Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente

1ª linha – internação em unidade de terapia intensiva

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AGUDA
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exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente
1ª linha – 

internação em unidade de terapia intensiva

Pacientes que apresentam sinais de asma com risco de vida (por exemplo, sonolência, confusão, tórax silencioso) são internados na unidade de terapia intensiva (UTI) e avaliados para tratamento que pode incluir intubação e ventilação mecânica.[1]​ Além disso, eles recebem beta-2 agonista de curta ação por via inalatória, anticolinérgico inalatório, oxigênio controlado e corticosteroide intravenoso ou oral. Alguns pacientes também podem receber magnésio intravenoso e/ou um corticosteroide inalatório em altas doses.[1]​[46]

Pacientes que inicialmente apresentam exacerbação sem risco de vida, mas que não respondem adequadamente ao tratamento, ou que posteriormente desenvolvam sinais de asma com risco de vida, podem também necessitar de internação em UTI para avaliar a necessidade de intubação e ventilação mecânica.[1]

associado a – beta-2 agonista inalatório de curta ação

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AGUDA
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exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente
associado a – 

beta-2 agonista inalatório de curta ação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração repetida de um beta-2 agonista inalatório de curta ação (com nebulizador) é a terapia de primeira linha utilizada para reverter rapidamente a limitação do fluxo aéreo. O tratamento deve ser iniciado imediatamente e ajustado com base na resposta do paciente.

O uso dos nebulizadores pode transmitir partículas virais respiratórias e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias, como a COVID-19.[1]​ As orientações locais sobre o nível apropriado de equipamento de proteção individual (EPI) devem ser consultadas. A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que, se o risco local de infecção por COVID-19 for moderado ou alto, o uso de nebulizadores seja restrito principalmente ao tratamento de asma com risco à vida em cenários de cuidados intensivos.[1]​ Para a asma aguda, a GINA recomenda que um inalador dosimetrado pressurizado e uma máscara facial bem ajustada sejam usados como opções para fornecer um beta-2 agonista de ação curta.[1]​ Atualmente, fora dos EUA há diferenças de opinião entre as organizações de diferentes países quanto a se o uso de um nebulizador é realmente um procedimento gerador de aerossol.

As evidências de que os tratamentos com nebulizador aumentam o risco de transmissão de coronavírus semelhantes ao SARS-CoV-2 são inconclusivas e há evidências diretas mínimas sobre o risco de transmissão do SARS-CoV-2.[57]

Opções primárias

salbutamol por via inalatória: 2.5 a 5 mg nebulizados a cada 20 minutos em 3 doses, seguidos por 2.5 a 10 mg a cada 1-4 horas quando necessário; ou nebulização contínua com 10-15 mg/hora

associado a – anticolinérgico inalatório

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AGUDA
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exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente
associado a – 

anticolinérgico inalatório

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O ipratrópio por via inalatória deve ser adicionado a um beta-2 agonista de curta ação em adultos com exacerbações de asma intensas ou com risco de vida.[1]​[46]

Os anticolinérgicos associados a um beta-2 agonista podem produzir efeitos broncodilatadores maiores que qualquer um dos dois medicamentos isoladamente.[75] Essa combinação também está associada a uma grande melhora no pico de fluxo e no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF₁), e a taxas de hospitalização mais baixas.[76][77][78]

O ipratrópio deve ser administrado somente em conjunto com beta-2 agonistas de curta ação, e não em substituição a eles. O ipratrópio pode ser administrado em conjunto com qualquer beta-2 agonista de curta ação.

O uso dos nebulizadores pode transmitir partículas virais respiratórias e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias, como a COVID-19.[1]​ As orientações locais sobre o nível apropriado de EPI devem ser consultadas. A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que, se o risco local de infecção por COVID-19 for moderado ou alto, o uso de nebulizadores seja restrito principalmente ao tratamento da asma com risco à vida nos cenários de assistência aguda.[1]​ Para a asma aguda, a GINA recomenda que um inalador dosimetrado pressurizado e uma máscara facial bem ajustada sejam usados como opções para fornecer um beta-2 agonista de ação curta.[1]​ Atualmente, fora dos EUA há diferenças de opinião entre as organizações de diferentes países quanto a se o uso de um nebulizador é realmente um procedimento gerador de aerossol.

As evidências de que os tratamentos com nebulizador aumentam o risco de transmissão de coronavírus semelhantes ao SARS-CoV-2 são inconclusivas e há evidências diretas mínimas sobre o risco de transmissão do SARS-CoV-2.[57]

Opções primárias

ipratrópio por via inalatória: nebulização com 500 microgramas juntamente com cada administração de beta-2 agonista de curta ação (geralmente a cada 20 minutos em 3 doses e, em seguida, quando necessário)

associado a – oxigênio controlado

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AGUDA
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exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente
associado a – 

oxigênio controlado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se administrar oxigênio suplementar, se necessário, por meio de cânulas nasais ou máscaras com reservatório de oxigênio para alcançar saturação de oxigênio de 93% a 95%.[1]

A oxigenoterapia deve então ser ajustada. A PaCO₂ pode piorar em alguns pacientes com grave obstrução do fluxo aéreo com saturação de oxigênio a 100%.

associado a – corticosteroide intravenoso ou oral

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AGUDA
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exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente
associado a – 

corticosteroide intravenoso ou oral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Demonstrou-se que a utilização de corticosteroides sistêmicos acelera a resolução das exacerbações e previne a recidiva.[1][53]

A administração oral é a via preferencial.[1]​ Os corticosteroides intravenosos podem ser administrados nos pacientes que estiverem dispneicos demais para deglutir, que apresentem vômitos ou que necessitarem de ventilação não invasiva ou intubação.​[1]​ Os corticosteroides sistêmicos devem ser administrados idealmente dentro de 1 hora após a apresentação.[1]

Pode levar até 4 horas após a administração de corticosteroides para que se observe melhora clínica.[1]

Ciclo do tratamento: 7 dias; não é necessário reduzir a dose antes da interrupção.

Opções primárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Opções secundárias

prednisolona: 40-80 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

metilprednisolona: 60-80 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – magnésio intravenoso

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exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente
Considerar – 

magnésio intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sulfato de magnésio intravenoso não é recomendado para uso de rotina em exacerbações da asma.[1]​ No entanto, demonstrou-se que uma única infusão reduz as taxas de internação hospitalar em certos pacientes, incluindo adultos com um volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) predito de <25% a 30% e aqueles com falha do tratamento inicial.[66] Acredita-se que o magnésio iniba o influxo de cálcio na musculatura lisa das vias aéreas, agindo como um broncodilatador.[67]​ A Global Initiative for Asthma recomenda que o sulfato de magnésio intravenoso seja considerado para as exacerbações graves que não responderem ao tratamento inicial.[1]

Opções primárias

sulfato de magnésio: 2 g por via intravenosa em dose única ao longo de 20 minutos

Considerar – corticosteroide inalatório em doses altas

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AGUDA
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exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente
Considerar – 

corticosteroide inalatório em doses altas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

No pronto-socorro, uma dose elevada de corticosteroides inalatórios administrada na primeira hora após a apresentação reduz a necessidade de hospitalização em pacientes que não estejam recebendo corticosteroides sistêmicos.[1]​​[69] Quando administrado em associação com corticosteroides sistêmicos, as evidências são conflitantes nos adultos.[1]​[69]

Opções primárias

beclometasona por via inalatória: >2 mg/dia

ou

budesonida por via inalatória: >1.5 mg/dia

ou

propionato de fluticasona inalatório: >1.5 mg/dia

Considerar – antibioticoterapia

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exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente
Considerar – 

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos não devem ser administrados rotineiramente em exacerbações de asma, a menos que existam fortes indícios de infecção pulmonar, tais como febre e escarro purulento ou evidências radiográficas de pneumonia.[1]​​[63][71] A maioria das exacerbações agudas de asma é desencadeada por infecção viral.[8][12][46] Deve-se seguir os protocolos locais da instituição para escolha do antibiótico e da dosagem apropriada.

Considerar – ventilação mecânica

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exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente
Considerar – 

ventilação mecânica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ventilação mecânica deve ser administrada a pacientes refratários ao tratamento e que permanecem com dificuldade respiratória grave. As estratégias de manejo da ventilação frequentemente incluem frequências respiratórias baixas, volumes correntes baixos, altas taxas de fluxo inspiratório e evitação da pressão expiratória final positiva aplicada pelo ventilador.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

exacerbação grave

1ª linha – beta-2 agonista inalatório de curta ação

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AGUDA
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exacerbação grave
1ª linha – 

beta-2 agonista inalatório de curta ação

A administração repetida de um beta-2 agonista de curta ação por via inalatória (com inalador dosimetrado associado a um espaçador ou nebulizador) é a terapia de primeira linha utilizada para reverter rapidamente a limitação do fluxo aéreo. O tratamento deve ser iniciado imediatamente e ajustado com base na resposta do paciente. Nebulizadores são úteis caso o paciente não seja capaz de coordenar o uso do inalador dosimetrado.

O uso dos nebulizadores pode transmitir partículas virais respiratórias e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias, como a COVID-19.[1]​ As orientações locais sobre o nível apropriado de EPI devem ser consultadas. A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que, se o risco local de infecção por COVID-19 for moderado ou alto, o uso de nebulizadores seja restrito principalmente ao tratamento da asma com risco à vida nos cenários de assistência aguda.[1]​ Para a asma aguda, a GINA recomenda que um ID pressurizado e espaçador com bocal ou uma máscara facial bem ajustada sejam usados como opções para fornecer um beta-2 agonista de ação curta.[1]​ Atualmente, fora dos EUA há diferenças de opinião entre as organizações de diferentes países quanto a se o uso de um nebulizador é realmente um procedimento gerador de aerossol.

As evidências de que os tratamentos com nebulizador aumentam o risco de transmissão de coronavírus semelhantes ao SARS-CoV-2 são inconclusivas e há evidências diretas mínimas sobre o risco de transmissão do SARS-CoV-2.[57]

Opções primárias

salbutamol por via inalatória: (inalador dosimetrado com 100 microgramas/dose) 400-800 microgramas (4-8 puffs) a cada 20 minutos por até 4 horas, depois a cada 1-4 horas quando necessário; ou 2.5 a 5 mg com o nebulizador a cada 20 minutos por 3 doses, seguidos por 2.5 a 10 mg a cada 1-4 horas quando necessário; ou nebulização contínua com 10-15 mg/hora

associado a – anticolinérgico inalatório

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exacerbação grave
associado a – 

anticolinérgico inalatório

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O ipratrópio por via inalatória deve ser adicionado a um beta-2 agonista de curta ação em adultos com exacerbações de asma intensas ou com risco de vida.[1]​[46]

Os anticolinérgicos associados a um beta-2 agonista podem produzir efeitos broncodilatadores maiores que qualquer um dos dois medicamentos isoladamente.[75] Essa combinação também está associada a uma grande melhora no pico de fluxo e no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF₁), e a taxas de hospitalização mais baixas.[76][77][78]

O ipratrópio deve ser administrado somente em conjunto com beta-2 agonistas de curta ação, e não em substituição a eles. O ipratrópio pode ser administrado em conjunto com qualquer beta-2 agonista de curta ação.

O uso dos nebulizadores pode transmitir partículas virais respiratórias e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias, como a COVID-19.[1]​ As orientações locais sobre o nível apropriado de EPI devem ser consultadas. A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que, se o risco local de infecção por COVID-19 for moderado ou alto, o uso de nebulizadores seja restrito principalmente ao tratamento da asma com risco à vida nos cenários de assistência aguda.[1]​ Para a asma aguda, a GINA recomenda que um inalador dosimetrado pressurizado e uma máscara facial bem ajustada sejam usados como opções para fornecer um beta-2 agonista de ação curta.[1]​ Atualmente, fora dos EUA há diferenças de opinião entre as organizações de diferentes países quanto a se o uso de um nebulizador é realmente um procedimento gerador de aerossol.

As evidências de que os tratamentos com nebulizador aumentam o risco de transmissão de coronavírus semelhantes ao SARS-CoV-2 são inconclusivas e há evidências diretas mínimas sobre o risco de transmissão do SARS-CoV-2.[57]

Opções primárias

ipratrópio por via inalatória: (inalador dosimetrado 17 microgramas/dose) 136 microgramas (8 puffs) de 20 em 20 minutos, durante até 3 horas, administrados em combinação e dosados a cada administração de beta-2 agonista de curta ação; ou 500 microgramas nebulizados a cada 20 minutos durante 3 doses e, depois, quando necessário, administrados em combinação e dosados a cada administração de beta-2 agonista de curta ação

associado a – oxigênio controlado

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exacerbação grave
associado a – 

oxigênio controlado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se administrar oxigênio suplementar, se necessário, por meio de cânulas nasais ou máscaras com reservatório de oxigênio para alcançar saturação de oxigênio de 93% a 95%.[1]

A oxigenoterapia deve então ser ajustada. A PaCO₂ pode piorar em alguns pacientes com grave obstrução do fluxo aéreo com saturação de oxigênio a 100%.

associado a – corticosteroide oral ou intravenoso

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exacerbação grave
associado a – 

corticosteroide oral ou intravenoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se administrar um ciclo curto de corticosteroides orais ou intravenosos.[1]​ Alguns pacientes podem já ter iniciado um ciclo de corticosteroides orais se eles fizerem parte do plano de autocuidado.[1]

Demonstrou-se que a utilização de corticosteroides sistêmicos acelera a resolução das exacerbações e previne a recidiva.[1][53]

Um ensaio clínico randomizado e controlado comparando os efeitos de 2 dias de dexametasona oral e 5 dias de prednisolona oral em pacientes entre 18 e 45 anos com exacerbações agudas de asma (taxa de pico do fluxo expiratório <80% do ideal) mostrou que a primeira é, no mínimo, tão efetiva quanto a segunda para que os pacientes retornem aos seus níveis normais de atividade e para prevenir recidivas.[70] A Global Initiative for Asthma recomenda que, se usada, a dexametasona oral não deve ser mantida por mais de 2 dias devido a preocupações com efeitos adversos metabólicos: se for necessário tratamento adicional com corticosteroides sistêmicos, deve-se considerar uma mudança para a prednisolona.[1]

A administração oral é a via preferencial.[1]​ Os corticosteroides intravenosos podem ser administrados nos pacientes que estiverem dispneicos demais para deglutir, que apresentarem vômitos ou que necessitarem de ventilação não invasiva ou intubação.[1]​​ Os corticosteroides sistêmicos devem ser administrados idealmente em até 1 hora após a apresentação.[1]

Pode levar até 4 horas após a administração de corticosteroides para que se observe melhora clínica.[1]

Ciclo do tratamento: pelo menos 5 dias e até a recuperação da exacerbação aguda; não há necessidade de redução gradual da dose antes da interrupção.

Opções primárias

prednisolona: 40-80 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

metilprednisolona: 60-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

dexametasona: 16 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Considerar – magnésio intravenoso

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exacerbação grave
Considerar – 

magnésio intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sulfato de magnésio intravenoso não é recomendado para uso de rotina em exacerbações da asma.[1]​ No entanto, demonstrou-se que uma única infusão reduz as taxas de internação hospitalar em certos pacientes, incluindo adultos com um volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) predito de <25% a 30% e aqueles com falha do tratamento inicial.[66]

Acredita-se que o magnésio iniba o influxo de cálcio na musculatura lisa das vias aéreas, agindo como um broncodilatador.[67] A Global Initiative for Asthma recomenda que o sulfato de magnésio intravenoso seja considerado para as exacerbações graves que não responderem ao tratamento inicial.[1]​

Opções primárias

sulfato de magnésio: 2 g por via intravenosa em dose única ao longo de 20 minutos

Considerar – corticosteroide inalatório em doses altas

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exacerbação grave
Considerar – 

corticosteroide inalatório em doses altas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

No pronto-socorro, uma dose elevada de corticosteroides inalatórios administrada na primeira hora após a apresentação reduz a necessidade de hospitalização em pacientes que não estejam recebendo corticosteroides sistêmicos.[1]​​[69] Quando administrado em associação com corticosteroides sistêmicos, as evidências são conflitantes nos adultos.[1]​[69]

Opções primárias

beclometasona por via inalatória: >2 mg/dia

ou

budesonida por via inalatória: >1.5 mg/dia

ou

propionato de fluticasona inalatório: >1.5 mg/dia

Considerar – antibioticoterapia

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exacerbação grave
Considerar – 

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos não devem ser administrados rotineiramente em exacerbações de asma, a menos que existam fortes indícios de infecção pulmonar, tais como febre e escarro purulento ou evidências radiográficas de pneumonia.[1]​​[63][71] A maioria das exacerbações agudas de asma é desencadeada por infecção viral.[8][12][46] Deve-se seguir os protocolos locais da instituição para escolha do antibiótico e da dosagem apropriada.

exacerbação leve a moderada

1ª linha – beta-2 agonista inalatório de curta ação

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AGUDA
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exacerbação leve a moderada
1ª linha – 

beta-2 agonista inalatório de curta ação

A administração repetida de um beta-2 agonista de curta ação por via inalatória (com inalador dosimetrado ou nebulizador) é a terapia de primeira linha utilizada para reverter rapidamente a limitação do fluxo aéreo. O tratamento deve ser iniciado imediatamente e ajustado com base na resposta do paciente.

Para pacientes com exacerbações leves a moderadas, a administração de um beta-2 agonista de curta ação por meio de um inalador dosimetrado associado a um espaçador ou de um inalador de pó seco produz melhoras na função pulmonar semelhantes às obtidas com o nebulizador.[1]​ Os nebulizadores são úteis caso o paciente não seja capaz de coordenar o uso de um inalador dosimetrado.

O uso dos nebulizadores pode transmitir partículas virais respiratórias e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias, como a COVID-19.[1]​ As orientações locais sobre o nível apropriado de EPI devem ser consultadas. A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que, se o risco local de infecção por COVID-19 for moderado ou alto, o uso de nebulizadores seja restrito principalmente ao tratamento da asma com risco à vida nos cenários de assistência aguda.[1]​ Para a asma aguda, a GINA recomenda que um ID pressurizado e espaçador com bocal ou uma máscara facial bem ajustada sejam usados como opções para fornecer um beta-2 agonista de ação curta.[1]​ Atualmente, fora dos EUA há diferenças de opinião entre as organizações de diferentes países quanto a se o uso de um nebulizador é realmente um procedimento gerador de aerossol.

As evidências de que os tratamentos com nebulizador aumentam o risco de transmissão de coronavírus semelhantes ao SARS-CoV-2 são inconclusivas e há evidências diretas mínimas sobre o risco de transmissão do SARS-CoV-2.[57]

Opções primárias

salbutamol por via inalatória: (inalador dosimetrado com 100 microgramas/dose) 400-800 microgramas (4-8 puffs) a cada 20 minutos por até 4 horas, depois a cada 1-4 horas quando necessário; ou 2.5 a 5 mg com o nebulizador a cada 20 minutos por 3 doses, seguidos por 2.5 a 10 mg a cada 1-4 horas quando necessário; ou nebulização contínua com 10-15 mg/hora

associado a – corticosteroide oral

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AGUDA
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exacerbação leve a moderada
associado a – 

corticosteroide oral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se administrar um ciclo curto de corticosteroides orais.[1]​ Alguns pacientes podem já ter iniciado um ciclo de corticosteroides orais se eles fizerem parte do plano de autocuidado.[1]

Demonstrou-se que a utilização de corticosteroides sistêmicos acelera a resolução das exacerbações e previne a recidiva.[1][53]​​​ Nos cenários de assistência aguda, a Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que os corticosteroides sistêmicos devem ser administrados em todas as exacerbações, exceto nas mais leves; seu uso é especialmente importante se o tratamento com beta-2 agonista de curta ação não proporcionar melhora duradoura dos sintomas, ou se o paciente tiver uma história de exacerbações que tiverem exigido corticosteroides orais ou os estivesse usando quando a exacerbação atual ocorreu.[1]

Um ensaio clínico randomizado e controlado comparando os efeitos de 2 dias de dexametasona oral e 5 dias de prednisolona oral em pacientes entre 18 e 45 anos com exacerbações agudas de asma (taxa de pico do fluxo expiratório <80% do ideal) mostrou que a primeira é, no mínimo, tão efetiva quanto a segunda para que os pacientes retornem aos seus níveis normais de atividade e para prevenir recidivas.[70]​ A GINA recomenda que, se usada, a dexametasona oral não deve ser mantida por mais de 2 dias devido a preocupações com efeitos adversos metabólicos: se for necessário tratamento adicional com corticosteroides sistêmicos, deve-se considerar uma mudança para a prednisolona.[1]

Pode levar até 4 horas após a administração de corticosteroides para que se observe melhora clínica.[1]

Ciclo do tratamento: pelo menos 5 dias e até a recuperação da exacerbação aguda; não há necessidade de redução gradual da dose antes da interrupção.

Opções primárias

prednisolona: 40-80 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

metilprednisolona: 60-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

dexametasona: 16 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – anticolinérgico inalatório

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exacerbação leve a moderada
Considerar – 

anticolinérgico inalatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O ipratrópio por via inalatória deve ser adicionado a um beta-2 agonista de curta ação em adultos com exacerbações de asma intensas, sobretudo se a resposta ao tratamento inicial for insatisfatória.[1]​[46]

Os anticolinérgicos associados a um beta-2 agonista podem produzir efeitos broncodilatadores maiores que qualquer um dos dois medicamentos isoladamente.[75] Essa combinação também está associada a uma grande melhora no pico de fluxo e no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF₁), e a taxas de hospitalização mais baixas.[76][77][78]

O ipratrópio deve ser administrado somente em conjunto com beta-2 agonistas de curta ação, e não em substituição a eles. O ipratrópio pode ser administrado em conjunto com qualquer beta-2 agonista de curta ação.

O uso dos nebulizadores pode transmitir partículas virais respiratórias e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias, como a COVID-19.[1]​ As orientações locais sobre o nível apropriado de EPI devem ser consultadas. A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que, se o risco local de infecção por COVID-19 for moderado ou alto, o uso de nebulizadores seja restrito principalmente ao tratamento da asma com risco à vida nos cenários de assistência aguda.[1]​ Para a asma aguda, a GINA recomenda que um inalador dosimetrado pressurizado e uma máscara facial bem ajustada sejam usados como opções para fornecer um beta-2 agonista de ação curta.[1]​ Atualmente, fora dos EUA há diferenças de opinião entre as organizações de diferentes países quanto a se o uso de um nebulizador é realmente um procedimento gerador de aerossol.

As evidências de que os tratamentos com nebulizador aumentam o risco de transmissão de coronavírus semelhantes ao SARS-CoV-2 são inconclusivas e há evidências diretas mínimas sobre o risco de transmissão do SARS-CoV-2.[57]

Opções primárias

ipratrópio por via inalatória: (inalador dosimetrado 17 microgramas/dose) 136 microgramas (8 puffs) de 20 em 20 minutos, durante até 3 horas, administrados em combinação e dosados a cada administração de beta-2 agonista de curta ação; ou 500 microgramas nebulizados a cada 20 minutos durante 3 doses e, depois, quando necessário, administrados em combinação e dosados a cada administração de beta-2 agonista de curta ação

Considerar – oxigênio controlado

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AGUDA
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exacerbação leve a moderada
Considerar – 

oxigênio controlado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se administrar oxigênio suplementar, se necessário, por meio de cânulas nasais ou máscaras com reservatório de oxigênio para alcançar saturação de oxigênio de 93% a 95%.[1]

A oxigenoterapia deve então ser ajustada. A PaCO₂ pode piorar em alguns pacientes com grave obstrução do fluxo aéreo com saturação de oxigênio a 100%.

Considerar – antibioticoterapia

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AGUDA
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exacerbação leve a moderada
Considerar – 

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos não devem ser administrados rotineiramente em exacerbações de asma, a menos que existam fortes indícios de infecção pulmonar, tais como febre e escarro purulento ou evidências radiográficas de pneumonia.[1]​​[63][71] A maioria das exacerbações agudas de asma é desencadeada por infecção viral.[8][12][46] Deve-se seguir os protocolos locais da instituição para escolha do antibiótico e da dosagem apropriada.

CONTÍNUA

asma sintomática

1ª linha – Terapia subsequente

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CONTÍNUA
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asma sintomática
1ª linha – 

Terapia subsequente

Antes da alta, deve-se iniciar a terapia de controle baseada em corticosteroides inalatórios, se não tiver sido previamente prescrita.[1]​ Os pacientes que já tomam medicamentos contendo um corticosteroide inalatório geralmente devem ter seu tratamento intensificado por 2 a 4 semanas.[1]​ Se a exacerbação tiver ocorrido em um contexto de controle inadequado da asma em longo prazo (apesar de uma boa adesão e uma boa técnica de inalação), um aumento em prazo mais longo (por exemplo, 2 a 3 meses) pode ser indicado.[1]​ A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda uma intensificação ou mudança para a terapia de manutenção e alívio (MART) com corticosteroide inalatório (CI)-formoterol (abordagem da "Faixa 1") após uma exacerbação, e informa que a Etapa 4 da MART é apropriada se o paciente tiver ido a um pronto-socorro ou sido hospitalizado.[1]

Os pacientes devem retomar o uso do seu inalador de alívio normal antes da alta, caso ele tenha sido substituído por um beta-2 agonista de curta ação durante o tratamento agudo da exacerbação.[1]​ Eles devem voltar ao esquema de medicação de alívio com base na necessidade em vez de no uso regular, com base nas melhoras sintomática e objetiva.​[1]​ A GINA recomenda considerar a mudança para um esquema de tratamento com um medicamento de alívio CI-formoterol para aqueles que estavam usando um medicamento de alívio beta-2 agonista de ação curta antes da exacerbação, para reduzir o risco de exacerbações futuras.[1]

A adesão e a técnica inalatória devem ser reavaliadas antes da alta.[1]​ Os pacientes devem ser acompanhados por um médico de atenção primária ou pneumologista até 2 a 7 dias após uma exacerbação (ou dentro de 1 a 2 semanas se a exacerbação tiver sido autocontrolada em casa) para avaliar e otimizar o tratamento da asma, incluindo medicamentos, revisão de fatores de risco modificáveis e comorbidades, da técnica de inalação e do plano de ação por escrito para a asma.[1]

As diretrizes recomendam que a gravidade e o controle da asma sejam vistos como uma escada em que o medicamento pode subir ou descer com base na gravidade da doença e na adequação do controle.[1]

A abordagem gradual destina-se a apoiar, e não substituir, a tomada de decisão clínica necessária para atender às necessidades individuais do paciente.

Os pacientes podem iniciar em qualquer nível da escala, e os medicamentos podem ser aumentados (intensificados), se necessário. O aumento do uso de beta-agonistas de curta ação ou uso >2 dias por semana para alívio dos sintomas (e não para prevenção do broncoespasmo induzido pelo exercício) geralmente indica controle inadequado e necessidade de intensificar o tratamento.

O controle da asma do paciente deve ser avaliado regularmente para que haja redução do controle se a doença tiver sido bem controlada durante, pelo menos, 3 meses. Uma redução pode aumentar o risco de exacerbações, e medidas devem ser tomadas para reduzir o risco (por exemplo, evitar reduzir muito/rapidamente ou em momentos de maior risco de exacerbação).[1]​ Deve haver um plano de ação por escrito detalhando como e quando intensificar o tratamento caso o controle da asma piore (garantindo que os medicamentos necessários estejam disponíveis para o paciente seguir este plano).[1]​ É aconselhável um monitoramento rigoroso durante a redução (especialmente nos pacientes com fatores de risco para exacerbações) e um acompanhamento programado para avaliar a resposta.[1]​​ Os medicamentos contendo um CI não devem ser completamente suspensos, e a adesão a eles durante a redução da terapia deve ser incentivada.[1]

Não há evidências suficientes para recomendar o uso universal de eosinófilos no escarro ou dos níveis de fração de óxido nítrico exalado (FeNO) para personalizar o tratamento da asma. No entanto, algumas evidências sugerem que essa abordagem pode reduzir a frequência de exacerbações da asma.​[1][73][74] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ A GINA recomenda o tratamento guiado pelo escarro para os adultos com asma moderada ou grave que forem tratados (ou podem ser encaminhados) em um centro que ofereça esse tratamento.[1]​ A medição da FeNO pode ser considerada como parte de uma estratégia de manejo e monitoramento contínuos para pacientes selecionados, se houver uma incerteza persistente na escolha, no monitoramento ou no ajuste das terapias.[39]​ Na prática clínica, a FeNO é usada principalmente para ajudar a orientar as decisões de tratamento nos pacientes com asma grave.[1]

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