerados medicamentos com início de ação mais rápido (por exemplo, mirtazapina).[62]Bonelli RM. Mirtazapine in suicidal Huntington's disease. Ann Pharmacother. 2003 Mar;37(3):452. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12639181?tool=bestpractice.com
Opções primárias
citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia por 2 semanas, seguidos por 40 mg uma vez ao dia
ou
fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta a cada 2-4 semanas, máximo de 60 mg/dia
Opções secundárias
sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia por 1 semana, seguidos por 100 mg uma vez ao dia
ou
escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia por 1 semana, seguidos por 20 mg uma vez ao dia
Opções terciárias
mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar por 1 semana, seguidos por 30 mg uma vez ao dia ao deitar por 1 semana, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia
anticonvulsivantes estabilizadores do humor
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As abordagens padrão para o tratamento das alterações do humor e da irritabilidade incluem o uso de agentes anticonvulsivantes com propriedades estabilizadoras do humor (ácido valproico e carbamazepina), benzodiazepínicos e antipsicóticos típicos ou atípicos.
A escolha entre esses agentes é difícil na ausência de estudos definitivos.
O ácido valproico pode ser mais apropriado em situações em que os sintomas estão apenas surgindo ou quando há preocupações com efeitos colaterais sedativos.
Em 2018, a European Medicines Agency recomendou que o valproato e seus análogos sejam contraindicados durante a gravidez, em razão do risco de malformações congênitas e de problemas de desenvolvimento no lactente/criança.[77]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. EMA/145600/2018. March 2018 [internet publication]. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Valproate_2017_31/Position_provided_by_CMDh/WC500246350.pdf Nos EUA, a prática padrão é a de que o valproato e seus análogos sejam prescritos durante a gravidez somente se outros medicamentos alternativos não forem aceitáveis ou não forem eficazes. Tanto na Europa quanto nos EUA, medicamentos com valproato não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[77]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. EMA/145600/2018. March 2018 [internet publication]. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Valproate_2017_31/Position_provided_by_CMDh/WC500246350.pdf
Opções primárias
carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar para 400 mg duas vezes ao dia de acordo com a resposta
ou
ácido valproico: 750 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas
inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou benzodiazepínicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As evidências são limitadas, mas a experiência clínica sugere que o tratamento com ISRSs geralmente é efetivo, especialmente nos estágios mais precoces; doses no limite superior do intervalo recomendado pelo fabricante geralmente são necessárias para essa indicação.
Um benzodiazepínico pode ser preferido em situações nas quais a ansiedade ou a insônia são mais proeminentes.
Outras abordagens incluem o uso de agentes anticonvulsivantes com propriedades estabilizadoras de humor (ácido valproico e carbamazepina), propranolol e antipsicóticos típicos ou atípicos. A escolha entre esses agentes é difícil na ausência de estudos definitivos.
Opções primárias
citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia por 2 semanas, seguidos por 40 mg uma vez ao dia
ou
clonazepam: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia à noite inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 1 mg três vezes ao dia
inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou ansiolíticos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ansiedade pode responder a um ISRS, como o citalopram, à buspirona ou a benzodiazepínicos tradicionais, como o clonazepam.[69]Bhandary AN, Masand PS. Buspirone in the management of disruptive behaviors due to Huntington's disease and other neurological disorders. Psychosomatics. 1997 Jul-Aug;38(4):389-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9217410?tool=bestpractice.com [70]Byrne A, Martin W, Hnatko G. Beneficial effects of buspirone therapy in Huntington's disease. Am J Psychiatry. 1994 Jul;151(7):1097. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8010374?tool=bestpractice.com
Opções primárias
citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia por 2 semanas, seguidos por 40 mg uma vez ao dia
Opções secundárias
clonazepam: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia à noite inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 1 mg três vezes ao dia
ou
buspirona: 5 mg por via oral três vezes ao dia por 2 semanas, seguidos por 10 mg duas vezes ao dia
inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou antipsicóticos ou clomipramina e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
ISRSs, como o citalopram ou a fluoxetina, podem ter um papel no tratamento de sintomas obsessivo-compulsivos.[71]Royuela Rico A, Gil-Verona JA, Macías Fernández JA. A case of obsessive symptoms in Huntington's disease [in Spanish]. Actas Esp Psiquiatr. 2003 Nov-Dec;31(6):367-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14639515?tool=bestpractice.com [72]De Marchi N, Daniele F, Ragone MA. Fluoxetine in the treatment of Huntington's disease. Psychopharmacology (Berl). 2001 Jan 1;153(2):264-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11205429?tool=bestpractice.com Pode ser necessária uma terapia de duração prolongada e de dose mais alta. Devido à natureza problemática de tais sintomas em alguns pacientes, recomenda-se persistência.
A clomipramina tem maior incidência de eventos adversos, mas poderá ser considerada se a fluoxetina falhar.
Os sintomas obsessivo-compulsivos às vezes apresentam resposta clínica a medicamentos antipsicóticos. A olanzapina pode ser efetiva.[73]Paleacu D, Anca M, Giladi N. Olanzapine in Huntington's disease. Acta Neurol Scand. 2002 Jun;105(6):441-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12027832?tool=bestpractice.com [74]Squitieri F, Cannella M, Piorcellini A, et al. Short-term effects of olanzapine in Huntington disease. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol. 2001 Jan;14(1):69-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11234911?tool=bestpractice.com Agentes antipsicóticos têm maior probabilidade de serem úteis em pacientes com coreia e agitação problemáticas; antidepressivos são úteis para pacientes com apatia.
A TCC também é efetiva na população geral para obsessões e compulsões, isolada ou em combinação com medicamentos. Ela também pode ser benéfica na doença de Huntington, particularmente em pacientes sem comprometimento cognitivo significativo.
Opções primárias
citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia por 2 semanas, seguidos por 40 mg uma vez ao dia
ou
fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta a cada 2-4 semanas, máximo de 60 mg/dia
ou
olanzapina: 5 mg por via oral uma vez ao dia por 1 semana, seguidos por 10 mg uma vez ao dia
Opções secundárias
clomipramina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente para 100 mg/dia administrados em doses fracionadas ao longo de 2 semanas, máximo de 250 mg/dia
antipsicóticos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As abordagens padrão para o tratamento das alterações do humor e da irritabilidade incluem o uso de agentes anticonvulsivantes com propriedades estabilizadoras do humor (ácido valproico e carbamazepina), benzodiazepínicos e antipsicóticos típicos ou atípicos.
A escolha entre esses agentes é difícil na ausência de estudos definitivos.
Os antipsicóticos podem ser mais apropriados em circunstâncias em que a perda de peso e a coreia são proeminentes e nas quais os sintomas exigem mais o manejo do quadro agudo.
Para pacientes com coreia significativa coexistente, antipsicóticos típicos (de primeira geração) podem ser úteis (por exemplo, haloperidol). A sulpirida também pode ser usada.
Antipsicóticos atípicos (por exemplo, quetiapina, olanzapina) são mais apropriados para pessoas com bradicinesia e rigidez coexistentes.
Devido aos efeitos adversos dos medicamentos antipsicóticos, reduções ocasionais na dosagem ou interrupções temporárias são apropriadas.
Doses iniciais mais altas, ou doses parenterais de medicamentos antipsicóticos podem ser consideradas para problemas comportamentais graves e agudos. A olanzapina também pode ser administrada por via parenteral, se necessário.
Opções primárias
haloperidol: 0.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia, considerar titulação decrescente em intervalos de 3-6 meses
ou
quetiapina: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 450 mg/dia
ou
olanzapina: 5 mg por via oral uma vez ao dia por 1 semana, seguidos por 10 mg uma vez ao dia
Opções secundárias
sulpirida: 100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, dose de manutenção habitual de 200-600 mg/dia
agonistas dopaminérgicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em geral, esses sintomas são de difícil tratamento.[91]Reuter I, Hu MT, Andrews TC, et al. Late onset levodopa responsive Huntington's disease with minimal chorea masquerading as Parkinson plus syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Feb;68(2):238-41. http://jnnp.bmj.com/content/68/2/238.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10644798?tool=bestpractice.com [92]Racette BA, Perlmutter JS. Levodopa responsive parkinsonism in an adult with Huntington's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998 Oct;65(4):577-9. http://jnnp.bmj.com/content/65/4/577.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9771791?tool=bestpractice.com [93]Bird MT, Paulson GW. The rigid form of Huntington's chorea. Neurology. 1971 Mar;21(3):271-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4327152?tool=bestpractice.com Carbidopa/levodopa poderiam ser testadas. Deve haver resposta aparente dentro de 1 mês, caso contrário, descontinuar.
Deve haver uma resposta terapêutica com a amantadina no final da terceira semana; descontinuar se não houver resposta terapêutica nesse intervalo de tempo.
Opções primárias
carbidopa/levodopa: 25/100 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia por 1-2 semanas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 200/800 mg por dia
ou
amantadina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 300 mg/dia
eletroconvulsoterapia (ECT)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com depressão refratária, a ECT pode oferecer benefício significativo. A ECT não demonstrou agravar outros aspectos da doença de Huntington.[65]Ranen NG, Peyser CE, Folstein SE. ECT as a treatment for depression in Huntington's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1994 Spring;6(2):154-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8044037?tool=bestpractice.com [66]Lewis CF, DeQuardo JR, Tandon R. ECT in genetically confirmed Huntington's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1996 Spring;8(2):209-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9081559?tool=bestpractice.com [67]Beale MD, Kellner CH, Gurecki P, et al. ECT for the treatment of Huntington's disease: a case study. Convuls Ther. 1997 Jun;13(2):108-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9253530?tool=bestpractice.com [68]van Duijn E, Roos RA, Smarius LJ, et al. Electroconvulsive therapy in patients with Huntington's disease and depression [in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Sep 24;149(39):2141-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16223071?tool=bestpractice.com
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal