Etiologia
A asma é uma doença complexa com uma associação multigênica subjacente que interage com a exposição ambiental.[12][13]
Os genes e loci genéticos associados à doença incluem, mas não estão limitados a, ADAM 33, IL1RL1, GSDMB, cromossomo 12q, polimorfismos no fator de necrose tumoral e polimorfismos no receptor de vitamina D.[14][15][16][17]
A composição genética dos pacientes pode predispô-los à hiper-responsividade das vias aéreas quando expostos a fatores ambientais desencadeantes. Esses fatores desencadeantes podem incluir infecções virais, como rinovírus, vírus sincicial respiratório (VSR), metapneumovírus humano e vírus da gripe (influenza). A infecção por VSR ou rinovírus humano no início da vida aumenta a probabilidade de desenvolvimento de asma nas pessoas com predisposição genética.[18] Outros fatores desencadeantes incluem infecções bacterianas (Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae), exposição a alérgeno (por exemplo, árvore, grama ou pólen de plantas daninhas, fungos ou alérgenos internos), exposição ocupacional (por exemplo, animal ou química; consulte Asma ocupacional), aditivos alimentares e produtos químicos (por exemplo, metabissulfitos), irritantes ou aspirina em pessoas predispostas.[12]
Pacientes com asma que fumam apresentam níveis elevados e ativação de neutrófilos em comparação com pacientes não fumantes com asma.[19] Um estudo postulou que o tabagismo pode aumentar o risco de doenças alérgicas, como a asma, modulando as alterações epigenéticas no gene PITPNM2, que tem um possível papel na função dos neutrófilos.[20] O "vaping" (uso de cigarro eletrônico) também pode contribuir para o desenvolvimento de asma, aumentando o risco de comprometimento obstrutivo da função pulmonar.[21][22][23]
Muitos poluentes atmosféricos, incluindo aqueles encontrados em ambientes fechados (por exemplo, queima de madeira, gás natural, cozimento, compostos orgânicos voláteis evaporativos), têm sido associados ao aumento dos sintomas e exacerbações da asma.[24][25][26] Reações fortes, como risadas, também podem precipitar ataques, mas muitas vezes não há uma etiologia clara que possa ser identificada.[27]
Os grupos socioeconomicamente desfavorecidos têm maior probabilidade de viverem em zonas com pior qualidade do ar e piores condições de habitação, estando ao mesmo tempo expostos a mais estresse psicossocial e a terem dietas mais pobres.[10] A condição socioeconômica (por exemplo, educação e renda) também pode afetar o acesso à assistência à saúde. Esses fatores aumentam o risco de asma, o mau controle da asma e as exacerbações agudas.
Fisiopatologia
Existem dois elementos importantes na fisiopatologia: inflamação e hiper-responsividade das vias aéreas (AHR). As grandes e as pequenas vias aéreas, com diâmetros de <2 micrômetros são os locais de inflamação e obstrução das vias aéreas.[28]
A inflamação das vias aéreas ocorre secundariamente a uma interação complexa de células inflamatórias, mediadores, e outras células e tecidos das vias aéreas. Um fator desencadeante inicial leva à liberação de mediadores inflamatórios, incluindo a alarmina epitelial interleucina (IL)-33, que leva à consequente ativação e migração de outras células inflamatórias.[29] A reação inflamatória é uma resposta linfocitária das células T auxiliares do tipo 2 (Th2). A inflamação tipo 2, como é mais conhecida, é caracterizada pela presença de linfócitos CD4+ que secretam IL-4, IL-5 e IL-13, a quimiocina eotaxina, o fator de necrose tumoral alfa, e o leucotrieno LTB4, um produto da via da lipoxigenase, bem como a triptase mastocitária.[30] Essa resposta é importante na iniciação e no prolongamento da cascata inflamatória.
Outros leucócitos envolvidos são os eosinófilos, basófilos e mastócitos, macrófagos e células T natural killer (NK) invariantes. Os níveis de eosinófilos estão particularmente elevados na inflamação tipo 2. Nas exacerbações quase fatais da asma, os neutrófilos são importantes.[13][31] Estas células se movem para as vias aéreas, causando alterações no epitélio e tônus das vias aéreas, controle neural autonômico relacionado e hipersecreção de muco, alteração da função mucociliar e aumento da capacidade de resposta do músculo liso. Estudos patológicos de asma fatal mostram obstrução mucosa e hiperinsuflação grave com muco contendo mucinas (proteínas que estão presentes no sangue).[13] Biópsias de tecidos mostram a deposição de proteínas granulares de eosinófilos em todo o tecido pulmonar e danos do epitélio mediados por essas proteínas. A denudação da camada basal por descamação de células epiteliais produz aglomerados de células na expectoração (escarro) denominadas corpos de Creola. Há também a deposição de colágeno na membrana sub-basal, muitas vezes denominada membrana basal espessada, que é considerada uma outra marca registrada.
Os produtos da resposta inflamatória induzem a contração do músculo liso e consequente AHR. Parece haver pelo menos dois tipos diferentes de hiper-responsividade das vias aéreas (AHR): um elemento basal fixo e um episódico variável.[32] A AHR fixa subjacente está possivelmente relacionada ao remodelamento das vias aéreas, enquanto a AHR variável reflete a ação dos mediadores inflamatórios e distingue-se por testes brônquicos diretos e indiretos, respectivamente. Por fim, o músculo liso das vias aéreas em asmáticos é aumentado em massa, provavelmente como resultado da hipertrofia e hiperplasia, que em estudos in vitro se mostram com contratilidade aumentada.[32]
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