Síndrome antifosfolipídica

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

não gestante com trombose aguda

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

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1ª linha –

heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

Depois que o diagnóstico estiver confirmado, a maioria dos pacientes são inicialmente anticoagulados com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, seguida por anticoagulação oral com um antagonista da vitamina K.[8][43] A heparina de baixo peso molecular é preferível à heparina não fracionada.

Caso a heparina não fracionada seja o agente de tratamento escolhido, a atividade é monitorada usando tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) frequente ou medições de fator anti-Xa, com dose ajustada com base nos protocolos locais; aqueles com anticoagulante lúpico terão um TTPa prolongado, então o monitoramento com níveis de anti-Xa é preferível.

Opções primárias

dalteparina: 100 unidades/kg por via subcutânea duas vezes ao dia, máximo de 18,000 unidades/dia

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia

Opções secundárias

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso, seguidas por infusão de 18 unidades/kg/hora

associado a – varfarina após heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

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associado a –

varfarina após heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como pacientes com síndrome antifosfolipídica apresentam alto risco de trombose recorrente após suspensão da anticoagulação, a recomendação geral é continuar a anticoagulação em longo prazo se a trombose não tiver fatores precipitantes.[8][43][44][45]

As diretrizes para pacientes com SAF com trombose provocada são menos claras, pois faltam evidências no que diz respeito à duração da anticoagulação nesse contexto. A natureza do fator precipitante associado com o evento trombótico e os riscos de sangramento associados com a anticoagulação em longo prazo devem ser levados em consideração.

Os pacientes com história de evento tromboembólico venoso devem ser anticoagulados com um antagonista da vitamina K (por exemplo, varfarina) em uma razão normalizada internacional (INR)-alvo de 2.5 (variação 2-3). A varfarina deve ser iniciada ao mesmo tempo que a heparina de baixo peso molecular (ou heparina não fracionada) e os tratamentos devem ser sobrepostos até que a INR esteja estável, antes de interromper a heparina (consulte os protocolos locais para obter mais informações). Evidências sugerem que varfarina em alta intensidade não é melhor que varfarina em intensidade regular.[46][47] No entanto, pacientes com eventos tromboembólicos venosos recorrentes durante o tratamento foram excluídos desses estudos.

Os níveis de atividade cromogênica de fator X e fator II podem ser testados para orientar a terapia em pacientes com eventos trombóticos recorrentes ou TP/INR anormal na linha basal.[49]

O tratamento ideal para pacientes com eventos arteriais prévios continua controverso devido à falta de estudos prospectivos adequados nesse grupo. A terapia com alta intensidade de varfarina (variação de INR 3-4) ou a adição de aspirina em baixas doses para a anticoagulação foi recomendada para o tratamento desses pacientes. No entanto, os dados existentes não conseguiram comprovar que essas abordagens são superiores que a variação de INR-alvo padrão de 2-3.

O manejo de eventos recorrentes em pacientes que já foram anticoagulados em uma INR terapêutica mais alta é particularmente difícil. Os pacientes com trombose recorrente devem passar por uma avaliação detalhada para entender os fatores envolvidos. Os pacientes com trombose recorrente apesar da anticoagulação terapêutica podem precisar de uma INR-alvo de 3-4 e podem se beneficiar da terapia antiagregante plaquetária.[48]

Opções primárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – manejo dos fatores de risco

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associado a –

manejo dos fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A otimização de outros fatores de risco da trombose é altamente recomendado, como abandono do hábito de fumar e tratamento de hiperlipidemia, hipertensão, diabetes e obesidade, assim como a abordagem dos fatores de imobilidade e uso de estrogênio.

gestante

com trombose aguda

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

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1ª linha –

heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

Gestantes com trombose aguda devem receber anticoagulação terapêutica com HBPM ou heparina não fracionada durante toda a gestação. Elas podem passar para varfarina após o parto. A heparina de baixo peso molecular é preferível em gestantes em relação à heparina não fracionada, devido ao risco de fratura osteoporótica observada com o uso em longo prazo de heparina não fracionada na gestação.[74]

Opções primárias

dalteparina: 100 unidades/kg por via subcutânea duas vezes ao dia, máximo de 18,000 unidades/dia

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia

Opções secundárias

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso, seguidas por infusão de 18 unidades/kg/hora

associado a – monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

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associado a –

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se realizar exames pré-natais e ultrassonografia seriada com frequência, devido ao risco de desfechos adversos da gestação (pré-eclâmpsia, restrição do crescimento intrauterino e descolamento de placenta).[56][57][75]

A monitorização fetal deve incluir uma ultrassonografia com Doppler das artérias uterinas em 20 a 24 semanas para observar a evidência de resistência vascular aumentada, que comprovadamente prediz a disfunção placentária em mulheres com síndrome antifosfolipídica.[58] Em caso de anormalidade, ultrassonografias em série devem ser realizadas para monitorar a restrição do crescimento intrauterino.

associado a – varfarina pós-parto

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associado a –

varfarina pós-parto

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes grávidas são tratadas com heparina durante a gestação e podem passar para varfarina após o parto. Como pacientes com síndrome antifosfolipídica (SAF) apresentam alto risco de trombose recorrente após suspensão da anticoagulação, a recomendação geral é continuar a anticoagulação em longo prazo se a trombose não tiver fatores precipitantes.[8][44][45] No entanto, as diretrizes para pacientes com SAF com trombose provocada são menos claras, pois faltam evidências no que diz respeito à duração da anticoagulação nesse contexto. O fator precipitante associado com o evento trombótico e os riscos de sangramento associados com a anticoagulação em longo prazo devem ser levados em consideração.

Pacientes devem ser anticoaguladas com um antagonista da vitamina K em uma razão normalizada internacional (INR)-alvo de 2.5 (variação 2-3) pós-parto. Dois ensaios clínicos randomizados compararam diretamente a terapia com varfarina em intensidade regular e alta intensidade em pacientes principalmente com tromboembolismo venoso e observaram que a terapia de alta intensidade não foi melhor que a dos antagonistas da vitamina K com dose terapêutica regular, e pode estar associada a aumento da ocorrência de sangramento.[46][47] No entanto, pacientes com eventos tromboembólicos venosos recorrentes durante o tratamento foram excluídos desses estudos: esse grupo pode precisar de INR-alvo de 3 a 4.

Os níveis de atividade cromogênica de fator X e fator II podem ser testados para orientar a terapia em pacientes com eventos trombóticos recorrentes ou TP/INR anormal na linha basal.

Opções primárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – manejo dos fatores de risco

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associado a –

manejo dos fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

com síndrome antifosfolipídica (SAF) e evento trombótico prévio

1ª linha – aspirina associada a heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

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1ª linha –

aspirina associada a heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

Mulheres com síndrome antifosfolipídica e história pregressa de trombose devem receber anticoagulação com heparina/HBPM e aspirina durante a gestação e no período pós-parto (6-8 semanas).[43][54][55][56] [ ]

Alguns médicos defendem o aumento da dose de enoxaparina às 16 semanas de gestação, ou o ajuste da dose com níveis de anti-Xa.

A heparina de baixo peso molecular é preferível em gestantes em relação à heparina não fracionada, devido ao risco de fratura osteoporótica observada com o uso em longo prazo de heparina não fracionada na gestação.[74]

Opções primárias

enoxaparina: 40 mg por via subcutânea uma ou duas vezes ao dia

dalteparina: 5000 unidades por via subcutânea uma vez ao dia

--E--

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

heparina: 5000 unidades por via subcutânea duas vezes ao dia

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

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associado a –

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

associado a – varfarina pós-parto

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associado a –

varfarina pós-parto

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os níveis de atividade cromogênica de fator X e fator II podem ser testados para orientar a terapia em pacientes com eventos trombóticos recorrentes ou TP/INR anormal na linha basal.

Opções primárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

com síndrome antifosfolipídica (SAF) obstétrica

1ª linha – aspirina + heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

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1ª linha –

aspirina + heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

Mulheres com síndrome antifosfolipídica e sem história trombótica devem receber aspirina profilática em baixas doses, combinada com heparina de baixo peso molecular profilática, durante a gestação e no período pós-parto (6-8 semanas).[43][54][55][56] [ ] A heparina de baixo peso molecular é preferível nas gestantes em relação à heparina não fracionada, devido ao risco de fratura osteoporótica observada com o uso em longo prazo de heparina não fracionada na gestação.[74]

Alguns médicos defendem o aumento da dose de enoxaparina às 16 semanas de gestação.

A tromboprofilaxia do tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada deve ser administrada durante 6 semanas pós-parto.[43][57] As pacientes podem continuar com aspirina como tromboprofilaxia primária, mas efeitos protetores contra trombose não foram demonstrados.

Opções primárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

enoxaparina: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia

dalteparina: 5000 unidades por via subcutânea uma vez ao dia

heparina: 5000 unidades por via subcutânea duas vezes ao dia

associado a – monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

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associado a –

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

com anticorpos antifosfolipídeos incidentais

1ª linha – aspirina

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1ª linha –

aspirina

Mulheres com anticorpos da síndrome antifosfolipídica (SAF) isolados (ou seja, que não atendem aos critérios de SAF) geralmente recebem aspirina isolada durante a gestação, assim como tromboprofilaxia durante 6 semanas pós-parto.[57][65]

Deve-se prestar atenção ao manejo dos fatores de risco para doença cardiovascular e doença tromboembólica venosa em todas essas pacientes. As pacientes devem ser avaliadas quanto ao risco de trombose tanto no período pré-natal quanto no pós-parto de acordo com o protocolo local e a tromboprofilaxia deve ser prescrita conforme apropriado. As pacientes podem continuar com aspirina como tromboprofilaxia primária, mas efeitos protetores contra trombose não foram demonstrados.

Opções primárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

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associado a –

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

associado a – tromboprofilaxia do tromboembolismo venoso pós-parto

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associado a –

tromboprofilaxia do tromboembolismo venoso pós-parto

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tromboprofilaxia do tromboembolismo venoso com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular deve ser administrada durante 6 semanas pós-parto.[57][65] As pacientes podem continuar com aspirina como tromboprofilaxia primária, mas efeitos protetores contra trombose não foram demonstrados.

Opções primárias

enoxaparina: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia

dalteparina: 5000 unidades por via subcutânea uma vez ao dia

heparina: 5000 unidades por via subcutânea duas vezes ao dia

síndrome antifosfolipídica (SAF) catastrófica (gestante ou não gestante)

1ª linha – heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

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1ª linha –

heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

A síndrome antifosfolipídica (SAF) catastrófica é uma manifestação rara da SAF. Os pacientes apresentam insuficiência de múltiplos órgãos decorrente de trombose disseminada.[19][66] A trombose se manifesta comumente como trombose microvascular que como trombose de grandes vasos. Está associada à alta mortalidade (até 50%).

A anticoagulação com heparina é recomendada até a condição do paciente se estabilizar.[19]

Opções primárias

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso, seguidas por infusão de 18 unidades/kg/hora

dalteparina: 100 unidades/kg por via subcutânea duas vezes ao dia, máximo de 18,000 unidades/dia

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – terapia imunossupressora (TI)

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associado a –

terapia imunossupressora (TI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes podem requerer tratamento agressivo, e o tratamento é adaptado de acordo com a extensão do comprometimento da doença. As diretrizes recomendam a terapia combinada com heparina, corticosteroides e plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa, em vez de agentes únicos.[43] É necessária a consulta com um especialista.

Em casos refratários, alguns relatos de casos sugerem que rituximabe, eculizumabe ou daratumumabe podem ser benéficos.[69][70][71]

Opções primárias

prednisolona: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local

--E--

plasmaférese: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

eculizumabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

daratumumabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

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Considerar –

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

CONTÍNUA

anticorpos antifosfolipídeos incidentais

1ª linha – manejo dos fatores de risco

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1ª linha –

manejo dos fatores de risco

Para pacientes com anticorpos antifosfolipídeos positivos (anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina e anti-beta 2-glicoproteína I), mas sem complicações trombóticas ou obstétricas relacionadas (ou seja, que não atendem aos critérios de síndrome antifosfolipídica), considera-se que apresentam anticorpos antifosfolipídeos (aFL) incidentais.

Esses pacientes podem apresentar risco elevado de trombose, mas não é possível identificar que pacientes específicos estão sob risco.[59]

Assim, deve-se prestar atenção ao manejo dos fatores de risco para doença cardiovascular e doença tromboembólica venosa em todos esses pacientes. O tratamento de rotina de outros fatores de risco da trombose também é altamente recomendado, como abandono do hábito de fumar e tratamento de hiperlipidemia, hipertensão, diabetes e obesidade, assim como a abordagem dos fatores de imobilidade e uso de estrogênio.

As evidências são conflitantes em relação ao uso de aspirina em pacientes com aFL incidental. Alguns estudos retrospectivos sugerem um efeito protetor contra a trombose, embora um ensaio clínico controlado por placebo não tenha mostrado esse benefício.[60][61][62] Uma metanálise com base em dados limitados concluiu que pacientes com aFL que foram tratadas com aspirina apresentaram um risco menor de trombose.[63] As diretrizes da European League Against Rheumatism recomendam o uso de aspirina em pacientes com aFL tripla positiva ou em pacientes com aFL associada ao lúpus eritematoso sistêmico.[43]

Há preocupações adicionais relativas ao uso de aspirina; ensaios clínicos realizados com indivíduos saudáveis sugeriram que o benefício de reduzir a trombose é menor que o risco de sangramento, e, entre indivíduos com diabetes, as evidências sugerem que o uso de aspirina é ineficaz para reduzir o risco de infarto do miocárdio não fatal ou morte cardiovascular, e ainda pode aumentar o risco de sangramento importante.[64]

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Síndrome antifosfolipídica

Algoritmo de tratamento

não gestante com trombose aguda

heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

Opções primárias

Opções secundárias

varfarina após heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

Opções primárias

manejo dos fatores de risco

gestante

heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

Opções primárias

Opções secundárias

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

varfarina pós-parto

Opções primárias

manejo dos fatores de risco

aspirina associada a heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

Opções primárias

Opções secundárias

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

varfarina pós-parto

Opções primárias

aspirina + heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

Opções primárias

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

aspirina

Opções primárias

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

tromboprofilaxia do tromboembolismo venoso pós-parto

Opções primárias

síndrome antifosfolipídica (SAF) catastrófica (gestante ou não gestante)

heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

Opções primárias

terapia imunossupressora (TI)

Opções primárias

Opções secundárias

monitorização fetal + acompanhamento especializado multidisciplinar

anticorpos antifosfolipídeos incidentais

manejo dos fatores de risco