Abordagem

A avaliação da estenose da artéria renal (EAR) inclui a consideração dos fatores na história do paciente e decisões sobre as modalidades apropriadas de estudos com imagem.

História

A idade de início da hipertensão pode ser sugestiva da etiologia subjacente da EAR:

  • <30 anos sugere displasia fibromuscular (DFM).[7][16]

  • >55 anos sugere EAR aterosclerótica.[7][16]

Edema pulmonar recorrente súbito ou inexplicado é sugestivo de EAR:[7][16][17][18]

  • Nos pacientes com aterosclerose, a EAR pode induzir uma aceleração aguda ou subaguda de uma hipertensão essencial preexistente que pode precipitar o edema pulmonar rápido.

Hipertensão (acelerada, maligna ou resistente)

  • Pacientes com EAR aterosclerótica ou DFM podem apresentar hipertensão grave, progressiva e/ou difícil de controlar, às vezes causando danos ao órgão-alvo.[7][16][19]

Disfunção renal ou lesão renal aguda:

  • A disfunção renal inexplicada pode ser resultante de estenose progressiva ou de danos aos órgãos-alvo relacionados à hipertensão.[2][7]

  • A lesão renal aguda pode ser observada em alguns pacientes com EAR bilateral ou EAR de um único rim em funcionamento após o início de um inibidor de enzima conversora da angiotensina (ECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II.[2][7][19]

Os fatores clínicos que predispõem à EAR aterosclerótica incluem:[2][19]

  • Doença arterial coronariana (DAC) multivasos

  • Outra doença vascular periférica (DVP)

  • Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) inexplicada

  • Angina refratária

  • Dislipidemia

  • Tabagismo (relacionado à etiologia de EAR aterosclerótica e DFM)[1][14]

  • Ausência de história familiar de hipertensão - pode ser sugestiva de EAR como causa da hipertensão.[2][13]

Exame

Como o diagnóstico conclusivo de EAR só pode ser feito com imagens, os achados sugestivos no exame físico incluem:

  • Hipertensão na medição da pressão arterial (PA)

  • Sopro abdominal: o achado de um sopro abdominal deve levantar a suspeita da presença de EAR[2][7]

  • Outros sopros: sopros em outros vasos são frequentes devido à fisiopatologia comum e à alta prevalência de DVP coexistente.[13]

Investigações gerais

  • Creatinina sérica para estimar a taxa de filtração glomerular[1]

  • Potássio sérico: hipocalemia ou potássio normal-baixo pode sugerir ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.[7]

  • Urinálise e avaliação de sedimentos (para excluir doença glomerular): na ausência de nefropatia diabética ou nefroesclerose hipertensiva coexistente, a EAR costuma ser não proteinúrica sem anormalidades no sedimento urinário.[4][20]

A avaliação das causas secundárias de hipertensão, conforme indicado, deve ser descartada e considerada no diagnóstico diferencial: por exemplo, a relação entre aldosterona e renina (uma relação <20 descarta o hiperaldosteronismo primário).[7]

Escolha de imagens

Além dos dados laboratoriais básicos, persiste a controvérsia sobre qual modalidade de imagem é a mais adequada. Enquanto a ultrassonografia oferece uma avaliação segura e não invasiva, sua sensibilidade e especificidade são mais baixas que em outras modalidades e o seu uso fornece apenas evidências indiretas da presença de estenose. Outras técnicas não invasivas (isto é, angiotomografia ou angiografia por RM) apresentam risco associado ao uso do meio de contraste (nefropatia e fibrose sistêmica nefrogênica decorrentes de radiocontraste, respectivamente). Apesar do risco do procedimento (por exemplo, ateroembolismo e sangramento) e do risco de nefropatia decorrente do radiocontraste, a angiografia convencional tem a vantagem de ser capaz de determinar a importância clínica das lesões pela medição do gradiente de pressão em uma lesão estenótica, e a possibilidade de se realizar a terapia endovascular ao mesmo tempo. Modalidades de imagem alternativas que os especialistas podem considerar em pacientes com doença renal crônica (DRC) incluem a angiografia por ressonância magnética sem contraste[21][22][23] e a angiografia invasiva com dióxido de carbono (CO2).[24][25][26]

É recomendado começar com um exame de imagem não invasivo em pacientes com alta probabilidade clínica de EAR.

O risco do paciente é determinado pelo índice de suspeita do médico, com base nos dados demográficos do paciente (início da hipertensão com <30 ou >55 anos), comorbidades clínicas (DVP, DAC, AVC) e condição clínica (hipertensão refratária a mais de três agentes anti-hipertensivos).

Se os resultados dos exames não invasivos forem inconclusivos e a suspeita clínica de EAR for alta, exames invasivos serão recomendados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia por ressonância magnética (reconstrução renderizada do volume tridimensional) em um paciente com estenose da artéria renal aterosclerótica bilateral significativa. As setas indicam estenoses bilaterais proximaisCortesia de David J. Sheehan, DO; Radiology Department, University of Massachusetts Medical Center and Medical School [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@291a0560[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia por ressonância magnética (projeção de intensidade máxima) em paciente com displasia fibromuscular das artérias renais. As setas indicam o contorno irregular característico na artéria renal direitaCortesia de Raul Galvez, MD, MPH e Hale Ersoy, MD; Department of Radiology, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4f37e7e1[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia digital por subtração em paciente com estenose da artéria renal esquerda aterosclerótica significativa. Imagem A, antes da colocação do stent. Imagem B, depois da implantação bem-sucedida do stent. As setas indicam o local da estenose e da colocação do stent nas respectivas imagensCortesia de Alvaro Alonso, MD e Scott J. Gilbert, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@421ffc00

Exames de imagem não invasivos

É razoável começar com uma ultrassonografia duplex renal, seguida por angiotomografia ou angiografia por RM ou uma cintilografia renal com captopril. As sequências de angiografia por RM sem contraste podem ser consideradas em pacientes com DRC.[21][22][23]

  • Ultrassonografia duplex (sensibilidade de 84% a 98%, especificidade de 62% a 99%). Pode identificar discrepância no tamanho do rim e na velocidade do fluxo sanguíneo renal.[4][16][20] Os critérios de diagnóstico por ultrassonografia para estenose da artéria renal significativa são:[27]

    • Razão da velocidade sistólica máxima da artéria renal para a da aorta (razão renal-aórtica) >3.5

    • Velocidade sistólica máxima >200 cm/s com evidências de turbulência pós-estenótica

    • Velocidade diastólica final >150 cm/s (>80% na estenose da artéria renal) quando se apresenta com uma velocidade sistólica máxima >200 cm/s

    • O índice de resistência renal >0.8 foi usado como um critério historicamente, mas como hoje se sabe que o índice de resistência é influenciado por fatores extrarrenais, como a hemodinâmica sistêmica, ele não é mais usado rotineiramente no diagnóstico de EAR.[28][29]

  • Angiografia por ressonância magnética contrastada com gadolínio (sensibilidade de 90% a 100%, especificidade de 76% a 94%).[2][4][16][20] As sequências de angiografia por RM sem contraste podem ser consideradas em pacientes com DRC.[21][22][23]

  • Angiotomografia (sensibilidade de 59% a 96%, especificidade de 82% a 99%).[2][4][20][30]

  • A cintilografia renal com captopril (sensibilidade de 45% a 94%, especificidade de 81% a 100%) tem um papel contemporâneo menos relevante por causa de sua complexidade, da baixa sensibilidade e da disponibilidade de exames mais fáceis e mais precisos.[2][4][20] O American College of Cardiology Foundation/American Heart Association e a European Society of Cardiology/European Stroke Association/European Society of Vascular Surgery não recomendam a cintilografia renal com captopril para diagnóstico de EAR.[16][17]

Exames invasivos

Angiografia convencional:[2][4][20]

  • É o exame mais sensível e específico para avaliar o estreitamento anatômico da artéria renal.

  • Também permite a intervenção terapêutica ao mesmo tempo.

  • Requer cateterismo arterial e utilização de contraste.

Outras modalidades de diagnósticos podem ser utilizadas durante a angiografia invasiva (tais como a avaliação dos gradientes de pressão, o uso de fios de pressão para avaliar a fisiologia da lesão, ou a ultrassonografia intravascular). Do mesmo modo, a angiografia de dióxido de carbono pode ser realizada nos centros especializados em pacientes com DRC.[24][25][26]

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