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Acute KeelpijnPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2017Mal de gorge aiguPublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2017O diagnóstico começa com história e exame físico.[4] Pacientes com sintomas virais claros não precisam ser submetidos a testes para estreptococo do grupo A (GAS).[4] Na ausência de sintomas virais, é necessário um teste rápido de detecção de antígeno e/ou cultura faríngea com testes microbiológicos específicos para confirmar a infecção por estreptococos do grupo A (GAS).[4][25][17]
Indivíduos portadores de GAS apresentam cultura faríngea positiva ou resultado positivo no teste rápido de antígeno, mas não apresentam sintomas clínicos ou resposta imunológica aos antígenos de GAS em testes laboratoriais. Em crianças, os testes rápidos de antígeno negativos são confirmados com cultura faríngea.[17][26] O tratamento geralmente não é necessário para esses indivíduos assintomáticos.[4]
História
Vários elementos principais da apresentação podem ajudar a determinar o organismo causador:
A faringite aguda por GAS é comum em crianças e adolescentes entre 5-15 anos de idade.[4][26] Ela é mais frequente no inverno (ou no começo da primavera) nos climas temperados.[1] A infecção enteroviral é mais comum no verão e outono.[1][2] Exames diagnósticos para a faringite por GAS não são indicados para as crianças <3 anos porque a febre reumática aguda é rara e a incidência de faringite estreptocócica é incomum nessa faixa etária.[4] No entanto, se elas tiverem um irmão com infecção por GAS pode valer a pena considerar a testagem.[1]
A tularemia é sugerida se houver uma história de ingestão de carne malcozida de animais selvagens.[9][13][7] A história também pode incluir falha terapêutica prévia a um ciclo de tratamento com penicilina.[8]
O HIV, a clamídia e a gonorreia devem ser considerados causas em indivíduos com faringite sexualmente ativos ou que sofreram abuso sexual, particularmente naqueles com culturas negativas para GAS.[10]
O imunocomprometimento pode acompanhar dano tecidual local (por exemplo, irradiação para câncer orofaríngeo) ou apresentar causa sistêmica (por exemplo, quimioterapia, imunossupressão após transplante, HIV). Pode ser encontrada faringite por Candida (por exemplo, candidíase bucal, infecção oral geralmente por Candida albicans) nesse contexto clínico. A cultura para o organismo suspeito é diagnóstica.
Falta de imunização pode ser um achado em difteria ou sarampo.
Sintomas:
A faringite é um sintoma comum.[4]
Dor com a deglutição.[4]
A febre é comum na faringite e é um sintoma inespecífico.
Cefaleia, náuseas, vômitos e dor abdominal podem estar presentes em crianças.[1][4]
Rinorreia, congestão nasal, rouquidão, úlceras orais, conjuntivite e tosse podem estar presentes na faringite viral, mas geralmente estão ausentes na faringite bacteriana.[4]
Exame físico
A avaliação física da faringite aguda exige um pouco mais que uma lanterna clínica pequena e um abaixador de língua.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão intraoral de um paciente com faringite por estreptococo do grupo ACDC/Dr. Heinz F. Eichenwald; domínio público [Citation ends].
Outros pontos importantes a serem considerados:
A ausência de tosse (na presença de adenopatia cervical) apresenta a especificidade mais elevada para previsão de etiologia estreptocócica.[27]
As infecções virais podem ser diferenciadas pela presença de rinorreia, congestão nasal e tosse.[4]
A difteria deverá ser considerada se uma membrana cinza for identificada na faringe ou nas narinas. A cultura para o organismo suspeito é diagnóstica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pseudomembrana típica de faringite diftéricaCopyright do Departamento de Medicina Pediátrica e Hebiátrica, Princess Margaret Hospital, Hong Kong; utilizado com permissão [Citation ends].
A tularemia é sugerida na presença de ulcerações, exsudatos e história de ingestão de carne malcozida de animais selvagens.[9][13][7] História de falha terapêutica com penicilina também deve levantar suspeita. A cultura para o organismo suspeito é diagnóstica.
Uma erupção cutânea escarlatiniforme pode estar presente, especialmente em crianças, e é sugestiva de GAS.[1][4][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea escarlatiniforme no antebraço decorrente da bactéria estreptococo do grupo ACortesia da CDC Public Health Image Library [Citation ends].
Manchas de Koplik (lesões branco-azuladas, salientes, em uma base eritematosa na mucosa oral) são patognomônicas para sarampo.[6] Um exantema maculopapular característico ou conjuntivite também podem ser observados no sarampo.
Em crianças com idade <3 anos, o GAS raramente se manifesta como faringite aguda. Podem ocorrer febre, irritabilidade e anorexia, além de rinite mucopurulenta. Essa apresentação em crianças pequenas é subaguda e a febre alta é rara.[4]
Laboratório
Os testes rápidos de detecção de antígenos para GAS e a cultura faríngea tradicional são imensamente úteis no ambiente de atenção primária e podem evitar o uso inadequado de antibióticos.[28][14] A cultura faríngea é considerada o padrão-ouro e pode ser útil se a suspeita clínica de GAS for alta ou se a doença for causada por outros estreptococos ou outros patógenos bacterianos, como Achanobacter hemolyticum.[4][25] No entanto, existem algumas ressalvas ao seu uso:[29]
Os testes rápidos de detecção de antígeno de GAS permitem uma avaliação imediata no local do atendimento.
Os resultados positivos dos testes na ausência de sintomas característicos (febre, ausência de tosse, exsudato tonsilar e adenopatia cervical sensível à palpação) provavelmente representam uma colonização que não é clinicamente relevante; portanto, o teste deve ser usado apenas quando os sintomas clínicos forem consistentes com a doença causada por GAS.
Os testes rápidos de detecção de antígeno de GAS apresentam 70% a 90% de sensibilidade e 95% de especificidade, se comparados com a cultura faríngea.[1][30][31] Os testes rápidos de detecção de antígenos de GAS podem ter uma especificidade menor em crianças tratadas recentemente para GAS.[32]
Um teste rápido de antígeno de GAS negativo deve ser seguido por cultura faríngea convencional quando há um alto índice de suspeita de faringite bacteriana, especialmente em crianças, dado o aumento do risco de febre reumática.[4][33][17][26]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não recomenda o uso de testes de antígeno rápidos para infecções por GAS em indivíduos a partir de 5 anos de idade com faringite, com base na eficácia clínica para afetar os desfechos e tratamentos microbianos, comparados ao escore clínico isolado.[34]
O teste de amplificação de ácido nucleico (via reação em cadeia da polimerase) para GAS é comparável à cultura faríngea em sensibilidade e especificidade, mas é mais rápido. Além disso, o uso da reação em cadeia da polimerase em crianças com GAS na atenção primária levou a um uso mais adequado dos antibióticos.[35] No entanto, a reação em cadeia da polimerase rápida em consultório não está amplamente disponível.[35][36][37][38]
A cultura faríngea é particularmente útil quando os testes rápidos de antígenos são negativos para GAS, mas a síndrome clínica é consistente com GAS. Os testes rápidos de antígenos não detectam outros estreptococos ou Arcanobacterium haemolyticum que podem ser clinicamente indistinguíveis da faringite por GAS.
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae não são agentes etiológicos de faringite aguda e não devem ser identificados ou relatados na cultura faríngea.[17]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam que o teste Monospot não seja usado. Os anticorpos detectados pelo Monospot podem ser causados por outras condições além da mononucleose infecciosa e não confirmam a presença de infecção por EBV.[39]
O exame para confirmar a cura (com uma cultura faríngea de acompanhamento ou um exame rápido de antígeno para GAS) não é geralmente necessário, exceto em pacientes que apresentam alto risco de insuficiência renal aguda ou sintomas recorrentes compatíveis com GAS.[1] O exame para confirmar a cura é recomendado em pacientes com faringite gonocócica.
Para adultos com sintomas de faringite, a testagem laboratorial nem sempre é indicada.[25] Em vez disso, todos os pacientes adultos com sintomas de faringite devem ser rastreados pelo uso de regras de predição (por exemplo, critérios Centor, McIsaac ou FeverPAIN).
Critérios Centor:[40]
História de febre
Ausência de tosse
Exsudatos tonsilares
Adenopatia cervical anterior sensível à palpação.
Adultos sem achados ou com somente um desses achados não devem ser examinados ou tratados para GAS. Indivíduos que atendem a dois ou mais critérios Centor devem fazer um teste rápido de antígeno.[25]
O fracasso do tratamento em um paciente sem confirmação laboratorial de GAS requer cultura para agentes bacterianos além de GAS e exame para obter evidências de doença viral.
Escore McIsaac
O escore McIsaac modifica o algoritmo Centor para explicar o aumento da prevalência de GAS em crianças.[41]
Edema ou exsudato tonsilar (adicionar 1 ponto)
Adenopatia cervical anterior sensível à palpação (adicionar 1 ponto)
Ausência de tosse (adicionar 1 ponto)
Temperatura >38 °C (adicionar 1 ponto)
Idade 3–14 anos (adicionar 1 ponto)
Idade 15–44 anos (nenhum ponto)
Idade ≥45 anos (menos 1 ponto).
Assim como o algoritmo Centor, um escore composto de McIsaac mais alto significa um maior risco de infecção por GAS.
FeverPAIN:[42]
Febre (durante as 24 horas anteriores)
Purulência (pus nas amígdalas)
Comparecer rapidamente (até 3 dias após o início dos sintomas)
Amígdalas gravemente inflamadas
Ausência de tosse ou coriza (inflamação das membranas mucosas do nariz).
Cada um dos critérios FeverPAIN dá 1 ponto (escore máximo de 5). Escores mais altos sugerem sintomas mais graves e uma provável causa bacteriana (estreptocócica). Acredita-se que um escore de 0 ou 1 esteja associado a uma probabilidade de 13 a 18% de se isolarem estreptococos. Acredita-se que um escore de 2 ou 3 esteja associado a uma probabilidade de 34 a 40% de isolar estreptococos. Acredita-se que um escore de 4 ou 5 esteja associado a uma probabilidade de 62 a 65% de se isolarem estreptococos.
No Reino Unido, o escore Centor e o FeverPAIN são as duas regras preditivas recomendadas pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE).[43] Embora esses escores não sejam definitivos, eles podem ser usados para aumentar a probabilidade pré-teste e limitar a detecção do transporte de GAS na faringite devida a outras etiologias.[44]
Com o advento de uma série de exames diagnósticos in vitro no local de atendimento para detecção de GAS, o NHS England Diagnostics Board e a Agência de Vigilância Sanitária do Reino Unido estabeleceram princípios de melhores práticas para médicos no Reino Unido com o objetivo de garantir que uma abordagem cautelosa seja usada ao interpretar os resultados de tais testes e testar apenas indivíduos com um alto índice de suspeita de doença por GAS (ou seja, aqueles com escores Centor ou FeverPAIN elevados).[45] A British Infection Association e o Royal College of General Practitioners endossam essa iniciativa.
Radiologia
A faringite aguda geralmente não requer diagnóstico radiográfico. Se os sintomas clínicos forem preocupantes para abscesso retrofaríngeo (aparência toxêmica, rigidez/inchaço da nuca ou alterações vocais), deve-se obter uma tomografia computadorizada do pescoço com contraste intravenoso.
Consulte Abscesso retrofaríngeo.
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