Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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adultos não gestantes

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Idealmente, a TCC (padrão ou autoajuda guiada) é usada primeiramente para bulimia isolada.[86] Pode começar com a autoajuda guiada por TCC (por exemplo, materiais de autoajuda de TCC suplementados com 9 sessões de suporte de vinte minutos durante 16 semanas). Recomenda-se mudar para o TCC padrão após uma avaliação de 4 semanas se a autoajuda guiada for ineficaz, inaceitável ou contraindicada. Uma revisão Cochrane examinou as evidências da eficácia da TCC no tratamento de bulimia. A conclusão foi que, embora existam evidências para dar suporte ao uso da TCC, a qualidade dos ensaios clínicos é variável e os tamanhos das amostras são, muitas vezes, pequenos.[89][90]

Existem algumas evidências na internet que apoiam o uso da TCC.[91][101][102]

associado a – suporte nutricional e alimentar

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associado a – 

suporte nutricional e alimentar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O aconselhamento nutricional é uma parte essencial para o tratamento de bulimia nervosa. Ele deve ser supervisionado por um nutricionista treinado e experiente. Suporte alimentar significa que um terapeuta ativamente dá suporte ao paciente nas refeições quanto às suas preocupações, sensações, hábitos e crenças sobre alimentação. Em alguns casos, o suporte alimentar contínuo pode ser útil como parte da manutenção.

Considerar – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

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Considerar – 

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Eles são usados para reduzir temporariamente a frequência de compulsão alimentar e purgação. Eles devem ser administrados em uma hora do dia em que, pela história, eles provavelmente não serão purgados.

Eles devem ser considerados quando houver um benefício significativo na redução da ingestão compulsiva e da purgação. Isso pode ocorrer durante a espera por tratamento psicológico ou quando este estiver sendo realizado, mas for ineficaz. A probabilidade de superdosagem e a história de uso indevido de medicamentos ou substâncias devem ser avaliadas. Deve-se prescrever o uso de medicamentos por apenas 1 a 2 semanas.

Inicialmente, deve ser tentada fluoxetina, com base nas taxas de desistência mais baixas que as de outros antidepressivos no tratamento de bulimia.[106] A fluoxetina provavelmente não trará benefícios se não provocar uma diminuição de 60% na compulsão alimentar ou nos vômitos até a semana 3.[107]

Sertralina é um ISRS alternativo para pacientes que não conseguirem tolerar fluoxetina. Esse medicamento provoca menos efeitos adversos e menos sintomas de abstinência que a venlafaxina.

A venlafaxina tem um início de ação mais rápido (alguns dias) com doses relativamente baixas, em comparação com fluoxetina ou sertralina, mas é igual no efeito de redução da compulsão periódica e purgação.

Outros ISRS/IRSN podem ser prescritos com base na apresentação do paciente.

Opções primárias

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 1-2 semanas de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

Opções secundárias

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções terciárias

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 75 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

Considerar – outros tipos de psicoterapias

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outros tipos de psicoterapias

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há evidências que sugerem que a psicoterapia interpessoal é eficaz na redução de episódios de compulsão alimentar periódica.[73] A psicoterapia psicanalítica mostrou eficácia, embora um ensaio clínico randomizado tenha relatado que a TCC foi mais eficaz no alívio dos sintomas de compulsão alimentar e purgação, pois geralmente torna mais rápida a obtenção de resultados e requer menos sessões.[93] A terapia mais adequada depende da disponibilidade, do conforto do paciente e do terapeuta com a terapia e de comorbidades concomitantes, como transtorno de personalidade, que também podem necessitar de tratamento.

Os profissionais de saúde devem incentivar o entendimento da doença e da motivação para a normalização do comportamento alimentar.

Pensamentos disfuncionais centrais, atitudes, motivos, conflitos e sentimentos devem ser abordados.

O suporte familiar deve ser recrutado.[99]

Grupos de autoajuda podem ser úteis. Entretanto, os benefícios dependem da filosofia subjacente do grupo e do(s) líder(es) do grupo. Portanto, o médico deve perguntar acerca dos grupos no acompanhamento.

2ª linha – ISRS ou IRSN (sem TCC)

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2ª linha – 

ISRS ou IRSN (sem TCC)

Idealmente, a TCC é usada primeiramente para bulimia isolada. Entretanto, frequentemente o tratamento está indisponível. O tratamento inicial com ISRS é uma alternativa aceitável, pois comorbidades (ou seja, depressão ou transtorno do estresse pós-traumático) comumente afligem os pacientes e também são tratadas.[108]

Os medicamentos devem ser administrados em uma hora do dia em que, pela história, eles provavelmente não serão purgados.

A probabilidade de superdosagem e a história de uso indevido de medicamentos ou substâncias devem ser avaliadas. Deve-se prescrever o uso de medicamentos por apenas 1 a 2 semanas.

Inicialmente, deve ser tentada fluoxetina, com base nas taxas de desistência mais baixas que as de outros antidepressivos no tratamento de bulimia.[106]A fluoxetina provavelmente não trará benefícios se não provocar uma diminuição de 60% na compulsão alimentar ou nos vômitos até a semana 3.[107]

Sertralina é um ISRS alternativo para pacientes que não conseguirem tolerar fluoxetina. Esse medicamento provoca menos efeitos adversos e menos sintomas de abstinência que a venlafaxina.

A venlafaxina tem um início de ação mais rápido (alguns dias) com doses relativamente baixas, em comparação com fluoxetina ou sertralina, mas é igual no efeito de redução da compulsão periódica e purgação.

Outros ISRS/IRSN podem ser prescritos com base na apresentação do paciente.

Opções primárias

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 1-2 semanas de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

Opções secundárias

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções terciárias

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 75 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

associado a – suporte nutricional e alimentar

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suporte nutricional e alimentar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O aconselhamento nutricional é uma parte essencial para o tratamento de bulimia nervosa. Ele deve ser supervisionado por um nutricionista treinado e experiente. Suporte alimentar significa que um terapeuta ativamente dá suporte ao paciente nas refeições quanto às suas preocupações, sensações, hábitos e crenças sobre alimentação. Em alguns casos, o suporte alimentar contínuo pode ser útil como parte da manutenção.

Considerar – outros tipos de psicoterapias

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outros tipos de psicoterapias

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há evidências que sugerem que a psicoterapia interpessoal é eficaz na redução de episódios de compulsão alimentar periódica.[73] A psicoterapia psicanalítica mostrou eficácia, embora um ensaio clínico randomizado tenha relatado que a TCC foi mais eficaz no alívio dos sintomas de compulsão alimentar e purgação, pois geralmente torna mais rápida a obtenção de resultados e requer menos sessões.[93] A terapia mais adequada depende da disponibilidade, do conforto do paciente e do terapeuta com a terapia e de comorbidades concomitantes, como transtorno de personalidade, que também podem necessitar de tratamento.

Os profissionais de saúde devem incentivar o entendimento da doença e da motivação para a normalização do comportamento alimentar.

Pensamentos disfuncionais centrais, atitudes, motivos, conflitos e sentimentos devem ser abordados.

O suporte familiar deve ser recrutado.[99]

Grupos de autoajuda podem ser úteis. Entretanto, os benefícios dependem da filosofia subjacente do grupo e do(s) líder(es) do grupo. Portanto, o médico deve perguntar acerca dos grupos no acompanhamento.

associado a – encaminhamento imediato para avaliação por especialista ou no pronto-socorro

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com probabilidade de suicídio, diabetes mellitus ou sintomas físicos, como perda de consciência, síncope ou convulsões
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encaminhamento imediato para avaliação por especialista ou no pronto-socorro

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A presença de probabilidade de suicídio indica a necessidade de avaliação psiquiátrica imediata.

Se o paciente se apresentar com sintomas físicos, como perda da consciência, síncope e convulsões, é aconselhável o encaminhamento para avaliação no pronto-socorro.

Se o paciente for diabético, recomenda-se o encaminhamento a um endocrinologista.

Alcoolismo ou uso indevido de outra substância, transtorno de personalidade limítrofe ou comportamento autolesivo contínuo também indicam a necessidade do encaminhamento psiquiátrico ou psicológico especializado.

Caso contrário, o tratamento pode prosseguir de forma ambulatorial.

Considerar – controle glicêmico

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com probabilidade de suicídio, diabetes mellitus ou sintomas físicos, como perda de consciência, síncope ou convulsões
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controle glicêmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com bulimia e diabetes do tipo 1 exigem atenção especial com respeito a seu controle glicêmico e manejo da insulina. Flutuações no controle glicêmico necessitam de monitoramento rigoroso de hiperglicemia e - importante notar - hipoglicemia; esta pode trazer risco de vida, se for grave.

Pacientes com bulimia e diabetes do tipo 2 frequentemente apresentam flutuações significativas no peso corporal e no controle glicêmico. O aconselhamento para o controle do peso ajuda na melhora do controle glicêmico. Fluoxetina em alta dose pode ser particularmente benéfica em induzir perda de peso e evitar o ganho de peso em pacientes com sobrepeso e obesos com bulimia.

Pacientes diabéticos com bulimia frequentemente enfrentam quadros clínicos perigosos em virtude do controle inadequado da glicemia, do uso errático de insulina ou de hipoglicemiantes orais e de comportamentos de compulsão periódica e purgação. Pode ser necessária hospitalização. O encaminhamento a um endocrinologista é recomendado para o controle ideal da glicose.[103]

crianças e adolescentes

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou tratamento de base familiar

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terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou tratamento de base familiar

Existem evidências moderadas da eficácia da TCC em crianças e adolescentes com bulimia.[87]

Um estudo randomizado revelou que a terapia familiar pode ser mais eficaz do que a TCC em curto prazo para pacientes adolescentes com bulimia nervosa; no entanto, não houve diferença entre os grupos no acompanhamento de 1 ano.[87][92]

associado a – suporte nutricional e alimentar

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associado a – 

suporte nutricional e alimentar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O aconselhamento nutricional é uma parte essencial para o tratamento de bulimia nervosa. Ele deve ser supervisionado por um nutricionista treinado e experiente. Suporte alimentar significa que um terapeuta ativamente dá suporte ao paciente nas refeições quanto às suas preocupações, sensações, hábitos e crenças sobre alimentação.[87]​ Em alguns casos, o suporte alimentar contínuo pode ser útil como parte da manutenção.

Considerar – fluoxetina

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fluoxetina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Existem muito poucas evidências de tratamentos farmacológicos para crianças e adolescentes com bulimia nervosa. A fluoxetina não é aprovada para bulimia nervosa pediátrica; no entanto, é aprovada para depressão infantil e adolescente e transtorno obsessivo-compulsivo, portanto, pode ser considerada se a medicação for necessária.[87]

Crianças e adolescentes com prescrição de fluoxetina devem ser monitorados rigorosamente em relação ao agravamento clínico e risco de suicídio, especialmente com novo tratamento ou alterações na dose. A Food and Drug Administration dos EUA publicou uma advertência sobre a probabilidade de suicídio associada ao uso pediátrico de antidepressivos em crianças, em 2004.[109] No entanto, o aumento do risco de ideação suicida é relativamente pequeno, 3% a 4% com o uso de antidepressivos em comparação com 2% com placebo.[110]

Opções primárias

fluoxetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – encaminhamento imediato para avaliação por especialista ou no pronto-socorro

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com probabilidade de suicídio, diabetes mellitus ou sintomas físicos, como perda de consciência, síncope ou convulsões
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encaminhamento imediato para avaliação por especialista ou no pronto-socorro

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A presença de probabilidade de suicídio indica a necessidade de avaliação psiquiátrica imediata.

Se o paciente se apresentar com sintomas físicos, como perda da consciência, síncope e convulsões, é aconselhável o encaminhamento para avaliação no pronto-socorro.

Se o paciente for diabético, recomenda-se o encaminhamento a um endocrinologista.

Uso indevido de substâncias, transtorno de personalidade limítrofe ou comportamento autolesivo contínuo também indicam a necessidade do encaminhamento psiquiátrico ou psicológico especializado.

Caso contrário, o tratamento pode prosseguir de forma ambulatorial.

Considerar – controle glicêmico

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com probabilidade de suicídio, diabetes mellitus ou sintomas físicos, como perda de consciência, síncope ou convulsões
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controle glicêmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com bulimia e diabetes do tipo 1 exigem atenção especial com respeito a seu controle glicêmico e manejo da insulina. Flutuações no controle glicêmico necessitam de monitoramento rigoroso de hiperglicemia e - importante notar - hipoglicemia; esta pode trazer risco de vida, se for grave.

Pacientes com bulimia e diabetes do tipo 2 frequentemente apresentam flutuações significativas no peso corporal e no controle glicêmico. O aconselhamento para o controle do peso ajuda na melhora do controle glicêmico.

Pacientes diabéticos com bulimia frequentemente enfrentam quadros clínicos perigosos em virtude do controle inadequado da glicemia, do uso errático de insulina ou de hipoglicemiantes orais e de comportamentos de compulsão periódica e purgação. Pode ser necessária hospitalização. O encaminhamento a um endocrinologista é recomendado para o controle ideal da glicose.[103]

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1ª linha – encaminhamento a especialista + terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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encaminhamento a especialista + terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Recomenda-se que todas as pacientes grávidas sejam avaliadas quanto ao acompanhamento, como gravidez de alto risco. Portanto, é aconselhável o encaminhamento a um obstetra e um psiquiatra.

Idealmente, a TCC é usada primeiramente para bulimia isolada. Entretanto, a TCC muitas vezes não está disponível. Uma revisão Cochrane examinou as evidências da eficácia da TCC no tratamento de bulimia. A conclusão foi que, embora existam evidências para dar suporte ao uso da TCC, a qualidade dos ensaios clínicos é variável e os tamanhos das amostras são, muitas vezes, pequenos.[89][90]

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suporte nutricional e alimentar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O aconselhamento nutricional é uma parte essencial para o tratamento de bulimia nervosa. Ele deve ser supervisionado por um nutricionista treinado e experiente. Suporte alimentar significa que um terapeuta ativamente dá suporte ao paciente nas refeições quanto às suas preocupações, sensações, hábitos e crenças sobre alimentação. Em alguns casos, o suporte alimentar contínuo pode ser útil como parte da manutenção.

Na gravidez, um nutricionista deve ser consultado para preparar a paciente para o aumento da ingestão calórica necessário e para o ganho de peso e edema associados. Durante a gestação, a nutrição adequada é essencial para o feto em desenvolvimento. A mãe frequentemente é capaz de se abster da compulsão periódica e purgação. Deficiências de vitaminas e minerais devem ser corrigidas assim que a gravidez for diagnosticada.

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outros tipos de psicoterapias

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há evidências que sugerem que a psicoterapia interpessoal pode ser eficaz na redução de episódios de compulsão alimentar periódica.[73] A psicoterapia psicanalítica mostrou eficácia, embora um ensaio clínico randomizado tenha relatado que a TCC foi mais eficaz no alívio dos sintomas de compulsão alimentar e purgação, pois geralmente torna mais rápida a obtenção de resultados e requer menos sessões.[93] A terapia mais adequada depende da disponibilidade, do conforto do paciente e do terapeuta com a terapia e de comorbidades concomitantes, como transtorno de personalidade, que também podem necessitar de tratamento.

Os profissionais de saúde devem incentivar o entendimento da doença e da motivação para a normalização do comportamento alimentar.

Pensamentos disfuncionais centrais, atitudes, motivos, conflitos e sentimentos devem ser abordados.

O suporte familiar deve ser recrutado. A terapia familiar pode ser útil em adolescentes com bulimia nervosa.[87][92][97][98][99]

Grupos de autoajuda podem ser úteis. Entretanto, os benefícios dependem da filosofia subjacente do grupo e do(s) líder(es) do grupo. Portanto, o médico deve perguntar acerca dos grupos no acompanhamento.

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controle glicêmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes grávidas com diabetes comórbido devem ser encaminhadas a um endocrinologista para o controle adequado da glicose. Pacientes diabéticos com bulimia frequentemente enfrentam quadros clínicos perigosos em virtude do controle inadequado da glicemia, do uso errático de insulina ou de hipoglicemiantes orais e de comportamentos de compulsão periódica e purgação. Pode ser necessária hospitalização.

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