Intoxicação por monóxido de carbono

Remova a(s) vítima(s) do ambiente de exposição ao monóxido de carbono (CO) imediatamente.

Todos os pacientes com intoxicação por CO devem ter um acompanhamento rigoroso quanto a problemas cardiopulmonares e neurológicos. A carboxi-hemoglobina (CO-Hb) pode ser monitorada, embora os níveis possam estar baixos em pacientes que recebem oxigênio por um período, ou com atrasos significativos na apresentação. Um ECG e biomarcadores cardíacos podem ser monitorados para detectar evidências de disfunção cardíaca em pacientes com intoxicação moderada ou grave (com base na gravidade dos sintomas e/ou níveis de CO-Hb de 25% ou mais) e em indivíduos com suspeita de comprometimento cardíaco.

Também considere monitorar os níveis de lactato para estimar a acidose metabólica, a glicose sanguínea para eliminar a hipoglicemia como causa do estado mental alterado e verificar a hiperglicemia e a creatina quinase para monitorar a rabdomiólise. A monitorização fetal é necessária em gestantes, a fim de se detectarem quaisquer evidências de sofrimento ou comprometimento fetal.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A oxigenoterapia em sistema de alto fluxo deverá ser iniciada assim que o diagnóstico for considerado e não deverá ser descontinuada até que esse diagnóstico seja descartado.

Inicia-se a terapia com uma máscara com reservatório de oxigênio, independente das leituras da CO-oximetria ou da saturação de oxigênio (SaO2), enquanto o paciente é avaliado para a oxigenoterapia hiperbárica na primeira oportunidade. O quadro clínico, os sintomas e os níveis de CO-Hb devem ditar a duração do tratamento.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve ser considerada nos pacientes com: perda da consciência, alterações cardíacas isquêmicas, deficits neurológicos, acidose metabólica significativa e ou pico de níveis de CO-Hb >25%.[4]Rose JJ, Wang L, Xu Q, et al. Carbon monoxide poisoning: pathogenesis, management, and future directions of therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 1;195(5):596-606. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5363978 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27753502?tool=bestpractice.com [27]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Guidance for Carbon Monoxide (CO) Poisoning. Nov 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/disasters/co_guidance.html ​​[54]Hampson NB, Moon RE, Weaver LK. Another perspective on ACEP policy on critical issues in carbon monoxide poisoning: Invited commentary. Undersea Hyperb Med. 2017 Mar-Apr;44(2):89-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28777898?tool=bestpractice.com ​​[55]Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002 Oct 3;347(14):1057-67. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa013121#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12362006?tool=bestpractice.com [56]Cowl CT. Justifying hyperbaric oxygen delivery for carbon monoxide poisoning: time to respond to pressure with a large-scale randomized controlled trial. Chest. 2017 Nov;152(5):911-13. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)31318-1/pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29126532?tool=bestpractice.com ​​[57]Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. Undersea Hyperb Med. 2020 First Quarter;47(1):151-69. https://www.doi.org/10.22462/01.03.2020.17 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32176957?tool=bestpractice.com O American College of Emergency Physicians (ACEP) recomenda que os médicos de emergência usem oxigenoterapia hiperbárica ou terapia normobárica de alto fluxo para a intoxicação aguda por CO. O ACEP reconhece que não há evidências claras de que uma abordagem seja mais efetiva do que a outra em termos de prevenção de sequelas neurocognitivas tardias. A recomendação do ACEP visa a apoiar os médicos que optarem por não encaminhar os pacientes para oxigenoterapia hiperbárica, por exemplo por restrições de tempo ou geográficas.[31]Wolf SJ, Maloney GE, Shih RD, et al; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Carbon Monoxide Poisoning. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med. 2017 Jan;69(1):98-107.e6. http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(16)31345-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27993310?tool=bestpractice.com ​ Uma revisão sistemática de seis ensaios clínicos não encontrou nenhum benefício significativo da oxigenoterapia hiperbárica para a prevenção de deficits neurocognitivos tardios.[58]Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;2011(4):CD002041. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002041.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21491385?tool=bestpractice.com ​ Uma limitação dessa análise foi a heterogeneidade nos ensaios quanto ao desfecho primário, à posologia e ao número de sessões de oxigenoterapia hiperbárica, e a atrasos na terapia. Os ensaios clínicos negativos normalmente usaram uma dose clinicamente inefetiva da oxigenoterapia hiperbárica.[57]Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. Undersea Hyperb Med. 2020 First Quarter;47(1):151-69. https://www.doi.org/10.22462/01.03.2020.17 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32176957?tool=bestpractice.com ​ O único ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) incluído que atendeu a todos os critérios do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) para avaliar a qualidade dos ECRC mostrou um benefício significativo da oxigenoterapia hiperbárica.[55]Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002 Oct 3;347(14):1057-67. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa013121#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12362006?tool=bestpractice.com ​ O estudo usou o seguinte protocolo:

• Primeira sessão: 3.0 atmosferas por 60 minutos, seguidas por 2.0 atmosferas por 60 minutos

• Segunda e terceira sessões: 2.0 atmosferas por 120 minutos.

Um parecer de consenso subsequente recomendou a utilização deste ensaio para orientar a prática clínica até que mais informações de estudos futuros estejam disponíveis.[2]Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, et al. Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Dec 1;186(11):1095-101. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201207-1284CI#.VXHCJ8-jMyo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23087025?tool=bestpractice.com [4]Rose JJ, Wang L, Xu Q, et al. Carbon monoxide poisoning: pathogenesis, management, and future directions of therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 1;195(5):596-606. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5363978 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27753502?tool=bestpractice.com ​[54]Hampson NB, Moon RE, Weaver LK. Another perspective on ACEP policy on critical issues in carbon monoxide poisoning: Invited commentary. Undersea Hyperb Med. 2017 Mar-Apr;44(2):89-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28777898?tool=bestpractice.com [56]Cowl CT. Justifying hyperbaric oxygen delivery for carbon monoxide poisoning: time to respond to pressure with a large-scale randomized controlled trial. Chest. 2017 Nov;152(5):911-13. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)31318-1/pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29126532?tool=bestpractice.com

​​Se for necessária oxigenoterapia hiperbárica, alguns centros recomendam que ela seja iniciada dentro de 6 horas, e no máximo em 24 horas.[40]Eichhorn L, Thudium M, Jüttner B. The diagnosis and treatment of carbon monoxide poisoning. Dtsch Arztebl Int. 2018 Dec 24;115(51-52):863-70. https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/203936 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30765023?tool=bestpractice.com

Para os pacientes não intubados, os tratamentos hiperbáricos são recomendados até que os sinais e sintomas desapareçam, ou até que um platô clínico seja alcançado (geralmente um máximo de três tratamentos).[57]Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. Undersea Hyperb Med. 2020 First Quarter;47(1):151-69. https://www.doi.org/10.22462/01.03.2020.17 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32176957?tool=bestpractice.com ​ Para os pacientes intubados cujo exame neurológico deva ser abreviado por necessidade, são recomendados três tratamentos.[59]Weaver LK, Deru K, Churchill S, et al. A randomized trial of one versus three hyperbaric oxygen sessions for acute carbon monoxide poisoning. Undersea Hyperb Med. 2023 Third Quarter;50(3):325-42. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37708067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37708067?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os desfechos neurológicos após vários tipos de lesão cerebral são piores nos pacientes com hiperglicemia.[60]Santana D, Mosteiro A, Pedrosa L, et al. Clinical relevance of glucose metrics during the early brain injury period after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: An opportunity for continuous glucose monitoring. Front Neurol. 2022;13:977307. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2022.977307/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36172028?tool=bestpractice.com ​Evidências sugerem que este é o caso da intoxicação por CO.[33]White SR, Penney DG. Initial study: effects of insulin and glucose treatment on neurologic outcome after CO poisoning. Ann Emerg Med. 1994;23:606-7.​ Portanto, é recomendável tratar a hiperglicemia com insulina. Evite níveis perigosamente baixos de glicose sanguínea devidos a um tratamento excessivamente agressivo.