Etiologia
A dissecção da aorta resulta de uma ruptura da íntima que se estende até a média da parede da aorta. A degeneração medial cística causa predisposição à ruptura da íntima e caracteriza-se pela deterioração da elastina, do colágeno e do músculo liso na lâmina média. O sangramento dos vasa vasorum também pode causar essa condição.
As condições hereditárias que ocasionam a degeneração medial fornecem um substrato morfológico para o desenvolvimento da dissecção da aorta. As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos levam ao enfraquecimento da média, o que predispõe à dilatação e dissecção da aorta. A valva da aorta bicúspide pode estar associada com uma doença inespecífica do tecido conjuntivo, acarretando predisposição para um aneurisma e/ou dissecção da aorta. A aterosclerose da aorta com dilatação e afecções inflamatórias ou traumáticas ou infecções também podem predispor à degeneração aneurísmica e à dissecção. Embora raras, causas iatrogênicas de dissecção da aorta incluem manipulação da aorta associada com cirurgia cardíaca ou procedimentos intervencionistas.[8] Não está claro se essas complicações iatrogênicas ocorrem em pacientes que já têm predisposição às etiologias descritas acima.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia transesofágica (secção transversal da aorta) mostrando uma dissecção circunferencial da aorta ascendente em um paciente de 30 anos de idade com características de síndrome de MarfanBouzas-Mosquera A, Solla-Buceta M, Fojón-Polanco S. Circumferential aortic dissection. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.049908 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando aneurisma dissecante em um paciente de 45 anos de idade com síndrome de Marfan com dor torácicaSanyal K, Sabanathan K. Chest pain in Marfan syndrome. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0431 [Citation ends].
Fisiopatologia
Uma ruptura da íntima é o evento inicial, com degeneração subsequente da camada média da parede da aorta. O sangue então passa através da média, propagando-se em direção distal ou proximal e criando um falso lúmen. À medida que a dissecção se propaga, o fluxo pelo falso lúmen pode obstruir o fluxo pelas ramificações da aorta, incluindo os vasos coronários, braquiocefálicos, intercostais, viscerais e renais ou ilíacos.
As rupturas de dissecção na íntima ocorrem mais comumente acima da junção sinotubular ou distal à artéria subclávia esquerda.[9] Independentemente de onde ocorrem rupturas na aorta, pode haver extensões retrógradas e anterógradas da dissecção.[6] Dissecções retrógradas com início na aorta ascendente podem ocasionar incompetência aórtica pela separação da valva aórtica da raiz aórtica.
Estenose estática dos ramos laterais ocorre quando a linha da dissecção cruza a origem dos vasos e o hematoma da aorta propaga-se para a parede vascular, causando estenose ou oclusão do ramo lateral. Compressão dinâmica ocorre quando o retalho da dissecção está no lado oposto da origem dos ramos laterais. Obstrução do ramo lateral ocorre durante a diástole, quando o lúmen verdadeiro colapsa e a separação da túnica íntima se fecha por cima do óstio do vaso ramificado. O fluxo é restaurado durante a sístole. Tanto a compressão estática como a dinâmica de um ramo lateral ou a combinação de ambas pode ocasionar oclusão total do fluxo e isquemia do órgão-alvo.[6] Manifestações clínicas subsequentes ocorrem dependendo da extensão da propagação da dissecção, com subsequente má perfusão de órgãos.[4][6]
A lei de Laplace descreve o estresse da parede como diretamente proporcional à pressão e ao raio e inversamente proporcional à espessura da parede. Portanto, fatores que enfraquecem a parede da aorta, especialmente a lâmina média, geram um risco elevado de formação de aneurisma e dissecção, e um ciclo de aumento do estresse da parede.[6]
Classificação
Stanford[1]
Tipo A: A dissecção envolve a aorta ascendente com ou sem envolvimento do arco e da aorta descendente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dissecção proximalDo acervo de Dr. Eric E. Roselli; usado com permissão [Citation ends].
Tipo B: Dissecção não envolve a aorta ascendente. Envolve, predominantemente, apenas a aorta torácica descendente (distal à artéria subclávia esquerda) e/ou aorta abdominal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) 3D, dissecção distalDo acervo de Dr. Eric E. Roselli; usado com permissão [Citation ends].
DeBakey[3]
Tipo 1: a ruptura provém da aorta ascendente e envolve a aorta ascendente e arco aórtico, além de porções variáveis da aorta torácica descendente.
Tipo 2: Dissecção se restringe à aorta ascendente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de um homem de 71 anos de idade mostrando aneurisma dissecante tipo II da aorta ascendente. Um hematoma em torno do segmento proximal da aorta ascendente (painéis A-D) comprimiu a artéria pulmonar direita, quase obstruindo sua patência e limitando a perfusão do pulmão recíprocoStougiannos PN, Mytas DZ, Pyrgakis VN. The changing faces of aortic dissection: an unusual presentation mimicking pulmonary embolism. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2006.104414 [Citation ends].
Tipo 3: Ruptura ocorre distal à artéria subclávia esquerda e se estende através da aorta torácica (3A) ou para além do segmento visceral (3B).
Classificação de cronicidade da Society for Vascular Surgery/Society of Thoracic Surgeons[2]
Hiperaguda (<24 horas a partir do início dos sintomas)
Aguda (1-14 dias após o início)
Subaguda (15-90 dias após o início)
Crônica (>90 dias após o início)
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