Abordagem

Deve-se suspeitar de dissecção da aorta quando for relatada uma dor abdominal, torácica ou dorsalgia abrupta do tipo dilacerante ou cortante.[10][11]​​ Normalmente os pacientes descrevem a dor como intensa, "em facada" ou "aguda", máxima no início.[4]​ Errar o diagnóstico pode ser catastrófico, daí a importância de se obter a história aguda para impulsionar investigações adicionais.[11][27]

A apresentação típica é de um paciente do sexo masculino, na faixa dos 50 anos de idade, mas essa afecção pode ocorrer em pacientes mais jovens com síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos ou outros distúrbios do tecido conjuntivo.[14][4]​​ Outros cenários de alto risco incluem história familiar de doença aórtica ou doença do tecido conjuntivo, doença aórtica ou aneurisma da aorta torácica conhecidos e manipulação prévia da aorta (incluindo cirurgia cardíaca).[10][11]​​ A maioria dos pacientes tem hipertensão prévia, geralmente mal controlada.[10][11]​ Os pacientes mais jovens podem apresentar uma doença do tecido conjuntivo ou história recente de levantamento de pesos ou uso de cocaína. Em virtude da gravidade da doença, o diagnóstico deve ser considerado nos pacientes jovens, mesmo quando os fatores predisponentes estiverem ausentes.

Sinais e sintomas

O início agudo de dor intensa no tórax ou nas costas anuncia dissecção aguda da aorta em 80% a 90% dos pacientes.[11] A dor associada à dissecção da aorta pode ser retroesternal, interescapular ou ocorrer na coluna lombar.[10][14]​​ Embora a descrição clássica nos livros-texto seja de dor aguda "dilacerante" ou "cortante", os pacientes costumam relatar o início abrupto de uma dor intensa "aguda" ou "em facada", máxima no início.[4]​ A dor torácica anterior geralmente está associada com uma dissecção ascendente; a dor interescapular geralmente ocorre com uma dissecção descendente.[10][14]​​ A dor pode migrar ao longo do tórax ou abdome, e a localização da dor pode mudar com o tempo à medida que a dissecção se estende.[10][14]​​ Uma minoria dos pacientes apresenta síncope e ausência de dor.[11]

É importante reconhecer que nenhum sintoma isolado de dissecção da aorta é patognomônico para a afecção, pois eles coincidem com distúrbios cardíacos, pulmonares, abdominais e musculoesqueléticos.

Os pacientes podem estar hemodinamicamente estáveis ou em estado de choque hipovolêmico.[4] Diferenças de pressão arterial nos membros superiores ou deficit de pulsação nos membros inferiores devem ser investigados.[10][4]​ Um déficit nos pulsos é particularmente comum em uma dissecção proximal afetando o arco aórtico.[10][11]​​ O déficit pode ser unilateral ou bilateral, dependendo do nível de separação da túnica íntima.[10] Um déficit de pulso também pode estar presente em dissecções da aorta mais distais (por exemplo, da aorta descendente) e, em alguns casos, pode levar à isquemia aguda do membro. No entanto, déficits de pulso são menos comuns do que em dissecções mais proximais.[10] Uma diferença na pressão arterial sistólica maior que 20 mmHg entre os dois braços é um sinal importante de dissecção da aorta.[4]​​

Déficits neurológicos podem indicar envolvimento dos vasos cerebrais ou intercostais. Pode haver estado mental deprimido, dor nos membros, parestesias, fraqueza, ou paraplegia. Podem estar presentes sintomas de isquemia visceral. Ocasionalmente, pode ser encontrado um sopro diastólico em decrescendo, indicando insuficiência aórtica. Pode haver sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca, tamponamento pericárdico ou um derrame pleural esquerdo.[11] Consulte Derrame pleural.

Uma revisão sistemática identificou deficit neurológico, hipotensão e deficit de pulso como os três achados de exame clínico com as razões de probabilidade positiva mais altas para dissecção da aorta.[28]

Exames diagnósticos

A escolha dos exames para a investigação diagnóstica da dissecção aguda é baseada no estado hemodinâmico do paciente, na probabilidade de dissecção da aorta e na disponibilidade e experiência local.[10][4]​ A investigação inicial inclui um ECG e enzimas cardíacas para descartar o infarto do miocárdio.[4]​​[10][14]​​ Consulte Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

Isquemia ou infarto do miocárdio podem estar presentes em 10% a 15% dos pacientes com dissecção da aorta, o que pode mascarar o diagnóstico de dissecção.[10]

Também devem ser solicitados exames de sangue incluindo um perfil metabólico completo e um hemograma completo, tipagem sanguínea e prova cruzada. Apesar da alta sensibilidade, o dímero D não é recomendado como a única ferramenta de rastreamento para dissecção aguda da aorta; enquanto o dímero D negativo pode ser útil para descartar a dissecção da aorta em pacientes de baixo risco, particularmente quando usado em uma ferramenta de suporte à decisão integrada, um dímero D positivo carece de especificidade quando usado isoladamente.[29][30]​​​​ No entanto, o dímero D terá valor ao se considerar o diagnóstico diferencial (por exemplo, embolia pulmonar).[27] Outros biomarcadores com potencial para auxiliar no diagnóstico de dissecção da aorta incluem proteína C-reativa, produtos de degradação da elastina, calponina e cadeia pesada da miosina do músculo liso, mas nenhum deles foi validado.[31]

Em pacientes com suspeita de dissecção da aorta, a angiotomografia (ATG) é recomendada como exame de imagem diagnóstica inicial, devido a sua grande disponibilidade, precisão e velocidade, bem como a extensão do detalhe anatômico fornecido.[4][24][10][11][14][32][33][34]​​ A ATG tem sensibilidade superior a 90% e especificidade superior a 85% para síndromes aórticas agudas, incluindo a dissecção da aorta.[10]​ A ATG também mostra a extensão completa da dissecção e, em alguns casos, o local da ruptura de entrada. A ATG pode detectar a presença e o mecanismo de envolvimento do vaso ramificado da aorta, bem como a patência dos vasos, sinais de má perfusão, derrame pericárdico e hemopericárdio, hematoma periaórtico ou mediastinal e derrame pleural.[4]​ Para os pacientes que não podem receber contraste iodado, a TC sem contraste é uma alternativa aceitável.

O diagnóstico de dissecção da aorta é feito pela imagem de uma separação da túnica íntima separando 2 lúmens. Se o falso lúmen estiver completamente trombosado, o deslocamento central da separação da túnica íntima, a calcificação ou a separação das camadas intimais são sinais definitivos de dissecção da aorta. A TGA permite visualizar a extensão da dissecção e o envolvimento dos ramos laterais.

Uma radiografia torácica simples não é suficientemente sensível ou específica para a dissecção da aorta para ser usada como uma ferramenta diagnóstica. Uma radiografia torácica pode revelar outras causas de dor torácica aguda.[4]​​[10][32][33][4]​​​ Um alargamento do mediastino ou derrame pleural pode indicar dissecção da aorta, mas tem valor diagnóstico limitado, principalmente se a dissecção estiver confinada à aorta ascendente; a radiografia torácica está normal em até 40% dos pacientes com dissecção da aorta.[11][14][34][35]

A ecocardiografia transtorácica (ETT) pode ser usada no pronto-socorro, na unidade de terapia intensiva (UTI) ou na sala de cirurgia para dissecções agudas proximais se o paciente estiver clinicamente instável e se houver qualquer dúvida sobre o diagnóstico, ou se a TGA estiver indisponível ou for contraindicada.[11][32][36][4]​​ A ETT pode mostrar derrame pericárdico ou regurgitação aórtica, e, às vezes, um retalho da dissecção pode ser visualizado; entretanto, imagens mais completas do arco aórtico requerem uma ecocardiografia transesofágica ou uma ATG.[4]

Para dissecções do tipo A (ascendentes), a ecocardiografia transesofágica também pode ser feita na UTI ou na sala de cirurgia para confirmar o diagnóstico e para melhor avaliar a valva aórtica.[11] A sensibilidade e a especificidade são maiores que para ETT.

A ressonância nuclear magnética (RNM) é usada com mais frequência como modalidade de imagem de acompanhamento nos pacientes com incerteza diagnóstica.[4]​A angiografia por ressonância magnética é o exame mais preciso, sensível e específico para a dissecção da aorta, mas ela raramente é usada no quadro agudo porque é mais difícil de ser realizada que a TGA.[2][10]

Para dissecções do tipo B (descendentes), se a terapia medicamentosa falhar e a cirurgia se tornar necessária, a ultrassonografia intravascular intraoperatória ajuda a definir a morfologia da dissecção e auxilia no plano de tratamento.

Se o paciente apresentar um achado incidental de dissecção crônica (como alargamento do mediastino ou botão aórtico proeminente na radiografia torácica), o diagnóstico é confirmado por imagem transversal, como ATG, ETT ou RNM.[24][10][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de um homem de 71 anos de idade mostrando aneurisma dissecante tipo II da aorta ascendente. Um hematoma em torno do segmento proximal da aorta ascendente (painéis A-D) comprimiu a artéria pulmonar direita, quase obstruindo sua patência e limitando a perfusão do pulmão recíprocoStougiannos PN, Mytas DZ, Pyrgakis VN. The changing faces of aortic dissection: an unusual presentation mimicking pulmonary embolism. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2006.104414 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@44602f8f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) 3D, dissecção distalDo acervo de Dr. Eric E. Roselli; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@46d6e1a1[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando aneurisma dissecante em um paciente de 45 anos de idade com síndrome de Marfan com dor torácicaSanyal K, Sabanathan K. Chest pain in Marfan syndrome. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0431 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3705ae15[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia transesofágica (secção transversal da aorta) mostrando uma dissecção circunferencial da aorta ascendente em um paciente de 30 anos de idade com características de síndrome de MarfanBouzas-Mosquera A, Solla-Buceta M, Fojón-Polanco S. Circumferential aortic dissection. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.049908 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@28046c2a

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