Abordagem
O objetivo geral do tratamento é diminuir ou interromper a formação de vesículas, promover a cicatrização de vesículas e erosões existentes e controlar o prurido associado. O paciente deve ser mantido com a dose mínima de medicamentos necessários para manter o processo da doença sob controle.
Doença disseminada
Corticosteroides sistêmicos
O tratamento deve ser individualizado. A menos que contraindicado, para todos os pacientes com doença cutânea disseminada os corticosteroides sistêmicos são a base do tratamento e devem ser iniciados assim que as biópsias da pele e as coletas de sangue tenham sido realizadas.[30] A maioria dos pacientes responde rapidamente ao tratamento e para de desenvolver novas vesículas em até 1 ou 2 semanas após o início do tratamento.
Doses altas são associadas a uma mortalidade e morbidade altas, portanto doses inferiores e um tratamento com duração mais curta são ideais. A dose inicial é mantida até a cessação de formação de vesículas novas. Em seguida, a dose é lenta e gradualmente reduzida por 6 a 9 meses.
Os corticosteroides devem ser usados com cuidado por causa dos efeitos adversos, principalmente na população idosa. Iniciar com doses de prednisolona >0.75 mg/kg/dia pode não ter benefícios adicionais. Doses inferiores podem ser adequadas para controlar a doença e reduzir a incidência e a intensidade das reações adversas.[37]
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Terapia combinada
A adição de antibióticos é considerada para poupar os corticosteroides se o uso de longo prazo for previsto.[38][9] Se os antibióticos como a tetraciclina associada à nicotinamida forem adicionados, os corticosteroides podem ser reduzidos gradualmente e interrompidos mais rapidamente (em vários meses).
A nicotinamida é usada em combinação com os antibióticos e parece ter propriedades anti-inflamatórias. Ela pode agir como um antagonista do receptor da histamina e foi relatado que ela inibe a quimiotaxia e a secreção de neutrófilos e eosinófilos.[39] A nicotinamida não tem as ações vasodilatadoras, gastrointestinais, hepáticas e hipolipêmicas do ácido nicotínico. Assim, não foi mostrado que a nicotinamida produz rubor, prurido e sensações de ardência na pele, comumente observadas quando doses grandes de ácido nicotínico são administradas por via oral.[40] No tratamento bem-sucedido das vesículas, os antibióticos e a nicotinamida devem ser reduzidos gradualmente e lentamente durante vários meses, para evitar a recidiva.[38]
A ciclosporina pode ser adicionada à terapia combinada, como um medicamento para poupar os corticosteroides; os corticosteroides sistêmicos seriam então reduzidos gradualmente de maneira lenta de semanas a meses, enquanto o paciente continua tomando antibióticos. A redução gradual e lenta do corticosteroide depende da dose inicial do paciente e da duração da terapia e é ajustada à resposta clínica do paciente assim que o processo da doença esteja estável.
A evidência do benefício da ciclosporina é conflitante, mesmo com doses relativamente altas, e as respostas ocorreram principalmente nos pacientes tratados com corticosteroides orais concomitantes.[38]
Contraindicação aos corticosteroides
Os pacientes com contraindicações aos corticosteroides podem ser tratados com dapsona; uma combinação de tetraciclina e nicotinamida; ou medicamentos imunossupressores como a azatioprina ou o metotrexato.[30]
A dapsona é usada principalmente se os pacientes tiverem um infiltrado rico em neutrófilos. Ela é contraindicada na deficiência de G6PD. A deficiência de G6PD predispõe aos efeitos adversos hematológicos da dapsona e deve ser excluída em raças predispostas.[38] Nos EUA, negros do sexo masculino são mais comumente afetados, com uma prevalência de aproximadamente 10%. O metotrexato é considerado nos pacientes com psoríase e penfigoide bolhoso concomitantes tratados por médicos experientes em antimetabólitos. O metotrexato deve incluir o ácido fólico ou o folinato de cálcio como parte do esquema.
Doença localizada
A doença localizada pode ser manejada com sucesso com corticosteroides tópicos de alta potência, com ou sem oclusão.[35][41] Portanto, a doença é controlada enquanto se evitam os efeitos adversos sistêmicos. A aplicação disseminada de corticosteroides tópicos potentes (como corticosteroides fluorinados) em uma grande área de superfície corporal resulta em uma absorção sistêmica significativa, e deve ser evitada. O uso da oclusão melhora a absorção do corticosteroide tópico, portanto deve ser limitado a pequenas áreas de superfície corporal e apenas alguns dias de cada vez.
Relatos de casos individuais descreveram uma resposta ao tratamento tópico com tacrolimo, um inibidor da calcineurina. O tacrolimo tópico causa mais irritação local que os corticosteroides tópicos, mas pode ser útil como uma alternativa na doença localizada e limitada, sem a desvantagem de causar atrofia da pele.[38]
Pacientes resistentes ao tratamento
Imunossupressores
Se o paciente precisar de altas doses de corticosteroides sistêmicos para a manutenção ou não estiver mostrando uma resposta clínica, outros agentes imunossupressores (que poupem o corticosteroide) podem ser adicionados, como azatioprina, micofenolato ou ciclosporina.[37][9]
A azatioprina adjuvante e o micofenolato podem ser semelhantemente eficazes, mas o micofenolato pode ter uma toxicidade hepática significativamente menor, de acordo com um ensaio clínico randomizado e controlado.[42] Atualmente, existem evidências insuficientes para recomendar a adição rotineira da azatioprina aos corticosteroides sistêmicos. Devido aos seus efeitos colaterais, a azatioprina deve ser considerada um tratamento adjuvante ao prednisolona apenas quando a resposta foi inadequada e a doença não foi suprimida, ou quando os efeitos colaterais do tratamento existente são inaceitáveis.[38]
A evidência do benefício da ciclosporina é conflitante, mesmo com doses relativamente altas, e as respostas ocorreram principalmente nos pacientes tratados com corticosteroides orais concomitantes.[38]
Outros tratamentos para a doença grave generalizada incluem ciclofosfamida e metotrexato.[35] Isso pode ser usado como alternativas aos corticosteroides. O metotrexato é considerado nos pacientes com psoríase e penfigoide bolhoso concomitantes, tratados por médicos experientes em antimetabólitos. O metotrexato deve incluir o ácido fólico ou o folinato de cálcio como parte do esquema.
Outros tratamentos
A plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV) e/ou rituximabe são usados se todas as demais opções de tratamento falharem. A experiência total publicada da IGIV no penfigoide bolhoso é pequena e sugere que tem um valor limitado. Ela produziu algumas respostas dramáticas, porém curtas.[43] Para estabelecer a função exata da IGIV no manejo do penfigoide bolhoso, são necessários estudos controlados de grande escala com critérios de inclusão, objetivos, desfechos e acompanhamento de longo prazo definidos.[44]
O rituximabe isolado ou a combinação de rituximabe e imunoglobulina intravenosa ou a imunoadsorção parecem vantajosos nos casos graves.[45][46][47][48]
A eficácia da adição de plasmaférese aos corticosteroides sistêmicos não foi estabelecida.[41]
Penfigoide bolhoso na infância
O penfigoide bolhoso na infância geralmente segue um ciclo autolimitado com o tratamento adequado com corticosteroides orais ou tópicos.[38] No entanto, se uma terapia mais longa for necessária ou se os corticosteroides não estiverem tratando os sintomas adequadamente, utiliza-se eritromicina com nicotinamida. Nos casos resistentes ao tratamento, existem relatos de sucesso com dapsona, ciclosporina, clorambucila e terapia com metilprednisolona intravenosa em dose alta. Na maioria dos pacientes, a remissão é atingida durante o primeiro ano.
Controle dos sintomas
O prurido geralmente é controlado com o uso de anti-histamínicos orais sedativos, como hidroxizina ou difenidramina.
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