Dissecção da aorta

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O tratamento apropriado é determinado pelo diagnóstico preciso da dissecção da aorta de acordo com os seguintes critérios:

Tipo A (ascendente)
Tipo B sem complicação (descendente)
Tipo B (descendente) com isquemia de órgão-alvo.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dissecção proximalDo acervo de Dr. Eric E. Roselli; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@3dcb7c91 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) 3D, dissecção distalDo acervo de Dr. Eric E. Roselli; usado com permissão [Citation ends].

Manejo inicial

Devem ser seguidos protocolos locais de reanimação. Recomenda-se oxigênio suplementar e suporte hemodinâmico com ressuscitação fluídica intravenosa e uso criterioso de inotrópicos em casos de insuficiência renal incipiente e choque hipovolêmico. Consulte Lesão renal aguda e Choque.

O manejo inicial das dissecções do tipo A e B envolve terapia medicamentosa, independentemente do tratamento definitivo.[10][14]

Os betabloqueadores intravenosos são usados para alcançar uma pressão arterial sistólica inferior a 120 mmHg, ou para reduzir a pressão arterial que mantenha uma perfusão adequada de órgãos-alvo e uma meta de frequência cardíaca adequada.[4]

As recomendações de metas para a frequência cardíaca variam e os protocolos locais devem ser seguidos; o American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam uma frequência cardíaca alvo de 60 a 80 bpm; a Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery (STS/AATS) recomendam manter a frequência cardíaca <70 bpm e a European Society of Cardiology (ESC) recomenda uma frequência cardíaca <60 bpm como meta para a terapia medicamentosa.[6][14][4]

Em pacientes com contraindicações (por exemplo, regurgitação aórtica aguda, bloqueio atrioventricular, bradicardia) ou intolerância a betabloqueadores, o manejo inicial com bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina intravenoso é razoável para o controle de frequência cardíaca.[4]

O monitoramento invasivo da PA com um acesso arterial em um cenário de UTI é recomendado para reduzir a pressão na parede aórtica.[4]

Se o betabloqueador (ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina) isolado fracassar, a terapia com vasodilatador (por exemplo, nitroprussiato) deve ser adicionada.[14][4]

Para reduzir o tônus simpático e facilitar a estabilidade hemodinâmica, a dor também deve ser controlada com opioides intravenosos.[10][14] É importante ressaltar que a morfina causa vasodilatação e reduz a frequência cardíaca, aumentando o tônus vagal. Os anti-inflamatórios não esteroidais (por exemplo, cetorolaco) podem não ser adequados devido ao risco de induzirem hipertensão e efeitos adversos renais.[4]

Dissecção do tipo A

Em pacientes que apresentam dissecção da aorta aguda do tipo A suspeitada ou confirmada, recomenda-se a consulta e avaliação cirúrgicas de emergência devido ao alto risco de complicações com risco de vida associadas.[4] A taxa de mortalidade do tratamento clínico isolado para a dissecção da aorta aguda do tipo A é duas a três vezes maior que a da intervenção cirúrgica.[4]

Nos pacientes estáveis o suficiente, a transferência de um centro aórtico de baixo para um de alto volume é razoável, para melhorar a sobrevida.[4]

Dependendo do comprimento da extensão retrógrada, a valva aórtica pode ou não precisar de reparo ou substituição.[10] Isso é para prevenir o tamponamento cardíaco ou a exsanguinação fatal por ruptura da aorta. As opções terapêuticas incluem: substituição aberta do arco aórtico; transposição de ramos supra-aórticos com subsequente reparo endovascular; reparo endovascular total; ou a técnica de reparo "tromba de elefante congelada", que combina o reparo aberto da aorta proximal sob parada circulatória hipotérmica profunda, juntamente com a colocação de endopróteses torácicas no arco aórtico distal e na aorta torácica descendente superior.[34]

Em pacientes com má perfusão renal, mesentérica ou de membro inferior, recomenda-se o reparo operatório imediato da aorta ascendente.[4]

Em pacientes que apresentam má perfusão mesentérica clinicamente significativa (por exemplo, celíaca, mesentérica superior), a revascularização mesentérica imediata por meio de intervenção endovascular ou cirúrgica aberta antes do reparo da aorta ascendente também é razoável.[4] As evidências de má perfusão mesentérica incluem dor abdominal, isquemia intestinal, acidose láctica, elevação dos resultados de testes da função hepática.[4]

É importante ressaltar que as endopróteses projetadas para reparo endovascular total do arco aórtico estão atualmente disponíveis apenas como parte de ensaios clínicos e, portanto, o uso dessa abordagem com endopróteses prontas para uso é off-label.

Uma metanálise de estudos observacionais com comparador relatou menores taxas de AVC e mortalidade, mas maior número de eventos de isquemia da medula espinhal, com a técnica da "tromba de elefante congelada" em comparação com a cirurgia convencional do arco aórtico.[42] O acompanhamento de longa duração é necessário e, idealmente, evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados; entretanto, as tecnologias desenvolvidas para tratar a patologia do arco aórtico continuam em evolução.[43]

Dissecção aguda complicada tipo B

Intervenção cirúrgica ou endovascular urgente é necessária se a dissecção do tipo B for complicada por ruptura, isquemia visceral ou de membro, expansão do aneurisma ou dor persistente.[4]

Embora as terapias aberta e endovascular sejam opções aceitáveis, a abordagem endovascular - incluindo fenestração e colocação de stent - está ganhando preferência em relação à técnica aberta para pacientes que apresentam complicações.[10][44][45][46][47]

As diretrizes do ACC/AHA recomendam o enxerto-stent endovascular, em vez de reparo cirúrgico aberto, para os pacientes com dissecção de aorta aguda com ruptura do tipo B na presença de uma anatomia adequada.[4] O ACC/AHA observa que uma abordagem endovascular, em vez do reparo cirúrgico aberto, também é razoável em pacientes com outras complicações (por exemplo, oclusão e má perfusão de um ramo arterial, extensão da dissecção, aumento aórtico, dor intratável ou hipertensão não controlada).[4]

As STS/AATS afirmam que o TEVAR é indicado para a dissecção complicada do tipo B hiperaguda, aguda ou subaguda em pacientes com anatomia favorável para TEVAR.[6] No entanto, o reparo cirúrgico aberto é razoável em relação ao TEVAR como um tratamento mais durável em pacientes com doenças do tecido conjuntivo que têm dissecção do tipo B com progressão da doença, apesar da terapia medicamentosa ideal.[6]

Diversos estudos demonstraram altas taxas de sucesso técnico de colocação de stents endovasculares para vedação de rupturas de entrada proximal. Isso promove a trombose do falso lúmen e o remodelamento da aorta. Obstrução estática ou dinâmica dos ramos laterais pode ser aliviada com stents endovasculares adicionais. Ramos comprometidos podem ser tratados com stents ostiais metálicos ou enxertos de stent que aumentam o lúmen verdadeiro comprimido. As taxas de sobrevida e de complicações neurológicas com tratamento endovascular de dissecções tipo B são favoráveis em comparação com as da cirurgia por via aberta.[6][46][47][48]

Nos EUA, atualmente há um stent endovascular aprovado especificamente para colocação em pacientes com dissecção da aorta tipo B. Este é um sistema modular que consiste em dois componentes: uma endoprótese coberta destinada a selar a ruptura de entrada e excluir aneurismas associados à dissecção crônica e uma endoprótese descoberta que se destina a fornecer suporte a segmentos distais delaminados de aorta não aneurismática com dissecção .[49] A porção descoberta da endoprótese pode ser colocada no segmento visceral da aorta, o que permite a colocação de endopróteses dentro de vasos viscerais individuais, conforme necessário. Um estudo multicêntrico prospectivo usando este dispositivo relatou desfechos clínicos e anatômicos favoráveis para o tratamento de ruptura e má perfusão secundária à dissecção da aorta do tipo B complicada e aguda.[50] Os desfechos em longo prazo deste dispositivo ainda precisam ser determinados.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dissecção proximalDo acervo de Dr. Eric E. Roselli; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@4afa258f [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) 3D, dissecção distalDo acervo de Dr. Eric E. Roselli; usado com permissão [Citation ends].

Dissecção aguda do tipo B não complicada

Pacientes com dissecção da aorta do tipo B não complicada (isto é, sem má perfusão de órgãos-alvo) são geralmente tratados clinicamente com controle da pressão arterial e da dor durante a fase aguda (menos de 14 dias).[24][10][14][34] O ACC/AHA e as STS/AATS afirmam que a terapia medicamentosa ideal continua sendo o tratamento recomendado para os pacientes com dissecção do tipo B não complicada.[6][4]

Reparo endovascular da aorta torácica

O reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) é cada vez mais realizado em pacientes com dissecções não complicadas na fase subaguda (14 dias a 6 semanas) para promover trombose do lúmen falso e prevenir degeneração aneurismática. No entanto, há uma heterogeneidade considerável de dados publicados; os resultados das metanálises que avaliam o TEVAR em pacientes com dissecção da aorta do tipo B devem ser interpretados com cautela.

Uma metanálise não encontrou nenhuma evidência de benefício de sobrevida a 1 ano para pacientes com dissecção da aorta do tipo B (TBAD) aguda não complicada tratados com TEVAR em comparação com aqueles que receberam a melhor terapia medicamentosa.[51] Outra metanálise revelou que o TEVAR não preveniu a degeneração aneurismática nos pacientes tratados para TBAD aguda ou crônica (incluindo complicada), observando que faltam dados de longo prazo.[52] Os desfechos de uma metanálise de uma população mista de pacientes (TBAD complicada/não complicada, aguda/subaguda) e um estudo randomizado de pacientes com TBAD estável, respectivamente, sugerem que os resultados específicos do aneurisma podem ser favoráveis no prazo mais longo após o TEVAR.[53][54] Ainda são necessário ensaios clínicos maiores com dados em longo prazo.[4]

Pode haver algum benefício com a intervenção endovascular precoce nos pacientes com dissecção da aorta do tipo B aguda não complicada com dor refratária e hipertensão.[55] O TEVAR na fase subaguda da dissecção do tipo B pode estar associado a um menor risco de complicações, particularmente dissecção do tipo A retrógrada.[56]

Dissecção crônica da aorta

A dissecção da aorta é uma condição que dura a vida toda e é definida como crônica >90 dias após o primeiro início dos sintomas.[24][10][14] Isso inclui pacientes com dissecção da aorta descendente do tipo A persistente após reparo cirúrgico do arco aórtico.[10] O paciente também pode ser diagnosticado com dissecção da aorta crônica se o primeiro diagnóstico de dissecção da aorta for identificado como um achado incidental no estágio crônico (por exemplo, um achado incidental de alargamento do mediastino ou botão aórtico proeminente na radiografia torácica).[10] O maior grupo de pacientes com dissecção da aorta crônica (aproximadamente 60%) são pacientes com dissecção ascendente (tipo A de Stanford) corrigida cirurgicamente com um falso lúmen distal persistente ao reparo cirúrgico.[24] Pacientes com dissecção do tipo A não operada raramente sobrevivem ao evento agudo; portanto, dissecções da aorta ascendente crônicas são extremamente raras.[24]

Pacientes com dissecção da aorta crônica são tratados com os mesmos princípios clínicos utilizados na fase aguda. O controle da pressão arterial é contínuo após a alta hospitalar.[57] Geralmente são necessários betabloqueadores e inibidores da ECA, com anti-hipertensivos adicionais, como diuréticos ou bloqueadores dos canais de cálcio, se necessários, para se atingir uma pressão arterial sistólica inferior a 120 mmHg e uma meta de frequência cardíaca adequada. Na prática, um especialista terá como objetivo uma meta de frequência cardíaca para a dissecção da aorta crônica que seja a mesma da dissecção da aorta aguda. As recomendações para a meta de frequência cardíaca variam na dissecção da aorta aguda e os protocolos locais devem ser seguidos; as STS/AATS recomendam manter a frequência cardíaca <70 bpm e a ESC recomenda a frequência cardíaca <60 bpm como meta para a terapia medicamentosa.[6][14] Pelo menos 40% dos pacientes precisarão de tratamento combinado para controlar a pressão arterial.

Os pacientes devem ser aconselhados a evitar esportes de contato e atividades físicas extenuantes (como levantamento de peso pesado isométrico, empurrar objetos ou esforço excessivo que exigiriam uma manobra de Valsalva) para reduzir o estresse de cisalhamento da parede aórtica devido a aumentos súbitos da pressão arterial durante o exercício.[10][14] No entanto, atividades com baixo estresse estático e dinâmico (exercícios aeróbicos leves e atividades diárias) podem ser mantidas.[10][14] O paciente também deve evitar cocaína ou outras drogas estimulantes, como metanfetaminas.[14]

Outras intervenções incluem o manejo de fatores de risco para doença aterosclerótica; em particular: abandono do hábito de fumar e terapia hipolipemiante (meta de colesterol LDL <70 mg/dL).[14]

Os pacientes com dissecção de aorta crônica podem precisar de reparo cirúrgico aberto ou terapia endovascular (TEVAR) durante a vida. As indicações para cirurgia nas dissecções da aorta crônicas não complicadas dependem do diâmetro da aorta, da patogênese e da presença de sintomas. As dissecções da aorta torácicas e tóraco-abdominais crônicas assintomáticas com diâmetro aórtico ortogonal máximo de 6.0 cm em pacientes sem doença do tecido conjuntivo justificam o reparo.[24][10][58] A taxa de crescimento rápido >0.5 cm por ano também pode ser uma indicação para reparo.[24] Pacientes com doenças do tecido conjuntivo e aqueles com história familiar merecem consideração mais cuidadosa e podem necessitar de intervenção precoce (diâmetro de 5.0 a 5.5 cm).[24][59][60]

O TEVAR tem sido cada vez mais usado para reparo de aneurisma da aorta torácica e tóraco-abdominal após dissecção da aorta devido ao baixo risco agudo em comparação com o reparo aberto e ao potencial de reduzir a mortalidade aórtica e reoperações em comparação com a terapia medicamentosa.[24] No entanto, o TEVAR enfrenta limitações anatômicas e morfológicas para tratar com sucesso esta doença, particularmente na fase crônica.[24][61][62][63][64] O TEVAR pode ser uma opção de resgate viável para pacientes com dissecção do tipo A que não são elegíveis para reparo cirúrgico aberto.[65]

Os objetivos da terapia com TEVAR são os seguintes:

cobertura da ruptura de entrada
tratamento ou prevenção de ruptura iminente
restabelecimento de perfusão de órgão
restauração de fluxo no lúmen verdadeiro
indução de trombose do lúmen falso.

Uma revisão Cochrane observou a ausência de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) e ensaios clínicos controlados investigando a eficácia e segurança do TEVAR em comparação com o reparo cirúrgico aberto para pacientes com dissecção da aorta do tipo B crônica complicada. Portanto, os investigadores foram incapazes de fornecer qualquer evidência para informar a tomada de decisão sobre a intervenção ideal para esses pacientes.[66]

Em uma análise retrospectiva de 80 pacientes que se submeteram a TEVAR para dissecções da aorta crônicas do tipo B, a trombose completa do falso lúmen foi alcançada em 52% e o diâmetro do aneurisma foi estabilizado ou reduzido em 65% deles. A sobrevida global em cinco anos foi de 70%.[61] Em um ensaio multicêntrico prospectivo da China, o TEVAR para dissecção da aorta crônica do tipo B diminuiu o risco de mortalidade relacionado à aorta comparado com terapia medicamentosa otimizada aos 4 anos, mas não conseguiu melhorar a sobrevida global. O diâmetro da aorta torácica diminuiu significativamente no grupo TEVAR, mas aumentou no grupo de terapia medicamentosa.[67] Atualmente, não existem mais dados de longo prazo referentes à eficácia de TEVAR para dissecção da aorta crônica do tipo B.

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