Abordagem

O diagnóstico da asma foi objeto de debate entre as principais autoridades de diretrizes do Reino Unido. As recomendações neste tópico baseiam-se, principalmente, nas diretrizes da British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN), que foram atualizadas pela última vez em julho de 2019, mas as principais diferenças das diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) também são ressaltadas. Siga a abordagem recomendada na sua região.

O diagnóstico da asma é clínico.[1] Diagnostique a asma com base na presença de sintomas típicos, associados a testes objetivos que demonstrem evidências de obstrução variável do fluxo aéreo e/ou inflamação das vias aéreas.[55][56]

Para obter informações específicas para o diagnóstico de uma exacerbação, consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

Abordagem prática para o diagnóstico de asma em adultos

A BTS/SIGN recomenda categorizar o paciente de acordo com sua probabilidade de ter asma, com base em uma avaliação clínica estruturada inicial que tem como objetivo identificar os sinais e sintomas típicos e verificar a história médica.[55] As investigações e tentativas de tratamento subsequentes se baseiam nessa avaliação inicial da probabilidade.

O fluxograma abaixo representa a abordagem passo a passo recomendada pela BTS/SIGN. Detalhes adicionais sobre cada passo são fornecidos nas seções subsequentes.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fluxograma diagnóstico; reproduzido do documento "Diretrizes britânicas para o manejo da asma" da BTS/SIGN.British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diretriz britânica para o tratamento da asma​. Publicada pela primeira vez em 2003. Edição revisada publicada em julho de 2019; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@392b0d15

Para fins de comparação, a via diagnóstica recomendada pelo NICE está resumida no fluxograma abaixo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Testes objetivos para asma em adultos com idade igual ou superior a 17 anos; reproduzido de “Asma: diagnóstico, monitoramento e manejo da asma crônica”, do NICENational Institute for Health and Care Excellence. Algoritmo C: testes objetivos para asma em adultos com 17 anos ou mais. 2017 [publicação na internet]; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4e5fb4c8

As diferenças em relação à BTS/SIGN estão cobertas com mais detalhes nas seções relevantes a seguir.

A orientação da Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que a medição do pico do fluxo expiratório (PFE) possa ser usada como uma alternativa à espirometria quando os serviços de espirometria não estiverem disponíveis. Embora o PFE seja menos confiável que a espirometria, seu uso é preferível quando o diagnóstico dependeria apenas dos sintomas.[1]

Avaliação clínica estruturada (BTS/SIGN)

Caso o paciente apresente sintomas que sugiram asma, realize uma avaliação clínica estruturada para determinar se sua probabilidade de ter asma é alta, intermediária ou baixa.[55] Baseie a avaliação clínica estruturada em uma combinação de história, exame físico e registros do paciente.[55]

  • Observe a disparidade entre as recomendações da BTS/SIGN e do NICE; o NICE também recomenda uma avaliação clínica estruturada, mas não se refere à probabilidade de asma em suas diretrizes. De acordo com o NICE, qualquer indivíduo com suspeita de asma deve receber uma série de testes objetivos antes do diagnóstico.[56]

A BTS/SIGN recomenda basear a probabilidade inicial de asma nas seguintes características clínicas típicas:[55]

  • História de episódios (ataques) recorrentes de sintomas, idealmente corroborados pelas diferenças no PFE entre períodos sintomáticos e assintomáticos

  • Dois ou mais dos seguintes sintomas que variam com o tempo: sibilos; tosse; dispneia; constrição torácica

  • Observação gravada de sibilos ouvidos por um profissional da saúde

  • História pessoal/familiar de outras doenças atópicas (em particular, eczema/dermatite atópica, rinite alérgica) ou história familiar de asma

  • Ausência de sintomas/sinais que sugiram um diagnóstico alternativo.

Se o paciente apresentar todas essas características clínicas típicas, considere que ele tem alta probabilidade de asma.[55]

  • Devido à grande probabilidade de o paciente ter asma, uma tentativa de tratamento é o próximo passo pragmático, principalmente nos pacientes sintomáticos. Consulte Tratamento para obter mais detalhes.

  • O diagnóstico de asma pode ser confirmado se o paciente apresentar boa resposta ao tratamento (tanto melhora nos sintomas quanto melhoras objetivas na função pulmonar).

Se o paciente apresentar algumas, mas não todas, as características típicas de asma, ou se apresentar resposta inadequada a uma tentativa de tratamento inicial, avalie-o como com probabilidade intermediária de asma.[55]

  • São necessárias investigações adicionais antes de se fazer um diagnóstico e, a menos que o paciente esteja agudamente doente, antes de iniciar o tratamento (ou continuar, se o paciente tiver apresentado resposta inadequada a uma tentativa de tratamento inicial).

  • Use a espirometria, com teste de reversibilidade a um broncodilatador (RBD), como próximo passo para investigar uma probabilidade intermediária de asma.[55] Consulte Investigações.

Se o paciente não apresentar nenhuma característica típica de asma, ou se apresentar características mais sugestivas de um diagnóstico alternativo, a probabilidade de asma é baixa.[55]

  • Tenha em mente que haverá uma minoria de pacientes que terão asma apesar de uma manifestação atípica.

  • Trate os pacientes com baixa probabilidade de acordo com o diagnóstico diferencial mais provável. Consulte Diferenciais.

História e exame físico (BTS/SIGN e NICE)

Observe que não há grandes disparidades entre as recomendações da BTS/SIGN e do NICE na obtenção da história e dos achados de exame físico.

Obtenha uma história detalhada e estruturada.[1][55][56] Verifique especificamente:[55][56]

  • Principais sintomas, os quais incluem mais de um dos seguintes itens: sibilo (audível à ausculta), dispneia, constrição torácica e tosse.[1]

    • Os sintomas tendem a ocorrer em episódios recorrentes (ataques), com períodos sem sintomas (ou com sintomas mínimos) entre os episódios.[1][55]

    • Normalmente há evidências de variabilidade diurna dos sintomas (agravados à noite ou no início da manhã).[1][55] As pessoas com asma mais grave tendem a apresentar sintomas noturnos, que os despertam do sono.

    • Em exacerbações graves, os pacientes sofrem continuamente de dispneia, e podem usar os músculos acessórios da respiração. Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

  • Fatores desencadeantes

    • Identifique os fatores que agravem a asma do paciente: por exemplo, os episódios podem ser agravados pela exposição a irritantes como fumaça de tabaco ou vapores de produtos químicos, como água sanitária.[1] Os sintomas podem ser desencadeados por infecções (particularmente virais), exposição a ar frio, ou por reações fortes, como riso intenso.[1]​ Emoções como estresse/ansiedade podem estar associadas com a exacerbação dos sintomas da asma, embora sejam, mais frequentemente, uma causa de distúrbio do padrão respiratório (respiração disfuncional) nos indivíduos com asma.

    • Os ataques podem ocorrer sazonalmente, ou pela exposição a um alérgeno em indivíduos com atopia.

    • O exercício físico também pode desencadear sintomas.[1]

    • Os sintomas podem ser desencadeados pelo uso de um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou um betabloqueador.[1]

  • História familiar de asma ou história pessoal/familiar de outras condições atópicas[1]

    • Uma história familiar de asma é um importante fator de risco para o desenvolvimento precoce da asma.[1][2]

    • As outras condições atópicas notáveis incluem eczema/dermatite atópica, rinite alérgica.[1]

A história de registros médicos do paciente pode fornecer informações adicionais valiosas, inclusive episódios prévios de sibilos profissionalmente confirmados e medições anteriores da função pulmonar ou da resposta a tratamentos.

Confirme os sibilos na ausculta.[1][55][56] Diferencie a sibilância (um som musical contínuo e agudo vindo do peito) de outros ruídos respiratórios, por exemplo, estridor ou respiração dificultosa.[55]

  • Em casos mais graves de asma, o sibilo pode ser audível sem a utilização de um estetoscópio.

  • Sibilos expiratórios agudos, polifônicos são típicos da asma.

  • A ausência de sibilos não descarta a asma.[55][56]

Examine as passagens nasais; isso pode revelar polipose nasal ou congestão nasal.[1]

Tenha em mente que o exame pode ser normal nos pacientes com asma brônquica.

  • Caso o tórax do paciente esteja repetidamente normal ao exame físico quando ele estiver sintomático, isso reduz a probabilidade de asma.[55]

Sibilos expiratórios
Sibilos expiratórios

Sons de ausculta: sibilos expiratórios

Sibilos polifônicos
Sibilos polifônicos

Sons de ausculta: sibilos polifônicos.

Investigações: princípios gerais (BTS/SIGN versus NICE)

Os principais pontos nos quais as recomendações da BTS/SIGN diferem das do NICE estão relacionados ao papel das investigações no diagnóstico de asma. Embora a BTS/SIGN reconheçam que os testes objetivos influenciam na probabilidade de asma, elas não recomendam que os testes sejam usados de maneira isolada para confirmar o diagnóstico e que, em alguns casos, o diagnóstico pode ser confirmado sem uma espirometria ou um teste da fração de óxido nítrico exalado (FeNO).[55] Consulte o fluxograma Diagnóstico acima. Por outro lado, o NICE recomenda que o teste da FeNO seja seguido por uma espirometria para qualquer adulto em quem o diagnóstico de asma estiver sendo considerado com base na manifestação de um sintoma típico.[56]

As diretrizes da BTS/SIGN ressaltam o valor da comparação dos resultados dos testes diagnósticos realizados enquanto o paciente estava assintomático com aqueles realizados quando o paciente estava sintomático. Use isso para detectar a variação ao longo do tempo.[55]

  • As diretrizes da BTS/SIGN e do NICE concordam que não há um único sintoma, sinal ou teste que possa, categoricamente, determinar a asma nos adultos.

  • No entanto, o NICE não inclui uma recomendação específica sobre a comparação dos resultados quando o paciente estava assintomático com quando o paciente estava sintomático para detectar a variação dos sintomas ao longo do tempo; apenas recomenda fazer um gráfico do PFE para alguns pacientes.[56]

  • A realização de testes objetivos quando o paciente está assintomático pode levar a resultados falso-negativos. Uma medição única da função pulmonar normal não descarta a asma (mais da metade dos indivíduos com asma podem apresentar espirometria normal).[57][58][59]

Para os pacientes com suspeita de asma que se apresentam pela primeira vez, é recomendável sempre solicitar os testes padrão na investigação inicial para descartar outras patologias, inclusive:

  • Radiografia torácica

  • Hemograma completo com diferencial

    • Normalmente, uma contagem elevada de eosinófilos no sangue está associada com exacerbações mais graves e menor controle da asma.[60]

Espirometria e reversibilidade a broncodilatador (BTS/SIGN e NICE)

A espirometria é a investigação de primeira escolha para identificar a obstrução do fluxo aéreo e a reversibilidade.[55][56] É uma prática clínica habitual no Reino Unido realizar a espirometria em todos os pacientes que se apresentarem suspeita de asma.

  • Isso está alinhado às diretrizes NICE, que especificam que não se deve basear apenas nos sintomas para diagnosticar a asma, e sempre deve ser realizado um teste objetivo se houver suspeita de asma após uma avaliação clínica estruturada.[56] O NICE recomenda a FeNO seguida pela espirometria como os testes essenciais para qualquer adulto com sintomas de asma.[56] O teste da RBD é recomendado pelo NICE se a espirometria mostrar obstrução. O NICE orienta que o monitoramento do PFE por 2 a 4 semanas pode ser necessário se houver incerteza diagnóstica após a FeNO e a espirometria.[56]

  • No entanto, tenha em mente que a BTS/SIGN recomendam que os indivíduos que claramente tiverem alta probabilidade de asma (considerada "suspeita de asma") podem iniciar um tratamento objetivamente monitorado (por exemplo, com PFE, questionários validados e/ou espirometria) e, em seguida, receber um diagnóstico confirmado de asma sem necessariamente realizarem espirometria ou FeNO.[55] As orientações da BTS/SIGN não recomendam a espirometria para os pacientes considerados com probabilidade intermediária de asma, com teste da RBD se houver confirmação de obstrução das vias aéreas.[55]

  • Consulte as orientações locais sobre as indicações para espirometria em pacientes com suspeita de asma.

O volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF₁) e a capacidade vital forçada (CVF) podem ser usados para demonstrar a limitação do fluxo aéreo.

  • Use o limite inferior do normal (LIN) para a razão VEF₁/CVF em vez de uma razão VEF₁/CVF fixa de 0.7; o LIN é uma funcionalidade cada vez mais disponível por meio de softwares integrados a espirômetros.[55]

  • O uso de uma razão fixa pode levar a um excesso de diagnósticos de obstrução nos adultos, devido à variabilidade da razão com a idade.[55] Nos adultos com mais de 40 anos de idade, níveis abaixo de 70% podem ser normais, e o uso de um limiar de 70% vai superestimar a obstrução.[55]

  • O NICE também recomenda usar o LIN para o diagnóstico, se disponível; caso contrário, o NICE recomenda usar uma razão fixa VEF₁/CVF de 70%.[56]

Use um teste de RBD para demonstrar a reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo, em resposta a broncodilatadores de ação curta.

  • A BTS/SIGN e o NICE concordam que, em adultos com espirometria obstrutiva, uma melhora no VEF₁ de 12% ou mais em resposta ao uso de beta-agonistas (ou a uma tentativa de tratamento com corticosteroides), associada ao aumento no volume de 200 mL ou mais, é considerada como um teste de reversibilidade positivo.[55][56]

  • A BTS/SIGN também recomendam que uma melhora acima de 400 mL no VEF₁ sugere asma subjacente.[55]

Tenha em mente que a espirometria normal em um paciente assintomático não descarta o diagnóstico de asma.[55] A taxa de falsos-negativos na espirometria como teste diagnóstico para asma é de, pelo menos, 50%.[56][57]

Variabilidade na função pulmonar (BTS/SIGN e NICE)

A confirmação do diagnóstico de asma se baseia na demonstração da variabilidade do fluxo aéreo em períodos curtos.[55]

Registre o PFE como o melhor de três sopros expiratórios forçados com capacidade pulmonar total com uma pausa máxima de 2 segundos antes do sopro.[55]

  • O paciente pode estar sentado ou em pé.

  • Registre sopros adicionais se o maior de dois PFEs não estiverem dentro de 40 L/minuto.

A BTS/SIGN recomenda usar o PFE para estimar a variabilidade do fluxo aéreo em múltiplas medições realizadas ao longo de 2 a 4 semanas.[55]

  • Um aumento na variabilidade pode ser evidente a partir de leituras feitas duas vezes ao dia.[55]

  • Tenha em mente que, embora leituras mais frequentes resultem em uma melhor estimativa, elas requerem maior adesão dos pacientes. Se disponíveis, medições eletrônicas e diários com carimbos de data e hora podem aumentar a adesão e a precisão, se os PFE forem registrados em diários de papel.[55]

  • Geralmente a variabilidade do PFE é calculada como a diferença entre o maior e o menor PFE, expresso em porcentagem do PFE médio.[61][62][63] No entanto, um estudo mostrou que três ou mais dias por semana com variabilidade significativa foi mais sensível e específico que o cálculo das diferenças médias.[64]

  • Idealmente, confirme a variabilidade comparando um PFE registrado de quando o paciente estava sintomático (por exemplo, durante a avaliação de uma crise de asma) com um PFE de quando o paciente estava assintomático (por exemplo, após se recuperar de uma crise de asma).[55]

Considere um valor de mais de 20% de variabilidade como um teste positivo.[55][56]

  • A faixa de limite superior do normal para a variabilidade é de aproximadamente 20% usando-se quatro ou mais leituras de PFE por dia.[61][62]

O NICE recomenda fazer um gráfico com o PFE ao longo de 2 a 4 semanas nos seguintes casos:[56]

  • Incerteza diagnóstica após a avaliação inicial e um teste de FeNO, e o paciente apresenta:

    • Espirometria normal ou

    • Espirometria obstrutiva, obstrução das vias aéreas reversível (RBD positiva), mas nível de FeNO de 39 partes por bilhão (ppb) ou menos.

  • Incerteza diagnóstica após a avaliação inicial, e o paciente apresenta:

    • Espirometria obstrutiva e

    • Obstrução das vias aéreas irreversível (RBD negativa) e

    • Nível de FeNO entre 25 ppb e 39 ppb.

Os diários de PFE também desempenham um papel importante no monitoramento contínuo do controle da asma. Consulte Monitoramento para obter mais detalhes.

Medição do pico de fluxo - Vídeo de demonstração
Medição do pico de fluxo - Vídeo de demonstração

Com usar um medidor de fluxo de pico para obter a medição do pico do fluxo expiratório.

Técnica e interpretação da espirometria
Técnica e interpretação da espirometria

Um guia sobre como realizar e interpretar a espirometria, incluindo armadilhas comuns.

Fração de óxido nítrico exalado (BTS/SIGN versus NICE)

A medição da fração de óxido nítrico exalado (FeNO) pode ser usada para encontrar evidências de inflamação eosinofílica.[55][56] O teste da FeNO não está amplamente disponível na atenção primária no Reino Unido (embora haja uma movimentação para mudar isso).

  • Um teste positivo fornece evidências de suporte, mas não conclusivas, para o diagnóstico de asma. Um teste negativo não descarta o diagnóstico.[55]

  • Em adultos que nunca usaram corticosteroide, um nível de FeNO de 40 ppb ou mais é considerado positivo.[55][56] Dados de pacientes adultos na atenção secundária sugerem que, aproximadamente, uma a cada cinco pessoas com teste de FeNO positivo não terá asma (falso-positivos) e, por outro lado, uma a cada cinco pessoas com teste de FeNO negativo terá asma (falso-negativos).[55]

  • Tenha em mente que os níveis de FeNO estão:[55][68][69][70]

    • Elevados em pacientes com rinite alérgica expostos a alérgenos, mesmo sem sintomas respiratórios

    • Elevados por infecção por rinovírus em indivíduos saudáveis, mas esse efeito não é consistente nos indivíduos com asma

    • Mais altos nos homens e nas pessoas altas

    • Mais baixos nas crianças

    • Reduzidos (agudamente e cumulativamente) nos indivíduos que fumam cigarro[56]

    • Reduzidos pelo uso de corticosteroides orais ou inalatórios[56]

    • Elevados pelo consumo de nitratos alimentares.

As diretrizes da BTS/SIGN e do NICE diferem em relação às recomendações sobre o papel do teste de FeNO no diagnóstico de asma.

  • A BTS/SIGN recomendam o teste de FeNO como opção, se disponível, para adultos com probabilidade intermediária de asma e resultados de espirometria normais. Nesse caso, um teste de FeNO positivo aumenta a probabilidade de asma.[55]

  • Por outro lado, o NICE recomenda a FeNO como a investigação de primeira linha (junto com a espirometria) para qualquer adulto em quem o diagnóstico de asma estiver sendo considerado.[56]

As recomendações das diretrizes internacionais diferem:

  • A American Thoracic Society (ATS) recomenda a FeNO como teste de suporte para o diagnóstico de asma e declara que ele deve ser realizado se houver equipamento disponível.[71]

  • A European Respiratory Society (ERS) concorda que a FeNO pode ser usada em associação com os testes padrão, para auxiliar no diagnóstico de asma.[72]

  • No entanto, a Global Initiative for Asthma (GINA) não recomenda FeNO como teste para descartar ou confirmar o diagnóstico de asma. A GINA cita a sobreposição entre os níveis de FeNO entre pessoas com e sem asma como a base dessa recomendação. A GINA afirma que o papel principal da FeNO é orientar decisões de tratamento em pacientes com asma grave.[1]

A FeNO, quando usada em combinação com a eosinofilia no escarro, tem uma alta sensibilidade e especificidade.[55][71][73][74] No entanto, no momento a eosinofilia no escarro também não é um teste padrão na atenção primária do Reino Unido. Duas revisões sistemáticas Cochrane que buscavam adaptar o tratamento da asma aos níveis de eosinofilia da expectoração (escarro) ou FeNO mostraram menos exacerbações em cada grupo, mas nenhuma diferença significativa nos outros desfechos, inclusive qualidade de vida, níveis de FeNO ou dose de corticosteroide inalatório.[75][76]

Medições de hiper-reatividade das vias aéreas (BTS/SIGN versus NICE)

O teste de desafio brônquico direto é o método mais usado de medir a capacidade de resposta das vias aéreas. Ele mede a resposta em termos de mudança no VEF₁ um tempo definido após o paciente inalar concentrações crescentes de um broncoconstritor (histamina ou metacolina).[55] Uma concentração provocativa (CP20) de broncoconstritor de 8 mg/mL ou menos é considerada positiva.[55][56]

A BTS/SIGN recomenda considerar o encaminhamento do paciente para teste de desafio direto se não houver evidências de obstrução do fluxo aéreo na avaliação inicial e se outros testes objetivos forem inconclusivos, mas a asma continuar sendo uma possibilidade intermediária.[55]

  • As diretrizes também ressaltam o valor potencial do teste de desafio indireto, como exercício e manitol inalatório para avaliar a variabilidade da função pulmonar.[55] Uma resposta positiva, como uma queda no VEF₁, acima de 15% é um marcador específico da asma. Os desafios indiretos são menos sensíveis que os desafios diretos, principalmente em pacientes testados durante o tratamento.[55][77][78]

O NICE recomenda um teste de desafio brônquico direto se houver incerteza diagnóstica após uma espirometria normal e um dos seguintes fatores:[56]

  • Nível de FeNO de 40 ppb ou mais e ausência de variabilidade na leitura do PFE ou

  • Nível de FeNO de 39 ppb ou menos, com variabilidade nas leituras do PFE.

O NICE recomenda considerar um teste de desafio direto com histamina ou metacolina nos indivíduos com as seguintes características:[56]

  • Espirometria obstrutiva sem RBD

  • Nível de FeNO entre 25 ppb e 39 ppb

  • Ausência de variabilidade nas leituras do PFE (menos de 20% de variabilidade em 2-4 semanas).

O NICE não recomenda desafios indiretos com exercício como testes diagnósticos.[56]

Estado atópico (BTS/SIGN e NICE)

Embora não sejam recomendados como testes diagnósticos de rotina, a BTS/SIGN recomenda o uso de um registro prévio de teste alérgico cutâneo por puntura, eosinofilia sérica de 4% ou mais ou imunoglobulina E (IgE) específica para alérgeno elevada para corroborar uma história de estado atópico.[55]

  • O NICE também não os recomenda como testes diagnósticos de rotina, mas sugere o uso do teste alérgico cutâneo por puntura para aeroalérgenos ou testes de IgE específicos para identificar os fatores desencadeantes após um diagnóstico formal de asma.[56]

Na prática clínica, o rastreamento da sensibilidade a um alérgeno específico deve ser considerado para confirmar a alergia nos pacientes com história que sugerir um gatilho alérgico.

Caso haja suspeita de causa ocupacional, consulte Asma ocupacional.

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