Faringite aguda

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Os analgésicos e os anestésicos locais podem ser utilizados para os sintomas de dor de garganta, cefaleia e febre, embora a aspirina deva ser evitada nas crianças em razão de sua associação com a síndrome de Reye. O gargarejo com água salgada não é comprovadamente eficaz, mas também não causa danos.[48] Sprays/pastilhas anestésicas podem proporcionar alívio temporário da dor da faringite. Um ensaio randomizado e controlado por placebo não demonstrou nenhum benefício sintomático proporcionado pela lidocaína viscosa.[49] No entanto, vários outros ensaios constataram benefício oferecido pela anestesia tópica, resultando na diminuição dos sintomas e do uso de antibióticos desnecessários.[50][51][52][53][54][55][56] Evidências in vitro sugerem que, além das propriedades analgésicas, certas pastilhas que contêm amilmetacresol e álcool 2,4-diclorobenzil podem também ter atividade virucida.[57]

O tratamento antibiótico deve ser reservado para os pacientes com faringite por estreptococos do grupo A (GAS) microbiologicamente confirmada (positividade em um teste rápido de antígeno, teste de amplificação de ácido nucleico [via reação em cadeia da polimerase] ou cultura) e não deve ser baseado em um diagnóstico clínico isolado.[58] O tratamento com antibióticos não é recomendado para pacientes com resultado negativo no teste rápido de antígeno.[25] Antibióticos podem ser prescritos para encurtar a duração dos sintomas, reduzir a transmissão e prevenir complicações como a febre reumática.[4] Se não houver melhora nos sintomas de faringite após 3 ou 4 dias de antibioticoterapia, deve-se considerar um diagnóstico alternativo.

Quanto ao uso de corticosteroides no tratamento sintomático da faringite aguda, uma revisão Cochrane relatou aumento de 2.40 vezes na probabilidade de resolução completa da dor em 24 horas quando estes são fornecidos em combinação com a antibioticoterapia. No entanto, a revisão citou a falta de estudos com registro de eventos adversos e a falta de estudos pediátricos como motivo de precaução no uso de corticosteroides, dado o benefício clínico mínimo.[59] [ ] Outra revisão sistemática constatou que pacientes que receberam corticosteroides em uma única dose baixa única foram duas vezes mais propensos a obterem alívio da dor após 24 horas e 1.5 vez mais propensos a não sentirem dor em 48 horas.[60] Em um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, realizado em pacientes sem indicação para terapia antibacteriana, um ciclo curto de corticosteroides orais não aumentou a resolução dos sintomas em 24 horas, mas se mostrou associado a melhor resolução dos sintomas em 48 horas. No entanto, não se observou nenhum efeito no comparecimento a postos de saúde, dias de falta ao trabalho ou à escola ou consumo de antibióticos com prescrição tardia.[61] O uso de medicamentos anti-inflamatórios, inclusive corticosteroides, em indivíduos com faringite foi associado ao aumento da incidência de abscesso peritonsilar, sepse, tromboembolismo venoso e fratura patológica.[62][63] Dado o modesto benefício e o significativo potencial de danos, as diretrizes da Infectious Diseases Society of America atualmente não recomendam corticosteroides para casos de faringite aguda.[1][64]

A faringite aguda é a terceira principal causa de uso inadequado de antibióticos.[65] Nos adultos, uma abordagem de prescrição protelada limita o uso de antibióticos.[66][67] [ ] [Evidência B] Entretanto, ela pode ser inadequada nas crianças, nas quais há aumento de risco de febre reumática. Várias iniciativas para limitar uso inadequado de antibióticos mostraram ser efetivas na redução de prescrições inapropriadas sem aumento das repetições de consultas aos médicos ou reduções na satisfação dos pacientes.[68] No entanto, um estudo revelou que 26% dos casos de faringite que receberam antibióticos não apresentavam evidências diagnósticas de infecção bacteriana.[69]

Com faringite por estreptococo do grupo A (GAS)

O objetivo do tratamento de GAS é evitar febre reumática aguda, reduzir a intensidade e a duração dos sintomas e evitar a transmissão.[1] A transmissão do GAS resulta do contato com secreções do trato respiratório de indivíduos infectados. A taxa de transmissão para indivíduos infectados com GAS a um contato próximo é de aproximadamente 35%.[70] O período de incubação é de 2-5 dias.[4] Durante este tempo, a infecção pode ser transmitida a outras pessoas. No entanto, 80% dos pacientes estão não infecciosos dentro de 24 horas após o início de antibióticos.[71] Recomenda-se profilaxia com antibióticos em indivíduos com história de febre reumática para diminuir o risco de recidiva de febre reumática e de doença reumática cardíaca.[72] Uma revisão Cochrane concluiu que os antibióticos devem ser prescritos somente após o julgamento de pacientes individuais e somente se a faringite for provavelmente de origem bacteriana.[73]

Não há resistência a betalactâmicos no GAS; portanto, o tratamento pode ser realizado com penicilina ou amoxicilina, exceto no caso de uma alergia à penicilina, caso no qual macrolídeos, cefalosporinas ou clindamicina podem ser utilizados com precaução.[1][74][75] [ ] [4][25] A resistência do GAS a macrolídeos e à clindamicina (resistência induzível) foi relatada em crianças.[76][77][26] Doxiciclina e sulfametoxazol/trimetoprima não são tratamentos recomendados.[1] A fenoximetilpenicilina oral é o tratamento de primeira escolha, fornecido por um período de 10 dias. Para pacientes incapazes que concluir um ciclo oral de 10 dias, pode-se fornecer uma dose única intramuscular de benzilpenicilina. Pode-se substituir por amoxicilina oral em crianças, uma vez que seu gosto é mais agradável que o da fenoximetilpenicilina.

Deve-se evitar amoxicilina se houver suspeita de mononucleose infecciosa concomitante, em razão da possibilidade aumentada de desenvolvimento de uma erupção cutânea intensa.[1] O ciclo de tratamento recomendado para antibióticos betalactâmicos orais em crianças é de 10 dias.[26] Apesar das recomendação da diretriz, há evidências de que um ciclo menor (isto é, 3-6 dias) de penicilina oral é tão eficaz quanto um ciclo de 10 dias no tratamento de faringite aguda, sem evidência de aumento do risco de glomerulonefrite pós-estreptocócica ou febre reumática.[78] Um estudo constatou que um ciclo de 3 dias de azitromicina ou um ciclo de 5 dias de cefaclor resultou em curas bacteriológica ou sintomática equivalentes, comparados com um ciclo de 10 dias de amoxicilina.[79] No entanto, as taxas de incidência de febre reumática ou doença reumática cardíaca não foram avaliadas nesse estudo.[79] Outro estudo constatou que a penicilina V por 5 dias não foi inferior no desfecho clínico em relação à penicilina V por 10 dias a doses diferentes); no entanto, novamente o efeito sobre as taxas de incidência de febre ou doença reumática cardíaca não foi avaliado.[80] Como as evidências ainda estão surgindo, os ciclos mais curtos de antibióticos devem ser considerados uma nova alternativa, em vez da opção primária recomendada.[81][82]

Com mononucleose infecciosa

O repouso é ainda uma recomendação frequente, mas sua real utilidade é desconhecida. Recomenda-se evitar atividades físicas vigorosas (inclusive esportes de contato) nas primeiras 3 a 4 semanas da doença em razão da possibilidade de ruptura esplênica, embora já tenham sido demonstrados casos de até 8 semanas após o diagnóstico inicial. Os homens apresentam uma maior taxa de ruptura esplênica do que as mulheres. A ultrassonografia abdominal é recomendada para confirmar a remissão da esplenomegalia antes da liberação para atividades físicas vigorosas.[83]

Os pacientes com sintomas sistêmicos graves de mononucleose infecciosa e suas complicações devem ser admitidos a um hospital.

Os corticosteroides sistêmicos devem ser reservados aos pacientes com obstrução intensa das vias aéreas, trombocitopenia intensa ou anemia hemolítica.[84]

A imunoglobulina intravenosa, que modula a resposta do sistema imunológico, pode ser utilizada em pacientes com trombocitopenia imune.

A evidência de eficácia ou do benefício de agentes antivirais em pacientes com mononucleose infecciosa continua limitada.[85]

Consulte Mononucleose infecciosa.

Com infecção por Candida

A Candida albicans é geralmente suscetível à terapia tópica. Os casos leves a moderados de candidíase oral podem ser tratados com agentes antifúngicos poliênicos (por exemplo, nistatina). Deve-se observar que a suspensão de nistatina possui alto conteúdo de sacarose, e seu uso frequente, sobretudo em um paciente com xerostomia, pode aumentar o risco de cárie dentária.

Para indivíduos com infecção fúngica mais disseminada, envolvendo mais superfícies da boca, ou naqueles que apresentam duração mais longa dos sintomas, um antifúngico azólico, como o fluconazol, é mais adequado.

Consulte Candidíase oral.

Com difteria

A antitoxina diftérica é o pilar de terapia e deve ser administrada imediatamente, assim que houver forte suspeita clínica de difteria. A confirmação laboratorial do diagnóstico não deve atrasar a administração de antitoxina, uma vez que os pacientes podem piorar rapidamente. A antitoxina pode neutralizar somente toxinas livres no soro, e a eficácia diminui significativamente após o início de sintomas mucocutâneos, os quais sinalizam o movimento da toxina para as células. Os antibióticos não são substitutos do tratamento com antitoxina, mas servem para evitar a produção adicional da toxina pela erradicação do organismo Corynebacterium diphtheriae. Eles também tratam as infecções cutâneas localizadas. Além disso, os antibióticos evitam a transmissão da doença para contatos. O C diphtheriae é geralmente suscetível à penicilina e eritromicina.[86]

Consulte Difteria.

Com tularemia

A antibioticoterapia com agentes ativos contra Francisella tularensis é o pilar de tratamento em todos os pacientes, independentemente da manifestação clínica. As práticas de isolamento padrão devem ser seguidas, e o laboratório clínico deve ser alertado para tularemia como suspeita de diagnóstico antes dos espécimes clínicos serem enviados. O padrão-ouro para a terapia é um aminoglicosídeo. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam gentamicina como medicamento de primeira escolha com base na experiência e na eficácia, particularmente para casos graves.[87] A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a gentamicina como medicamento de primeira escolha, por ser mais amplamente disponível, sendo a estreptomicina uma alternativa, se disponível.[88] A escolha do agente, em última análise, depende das orientações locais e da disponibilidade desses medicamentos. A doxiciclina é um agente alternativo.[87]

Consulte Tularemia.

Com gonococo ou clamídia

É mais difícil erradicar o gonococo da faringe que de sítios urogenitais. Para a infecção gonocócica não complicada da faringe, recomenda-se ceftriaxona intramuscular em dose única. Caso seja identificada coinfecção por clamídia, a clamídia deve ser tratada com doxiciclina, ou azitromicina oral durante a gestação. Um teste para confirmar a cura deve ser solicitado para se garantir a erradicação após o tratamento.[89]

Consulte Infecção por gonorreia (que também inclui coinfecção por clamídia).

Faringite recorrente

Pacientes adultos com faringite recorrente podem ter benefício modesto com a tonsilectomia.[90][91][92] Nas crianças com episódios recorrentes de faringite por estreptococo do grupo A (GAS), a tonsilectomia pode ser considerada.[93]

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