Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

hemodinamicamente instável: suspeita de dissecação da aorta

1ª linha – suporte avançado de vida com suporte hemodinâmico

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Inicial
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hemodinamicamente instável: suspeita de dissecação da aorta
1ª linha – 

suporte avançado de vida com suporte hemodinâmico

Os protocolos locais de reanimação devem ser seguidos.

Recomenda-se oxigênio suplementar e suporte hemodinâmico com ressuscitação fluídica intravenosa e uso criterioso de inotrópicos em casos de insuficiência renal incipiente e choque hipovolêmico. Consulte Lesão renal aguda e Choque.

Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas de medicamentos vasoativos adequados.

AGUDA

dissecção da aorta confirmada

1ª linha – betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico

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AGUDA
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dissecção da aorta confirmada
1ª linha – 

betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico

Os betabloqueadores intravenosos são usados para se alcançar uma pressão arterial sistólica inferior a 120 mmHg ou para a menor pressão arterial que mantiver uma perfusão de órgãos-alvo e uma meta de frequência cardíaca adequadas.[4]​

As recomendações para a meta de frequência cardíaca variam e os protocolos locais devem ser seguidos; o American College of Cardiology/American Heart Association recomendam uma meta de frequência cardíaca de 60 a 80 bpm; a Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery recomendam manter a frequência cardíaca <70 bpm e a European Society of Cardiology recomenda a frequência cardíaca <60 bpm como meta para a terapia medicamentosa.[6][14][4]​

Em pacientes com contraindicações (por exemplo, regurgitação aórtica aguda, bloqueio atrioventricular ou bradicardia) ou intolerância a betabloqueadores, o manejo inicial com bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina intravenoso (por exemplo, diltiazem) é razoável para o controle da frequência cardíaca.[4]​ O monitoramento invasivo da PA com acesso arterial em um ambiente de UTI é recomendado para reduzir a pressão na parede da aorta.[4]

Opções primárias

labetalol: 1-5 mg/min em infusão intravenosa

Mais

ou

esmolol: 500 microgramas/kg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 50 microgramas/kg/min durante 4 minutos, pode-se repetir a dose de ataque e aumentar a infusão até 200 microgramas/kg/min se necessário

Mais

ou

metoprolol: 5 mg por via intravenosa a cada 5-10 minutos, máximo de 15 mg/dose total

Opções secundárias

diltiazem: 0.25 mg/kg por via intravenosa inicialmente (pode-se administrar outra dose de 0.35 mg/kg após 15 minutos), seguidos por 5-15 mg/hora em infusão por <24 horas.

associado a – analgesia por opioides

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AGUDA
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dissecção da aorta confirmada
associado a – 

analgesia por opioides

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O controle da dor é uma importante terapia de primeira linha para reduzir o tônus simpático e facilitar a estabilidade hemodinâmica.[10][14] É importante ressaltar que a morfina causa vasodilatação e reduz a frequência cardíaca aumentando o tônus vagal.

Opções primárias

sulfato de morfina: 2-5 mg por via intravenosa a cada 5-30 minutos conforme necessário

associado a – vasodilatador

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AGUDA
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dissecção da aorta confirmada
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betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio insuficiente
associado a – 

vasodilatador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o tratamento de primeira linha com betabloqueadores (ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina em pacientes com contraindicação ou intolerância aos betabloqueadores) e a analgesia não alcançarem uma pressão arterial sistólica inferior a 120 mmHg e uma frequência cardíaca adequada, deve-se adicionar terapia vasodilatadora com um anti-hipertensivo intravenoso (como nitroprussiato).[14][4]​

Opções primárias

nitroprussiato: 0.3 a 0.5 micrograma/kg/min por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 0.5 micrograma/kg/min; máximo de 10 microgramas/kg/min

associado a – cirurgia por via aberta ou endovascular de reparação de stent

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AGUDA
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dissecção da aorta confirmada
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tipo A
associado a – 

cirurgia por via aberta ou endovascular de reparação de stent

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A dissecção do tipo A envolve a aorta ascendente com ou sem envolvimento da aorta descendente e arco. Em pacientes que apresentam dissecção da aorta aguda do tipo A suspeita ou confirmada, recomenda-se a consulta e avaliação cirúrgica de emergência devido ao alto risco de complicações de risco de vida associadas.[4] A taxa de mortalidade do tratamento clínico isolado para a dissecção da aorta aguda do tipo A é duas a três vezes maior que a da intervenção cirúrgica.[38]​​ Em pacientes estáveis o suficiente, a transferência de um centro aórtico de baixo para um de alto volume é razoável para melhorar a sobrevida.[4]

Dependendo do comprimento da extensão retrógrada, a valva aórtica pode ou não precisar de reparo ou substituição.[10] Isso é para prevenir o tamponamento cardíaco ou a exsanguinação fatal por ruptura da aorta.

As opções terapêuticas incluem: substituição aberta do arco aórtico; transposição de ramos supra-aórticos com subsequente reparo endovascular; reparo endovascular total; ou a técnica de reparo "tromba de elefante congelada", que combina o reparo aberto da aorta proximal sob parada circulatória hipotérmica profunda, juntamente com a colocação de endopróteses torácicas no arco aórtico distal e na aorta torácica descendente superior.[34]​

Em pacientes com má perfusão renal, mesentérica ou de membro inferior, recomenda-se o reparo operatório imediato da aorta ascendente.[4]​ Em pacientes que apresentam má perfusão mesentérica clinicamente significativa (por exemplo, celíaca, mesentérica superior), a revascularização mesentérica imediata por meio de intervenção endovascular ou cirúrgica aberta antes do reparo da aorta ascendente também é razoável.[4]​ As evidências de má perfusão mesentérica incluem dor abdominal, isquemia intestinal, acidose láctica, elevação dos resultados de testes da função hepática.[4]

Uma metanálise de estudos observacionais com comparador relatou menores taxas de AVC e mortalidade, mas maior número de eventos de isquemia da medula espinhal, com a técnica da "tromba de elefante congelada" em comparação com a cirurgia convencional do arco aórtico.[42] O acompanhamento em longo prazo é necessário.[43]

associado a – reparo com endoprótese vascular ou cirurgia por via aberta

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AGUDA
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dissecção da aorta confirmada
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tipo B com complicações (ruptura, isquemia visceral ou de membro, expansão ou dor persistente)
associado a – 

reparo com endoprótese vascular ou cirurgia por via aberta

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A dissecção do tipo B envolve apenas a aorta torácica descendente (distal à artéria subclávia esquerda) e/ou aorta abdominal.

Intervenção cirúrgica ou endovascular urgente é necessária se a dissecção do tipo B for complicada por ruptura, isquemia visceral ou de membro, expansão do aneurisma ou dor persistente.[4]​

Para as dissecções do tipo B complicadas, o objetivo da cirurgia por via aberta é a ressecção/cobertura da ruptura de entrada e o reestabelecimento do fluxo nos vasos ramificados comprometidos. Embora as terapias aberta e endovascular sejam opções aceitáveis, a abordagem endovascular - incluindo fenestração e colocação de stent - está ganhando preferência em relação à técnica aberta para pacientes que apresentam complicações.[10][44][45][46][47]

As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam enxerto-stent endovascular, em vez de reparo cirúrgico aberto, para os pacientes com dissecção da aorta aguda do tipo B com ruptura na presença de uma anatomia adequada.[4]​ O ACC/AHA observa que uma abordagem endovascular, em vez do reparo cirúrgico aberto, também é razoável em pacientes com outras complicações (por exemplo, oclusão e má perfusão de um ramo arterial, extensão da dissecção, aumento aórtico, dor intratável ou hipertensão não controlada).[4]A Society of Thoracic Surgeons e a American Association for Thoracic Surgery (STS/AATS) afirmam que o TEVAR é indicado em pacientes com dissecção do tipo B complicada hiperaguda, aguda ou subaguda e uma anatomia favorável para TEVAR.[6] No entanto, o reparo cirúrgico aberto é razoável em relação ao TEVAR como um tratamento mais durável em pacientes com doenças do tecido conjuntivo que têm dissecção do tipo B com progressão da doença, apesar da terapia medicamentosa ideal.[6]

Considerar – reparo de enxerto-stent endovascular

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AGUDA
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dissecção da aorta confirmada
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tipo B não complicada
Considerar – 

reparo de enxerto-stent endovascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com dissecção da aorta do tipo B não complicada (isto é, sem má perfusão de órgãos-alvo) são geralmente tratados clinicamente com controle da pressão arterial e da dor durante a fase aguda (menos de 14 dias).[24][10][14][34]​ O American College of Cardiology/American Heart Association e a Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery afirmam que a terapia medicamentosa ideal continua sendo o tratamento recomendado para pacientes com dissecção do tipo B não complicada.[6]

O reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) é cada vez mais realizado em pacientes com dissecções não complicadas na fase subaguda (14 dias a 6 semanas) para promover trombose do lúmen falso e prevenir degeneração aneurismática. No entanto, há uma heterogeneidade considerável de dados publicados; os resultados das metanálises que avaliam o TEVAR em pacientes com dissecção da aorta do tipo B devem ser interpretados com cautela.

Uma metanálise não encontrou nenhuma evidência de benefício de sobrevida a 1 ano para pacientes com dissecção da aorta do tipo B (TBAD) aguda não complicada tratados com TEVAR em comparação com aqueles que receberam a melhor terapia medicamentosa.[51] Outra metanálise revelou que o TEVAR não preveniu a degeneração aneurismática nos pacientes tratados para TBAD aguda ou crônica (incluindo complicada), observando que faltam dados de longo prazo.[52] Os desfechos de uma metanálise de uma população mista de pacientes (TBAD complicada/não complicada, aguda/subaguda) e um estudo randomizado de pacientes com TBAD estável, respectivamente, sugerem que os resultados específicos do aneurisma podem ser favoráveis no prazo mais longo após o TEVAR.[53][54] Ainda são necessários ensaios clínicos maiores com dados de mais longo prazo.[4]​

Pode haver algum benefício com a intervenção endovascular precoce nos pacientes com dissecção da aorta do tipo B aguda não complicada com dor refratária e hipertensão.[55] O TEVAR na fase subaguda da dissecção do tipo B pode estar associado a um menor risco de complicações, particularmente dissecção do tipo A retrógrada.[56]

Considerar – cirurgia por via aberta ou endovascular de reparação de stent

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AGUDA
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dissecção da aorta confirmada
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crônica (todos os tipos)
Considerar – 

cirurgia por via aberta ou endovascular de reparação de stent

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com dissecção da aorta crônica podem precisar de reparo cirúrgico aberto ou terapia endovascular (TEVAR) durante a vida; alguns não terão sido submetidos ao reparo cirúrgico aberto ou ao TEVAR anteriormente, enquanto outros podem ser submetidos a um dos procedimentos pela segunda vez.

As indicações de cirurgia nas dissecções da aorta crônicas não complicadas dependem do diâmetro da aorta, da patogênese e da presença de sintomas. As dissecções da aorta torácica e tóraco-abdominal crônicas assintomáticas com diâmetro aórtico ortogonal máximo de 6.0 cm em pacientes sem doença do tecido conjuntivo justificam o reparo.​[24][10][58] A taxa de crescimento rápido >0.5 cm por ano também pode ser uma indicação para reparo.[24] Pacientes com doenças do tecido conjuntivo e aqueles com história familiar merecem consideração mais cuidadosa e podem necessitar de intervenção precoce (diâmetro de 5.0 a 5.5 cm).[24][59][60]

O uso do reparo aórtico torácico endovascular (TEVAR) tem sido cada vez maior para reparo de aneurisma da aorta torácica e tóraco-abdominal após dissecção de aorta devido ao baixo risco agudo em comparação com reparo aberto e ao potencial de reduzir a mortalidade aórtica e reoperações em comparação com a terapia medicamentosa.[24] No entanto, o TEVAR enfrenta limitações anatômicas e morfológicas para tratar com sucesso esta doença, particularmente na fase crônica.[24][61][62][63][64] O TEVAR pode ser uma opção de resgate viável para pacientes com dissecção do tipo A que não são elegíveis para reparo cirúrgico aberto.[65]

Os objetivos da terapia com TEVAR são os seguintes: cobertura da ruptura de entrada; tratamento ou prevenção de ruptura iminente; restabelecimento de perfusão de órgão; restauração de fluxo no lúmen verdadeiro e indução de trombose do lúmen falso.

Uma revisão Cochrane observou a ausência de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) e ensaios clínicos controlados investigando a eficácia e segurança do TEVAR em comparação com o reparo cirúrgico aberto para pacientes com dissecção da aorta do tipo B crônica complicada. Portanto, os investigadores foram incapazes de fornecer qualquer evidência para informar a tomada de decisão sobre a intervenção ideal para esses pacientes.[66] Em uma análise retrospectiva de 80 pacientes que se submeteram a TEVAR para dissecções da aorta crônicas do tipo B, a trombose completa do falso lúmen foi alcançada em 52% e o diâmetro do aneurisma foi estabilizado ou reduzido em 65% deles. A sobrevida global em cinco anos foi de 70%.

Em um ensaio multicêntrico prospectivo da China, o TEVAR para dissecção da aorta crônica do tipo B diminuiu o risco de mortalidade relacionado à aorta comparado com terapia medicamentosa otimizada aos 4 anos, mas não conseguiu melhorar a sobrevida global. O diâmetro da aorta torácica diminuiu significativamente no grupo TEVAR, mas aumentou no grupo de terapia medicamentosa.[67]

Atualmente, não existem mais dados de longo prazo referentes à eficácia de TEVAR para dissecção da aorta crônica do tipo B.

CONTÍNUA

após alta hospitalar

1ª linha – terapia anti-hipertensiva

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CONTÍNUA
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após alta hospitalar
1ª linha – 

terapia anti-hipertensiva

Nenhum paciente pode ser considerado curado. O controle da pressão arterial é contínuo após a alta hospitalar.[57] Geralmente são necessários betabloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), e podem ser usados anti-hipertensivos adicionais, como diuréticos ou bloqueadores dos canais de cálcio se necessário.[10][14]

Pelo menos 40% dos pacientes precisarão de tratamento combinado para controlar a pressão arterial.

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