Etiologia
As doenças cutâneas bolhosas subepidérmicas autoimunes incluem o grupo de doenças do penfigoide bolhoso (penfigoide bolhoso, penfigoide gestacional, penfigoides de líquen plano, doença de imunoglobulina A (IgA) linear, penfigoide cicatricial e penfigoide anti-p200, anti-p105 e anti-p450), epidermólise bolhosa adquirida e dermatite herpetiforme. Com exceção da dermatite herpetiforme, todos esses distúrbios são caracterizados por autoanticorpos circulatórios e ligados ao tecido contra vários componentes do complexo de ancoragem dérmico-epidérmico,[15] uma estrutura supramolecular que medeia a adesão dos ceratinócitos basais à derme subjacente. A ligação do anticorpo a várias proteínas dentro desse complexo resulta na separação derme/epiderme e na formação de vesículas tensas.
O complexo de ancoragem derme/epiderme consiste em hemidesmossomas dos ceratinócitos basais, filamentos de ancoragem da membrana basal e fibrilas de ancoragem da derme papilar. Proteínas estruturais dentro desse complexo, descritas como autoantígenos em várias dermatoses bolhosas autoimunes, incluem o antígeno 180 do penfigoide bolhoso (penfigoide bolhoso, penfigoide gestacional, penfigoide da membrana mucosa, dermatose linear bolhosa por IgA), BP230 (penfigoide bolhoso), integrina alfa 6 beta 4 (penfigoide da membrana mucosa), laminina 5 e 6 (penfigoide da membrana mucosa) e colágeno tipo VII (epidermólise bolhosa adquirida).[16] Mais de 300 mutações distintas em 10 genes diferentes, correspondendo a componentes estruturais da membrana basal, foram descritas, resultando na fragilidade da pele e na separação derme/epiderme associada a manifestações extracutâneas características.[15]
Fisiopatologia
Os autoanticorpos são direcionados contra duas proteínas hemidesmossomais, designadas como BP180 e BP230. Enquanto o BP230 se localiza intracelularmente e é associado à placa hemidesmossomal, o BP180 é uma glicoproteína transmembrana com um domínio extracelular que consiste em aproximadamente 1000 aminoácidos. O domínio 16A não colagenoso, que engloba 76 aminoácidos e se localiza diretamente adjacente à região da transmembrana, foi identificado como uma região imunodominante do ectodomínio do BP180.[17]
Na maioria dos soros do penfigoide bolhoso, anticorpos circulantes ao BP180NC16A são detectados com níveis séricos correspondentes à atividade da doença.[18] Os autoanticorpos do penfigoide bolhoso (com a ajuda da atividade do complemento), a infiltração das células inflamatórias e a liberação de proteases e vários mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, são essenciais para a formação da lesão.[19][20] Estudos adicionais usando uma abordagem semelhante revelaram que os anticorpos BP180NC16A anti-humanos e os neutrófilos são responsáveis por essa lesão do tecido.[21] Usando a abordagem da transferência passiva de imunoglobulina G (IgG), existem evidências in vivo de que os anticorpos de coelho direcionados contra o homólogo BP180NC16A da murina são patogênicos em camundongos.[22] Esses dados in vitro e in vivo demonstram que os anticorpos específicos para o domínio do BP180NC16A são patogênicos. Está claro que a ligação do anticorpo anti-BP180 ao seu alvo é a primeira etapa crítica na formação da vesícula subepidérmica no penfigoide bolhoso. Não está claro qual subclasse de IgG é patogênica e diretamente relacionada à gravidade da doença. Novos achados identificam os autoanticorpos anti-BP180-N IgG1 como a subclasse de IgG predominante associada ao início agudo do penfigoide bolhoso. Uma vez que os anticorpos de IgG1 são capazes de fixar o complemento, a ligação entre os autoanticorpos anti-BP180 e o complemento, na sua função patogênica do penfigoide bolhoso, é revelada.[1][23]
O penfigoide bolhoso frequentemente provoca a eosinofilia do sangue e do tecido, sugerindo que quimioatratores podem modular a infiltração dos eosinófilos. Eotaxina e interleucina (IL)-5 são fortemente associadas à eosinofilia do tecido no penfigoide bolhoso. Esses achados sugerem que a eotaxina e a IL-5 podem ser importantes para a migração dos eosinófilos nas lesões do penfigoide bolhoso e que os tratamentos voltados a inibir a produção de eotaxina e IL-5 podem melhorar a inflamação e a formação de vesículas.[24]
Classificação
Classificação clínica
Diversas variáveis clínicas do penfigoide bolhoso foram descritas:[2][3]
Clássico (bolhoso): mais comum, com bolhas tensas que surgem em qualquer lugar, com envolvimento oral e ocular raro, leve, cura sem cicatrização desfigurante ou doença miliar[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vesículas tensas e cheias de líquido em pele normal e eritematosaDo acervo da Dra. Vesna Petronic-Rosic [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vesículas tensas e cheias de líquido em pele normal e eritematosa do tronco e membrosDo acervo da Dra. Vesna Petronic-Rosic [Citation ends].
Vesicular: incomum; grupos de vesículas pequenas e tensas em uma base de pele vermelha ou pruriginosa[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Variante vesicular: vesículas tensasDo acervo da Dra. Vesna Petronic-Rosic [Citation ends].
Nodular: raro; vesículas em uma pele normal ou nodular
Pré-tibial: bolhas limitadas a uma área do corpo, como as pernas
Disidrosiforme: vesículas localizadas nas palmas das mãos e solas dos pés
Vegetativo: muito raro; placas vegetativas na axila, pescoço e/ou virilha
Generalizado: raro, pode parecer psoríase ou dermatite atópica, pode desenvolver vesículas ou bolhas
Urticariforme: inicialmente com áreas urticariformes que se tornam lesões bolhosas, algumas nunca desenvolvem bolhas
Infantil: associado a vacinação; bolhas nas palmas das mãos, solas dos pés, rosto
Eritrodérmico: eritroderma observado primeiro em todo o corpo e, posteriormente, erupção de bolhas isoladas.
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