Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
espirometria (razão VEF₁/CVF e RBD)
Exame
A espirometria é a investigação de primeira escolha para identificar a obstrução do fluxo aéreo.[55][56] É uma prática clínica habitual no Reino Unido realizar a espirometria em todos os pacientes que se apresentarem suspeita de asma.
Isso está alinhado às diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), as quais especificam que não se deve basear apenas nos sintomas para diagnosticar a asma, e sempre deve ser realizado um teste objetivo se houver suspeita de asma após uma avaliação clínica estruturada.[56] O NICE recomenda o teste da fração de óxido nítrico exalado (FeNO) seguido por uma espirometria como os testes essenciais para qualquer adulto com sintomas de asma.[56] O teste da reversibilidade com broncodilatador (RBD) é recomendado pelo NICE se a espirometria mostrar obstrução. O NICE orienta que o monitoramento do pico do fluxo expiratório (PFE) por 2-4 semanas pode ser necessário se houver incerteza diagnóstica após a FeNO e a espirometria.[56] No entanto, tenha em mente que a British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN) recomendam que os indivíduos que claramente tiverem alta probabilidade de asma (considerada "suspeita de asma") podem iniciar um tratamento objetivamente monitorado (por exemplo, com PFE, questionários validados e/ou espirometria) e, em seguida, receber um diagnóstico confirmado de asma sem necessariamente realizar a espirometria ou a FeNO.[55] As orientações da BTS/SIGN não recomendam a espirometria para os pacientes considerados com probabilidade intermediária de asma, com teste da RBD se houver confirmação de obstrução das vias aéreas.[55]
O VEF₁ e a capacidade vital forçada (CVF) podem ser usados para demonstrar a limitação do fluxo aéreo. Use o limite inferior do normal (LIN) para a razão VEF₁/CVF em vez de uma razão VEF₁/CVF fixa de 0.7; o LIN é uma funcionalidade cada vez mais disponível por meio de softwares integrados a espirômetros.[55]
O uso de uma razão fixa pode levar a um excesso de diagnósticos de obstrução nos adultos, devido à variabilidade da razão com a idade.[55] Nos adultos com mais de 40 anos de idade, níveis abaixo de 70% podem ser normais, e o uso de um limiar de 70% vai superestimar a obstrução.O NICE recomenda usar o LIN para diagnóstico, se disponível; caso contrário, o NICE também recomenda usar uma razão fixa de VEF₁/CVF de 70%.[56]
Use um teste de RBD para demonstrar a reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo, em resposta a broncodilatadores de ação curta. A BTS/SIGN e o NICE concordam que, em adultos com espirometria obstrutiva, uma melhora no VEF₁ de 12% ou mais em resposta ao uso de beta-agonistas (ou a uma tentativa de tratamento com corticosteroides), associada a um aumento no volume de 200 mL ou mais, é considerada como um teste positivo.[55][56] A BTS/SIGN também recomendam que uma melhora acima de 400 mL no VEF₁ sugere asma subjacente.[55]
Tenha em mente que a espirometria normal em um paciente assintomático não descarta o diagnóstico de asma.[55] A taxa de falsos-negativos na espirometria como teste diagnóstico para asma é de, pelo menos, 50%.[56][57]
A confirmação do diagnóstico de asma se baseia na demonstração da variabilidade do fluxo aéreo em períodos curtos.[55]
A BTS/SIGN recomenda que os indivíduos que claramente tiverem alta probabilidade de asma (considerada "suspeita de asma") podem iniciar um tratamento objetivamente monitorado (por exemplo, com PFE, questionários validados e/ou espirometria) e, em seguida, receber um diagnóstico confirmado de asma sem realizar a espirometria ou a FeNO, necessariamente.[55] As orientações da BTS/SIGN não recomendam a espirometria para os pacientes considerados com probabilidade intermediária de asma, com teste da RBD se houver confirmação de obstrução das vias aéreas.[55]
Consulte as orientações locais sobre as indicações para espirometria em pacientes com suspeita de asma.
Um guia sobre como realizar e interpretar a espirometria, incluindo armadilhas comuns.
Resultado
Razão VEF₁/CVF: abaixo do LIN (se disponível) ou <70% (se o LIN não estiver disponível) é positiva para obstrução do fluxo aéreo; teste de RBD: melhora no VEF₁ de 12% ou mais, em resposta a beta-agonistas (ou a uma tentativa de tratamento com corticosteroides), associada a um aumento no volume de 200 mL ou mais é positiva para reversibilidade da obstrução das vias aéreas
Pico do fluxo expiratório (PFE)
Exame
Registre o pico do fluxo expiratório (PFE) como o melhor de três sopros expiratórios forçados com capacidade pulmonar total com uma pausa máxima de 2 segundos antes do sopro.[55] O paciente pode estar sentado ou em pé. Registre sopros adicionais se o maior de dois PFEs não estiver dentro de 40 L/minuto.
Considere um valor de mais de 20% de variabilidade como um teste positivo.[55][56] A faixa de limite superior do normal para a variabilidade é de aproximadamente 20% usando-se quatro ou mais leituras de PFE por dia.[61][62]
A British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN) recomenda usar o PFE para estimar a variabilidade do fluxo aéreo em múltiplas medições realizadas ao longo de 2-4 semanas.[55] Um aumento na variabilidade pode ser evidente a partir de leituras feitas duas vezes ao dia.[55] Tenha em mente que, embora leituras mais frequentes resultem em uma melhor estimativa, elas requerem maior adesão dos pacientes. Se disponíveis, medições eletrônicas e diários com carimbos de data e hora podem aumentar a adesão e a precisão, se os PFE forem registrados em diários de papel.[55] Geralmente a variabilidade do PFE é calculada como a diferença entre o maior e o menor PFE, expresso em porcentagem do PFE médio.[61][62][63] No entanto, um estudo mostrou que três ou mais dias por semana com variabilidade significativa foi mais sensível e específico que o cálculo das diferenças médias.[64]
A BTS/SIGN recomenda confirmar a variabilidade comparando um PFE registrado quando o paciente estava sintomático (por exemplo, durante a avaliação de uma crise de asma) com um PFE de quando o paciente estava assintomático (por exemplo, após se recuperar de uma crise de asma).[55]
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda fazer um gráfico do PFE ao longo de 2-4 semanas, se houver incerteza diagnóstica após a avaliação inicial e um teste da fração de óxido nítrico exalado (FeNO) e se o paciente apresentar: espirometria normal; ou espirometria obstrutiva, obstrução das vias aéreas reversível (reversibilidade a broncodilatador [RBD] positiva), mas um nível de FeNO de 39 partes por bilhão (ppb) ou menos.[56] O NICE também recomenda fazer gráficos do PFE ao longo de 2-4 semanas se houver incerteza diagnóstica após a avaliação inicial e o paciente apresentar: espirometria obstrutiva e obstrução das vias aéreas irreversível (RBD negativa) e um nível de FeNO entre 25 ppb e 39 ppb.[56]
Os diários de PFE também desempenham um papel importante no monitoramento contínuo do controle da asma. Consulte a seção Monitoramento para obter mais detalhes.
Com usar um medidor de fluxo de pico para obter a medição do pico do fluxo expiratório.
Resultado
>20% de variabilidade
Investigações a serem consideradas
radiografia torácica
Exame
Indicado na primeira apresentação para descartar outras patologias.
Também pode mostrar sinais de infecção em exacerbação aguda ou pneumotórax. Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.
Resultado
normal ou hiperinsuflado
Hemograma completo com diferencial
Exame
Indicado na primeira apresentação quando há suspeita de fatores complicadores a partir da história e do exame físico.
Normalmente, uma contagem elevada de eosinófilos no sangue está associada com exacerbações mais graves e menor controle da asma.[60] Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.
Resultado
normal ou elevados eosinófilos e/ou neutrofilia
fração de óxido nítrico exalado (FeNO)
Exame
A medição da FeNO pode ser usada para encontrar evidências de inflamação eosinofílica.[55][56] O teste da FeNO não está amplamente disponível na atenção primária no Reino Unido (embora haja uma movimentação para mudar isso).Um teste positivo fornece evidências de suporte, mas não conclusivas, para o diagnóstico de asma; portanto, um teste negativo não descarta o diagnóstico.[55]
Em adultos que nunca usaram corticosteroides, um nível de FeNO de 40 partes por bilhão (ppb) ou mais é considerado positivo.[55][56] Dados de pacientes adultos na atenção secundária sugerem que, aproximadamente, uma a cada cinco pessoas com teste de FeNO positivo não terá asma (falso-positivos) e, por outro lado, uma a cada cinco pessoas com teste de FeNO negativo terá asma (falso-negativos).[55]
Tenha em mente que os níveis de FeNO são: elevados nos pacientes com rinite alérgica expostos a alérgenos, mesmo sem nenhum sintoma respiratório; elevados pela infecção por rinovírus em indivíduos saudáveis, mas esse efeito é inconsistente em indivíduos com asma; mais altos nos homens e nas pessoas altas.[55][68][69][70] Os níveis de FeNO são mais baixos nas crianças, reduzidos (agudamente e cumulativamente) nos indivíduos que fumam cigarro, reduzidos por corticosteroides orais ou inalatórios e elevados pelo consumo de nitratos alimentares.[55][56][68][69][70]
As diretrizes da British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN) e do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) diferem em suas recomendações sobre o papel do teste de FeNO no diagnóstico de asma. A BTS/SIGN recomendam o teste de FeNO como opção, se disponível, para adultos com probabilidade intermediária de asma e resultados de espirometria normais. Nesse caso, um teste de FeNO positivo aumenta a probabilidade de asma.[55] Por outro lado, o NICE recomenda a FeNO como a investigação de primeira linha (junto com a espirometria) para qualquer adulto em quem o diagnóstico de asma estiver sendo considerado.[56]
As recomendações das diretrizes internacionais diferem. A American Thoracic Society (ATS) recomenda a FeNO como teste de suporte para o diagnóstico de asma e declara que ele deve ser realizado se houver equipamento disponível.[71] A European Respiratory Society (ERS) concorda que a FeNO pode ser usada em associação com os testes padrão, para auxiliar no diagnóstico de asma.[72] No entanto, a Global Initiative for Asthma (GINA) não recomenda FeNO como teste para descartar ou confirmar o diagnóstico de asma. A GINA cita a sobreposição entre os níveis de FeNO entre pessoas com e sem asma como a base dessa recomendação. A GINA afirma que o papel principal da FeNO é orientar decisões de tratamento em pacientes com asma grave.[1]
A FeNO, quando usada em combinação com a eosinofilia no escarro, tem uma alta sensibilidade e especificidade.[55][71][73][74] No entanto, no momento a eosinofilia no escarro também não é um teste padrão na atenção primária do Reino Unido.
Duas revisões sistemáticas Cochrane que buscavam adaptar o tratamento da asma aos níveis de eosinofilia da expectoração (escarro) ou FeNO mostraram menos exacerbações em cada grupo, mas nenhuma diferença significativa nos outros desfechos, inclusive qualidade de vida, níveis de FeNO ou dose de corticosteroide inalatório.[75][76]
Resultado
elevado: ≥40 ppb em um adulto que nunca usou corticosteroides
teste de desafio brônquico
Exame
A British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN) recomenda considerar o encaminhamento do paciente para teste de desafio direto se não houver evidências de obstrução do fluxo aéreo na avaliação inicial, e se os outros testes objetivos forem inconclusivos, mas a asma continuar sendo uma possibilidade intermediária.[55] Os testes de desafio são categorizados como diretos ou indiretos.
O teste de desafio direto é o método mais usado de medir a capacidade de resposta das vias aéreas. Ele mede a resposta em termos de mudança no VEF₁ um tempo definido após o paciente inalar concentrações crescentes de um broncoconstritor (histamina ou metacolina).[55] Uma concentração provocativa (CP20) de broncoconstritor de 8 mg/mL ou menos é considerada positiva.[55][56]
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda um teste de desafio brônquico direto se houver incerteza diagnóstica após uma espirometria normal e nível de fração de óxido nítrico exalado (FeNO) de 40 partes por bilhão (ppb) ou mais e nenhuma variabilidade nas leituras do pico do fluxo expiratório (PFE), ou um nível de FeNO de 39 ppb ou menos com variabilidade nas leituras do PFE.[56] O NICE recomenda considerar um teste de desafio direto com histamina ou metacolina nos indivíduos com todos os fatores a seguir: espirometria obstrutiva sem reversibilidade ao broncodilatador; nível de FeNO entre 25 ppb e 39 ppb; ausência de variabilidade nas leituras do PFE (menos de 20% de variabilidade ao longo de 2-4 semanas).[56] O NICE não recomenda desafios indiretos com exercício como testes diagnósticos.[56]
Resultado
positiva
teste de alérgenos
Exame
Embora não sejam recomendados como testes diagnósticos de rotina, a British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN) recomenda o uso de um registro prévio de um teste alérgico cutâneo por puntura, eosinofilia sérica de 4% ou mais ou imunoglobulina E (IgE) específica para alérgeno elevada para corroborar a história de estado atópico.[55] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) também não os recomenda como testes diagnósticos de rotina, mas sugere o uso do teste alérgico cutâneo por puntura para aeroalérgenos ou testes de IgE específicos para identificar os fatores desencadeantes após um diagnóstico formal de asma.[56]
Na prática clínica, o rastreamento da sensibilidade a um alérgeno específico deve ser considerado para confirmar a alergia nos pacientes com história que sugerir um gatilho alérgico.
Caso haja suspeita de causa ocupacional, consulte Asma ocupacional.
Resultado
positivo para alérgeno
Novos exames
eosinofilia na expectoração
Exame
Aumentou com a inflamação das células T auxiliares do tipo 2.
Reflete o nível de inflamação nas vias aéreas e a resposta ao corticosteroide inalatório.
Limitado pela capacidade do paciente de produzir expectoração após a indução.
Uma combinação de fração de óxido nítrico exalado (FeNO) e eosinofilia na expectoração tem altas especificidade e sensibilidade.[55][71][73][74]
Não é um exame padrão na atenção primária no Reino Unido atualmente.
Resultado
aumentada
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