Abordagem

A oxigenoterapia em sistema de alto fluxo, a oxigenoterapia hiperbárica e a terapia de suporte são os principais tratamentos para a intoxicação por monóxido de carbono (CO). A oxigenoterapia em sistema de alto fluxo deverá ser iniciada assim que houver suspeita do diagnóstico e não deverá ser descontinuada até que esse diagnóstico seja descartado. É recomendado que os pacientes persistentemente sintomáticos sejam tratados com oxigenoterapia hiperbárica e tratados novamente até um máximo de três vezes.[2] Dependendo de onde e como a intoxicação ocorreu, os pacientes podem ter várias outras lesões a serem tratadas, como queimaduras, lesão por inalação de fumaça ou superdosagens.

Cuidados de suporte e monitoramento

Remova a(s) vítima(s) do ambiente de exposição ao monóxido de carbono (CO) imediatamente.

Pacientes com intoxicação por CO podem estar criticamente doentes, e todos os pacientes devem ter um acompanhamento rigoroso quanto a problemas cardiopulmonares e neurológicos ao longo do tratamento. Deve-se considerar a intubação endotraqueal para pacientes com alteração do nível de consciência. Convulsões e complicações cardíacas devem ser tratadas urgentemente.

A carboxi-hemoglobina (CO-Hb) pode ser monitorada, embora os níveis possam estar baixos em pacientes que recebem oxigênio por um período, ou com atrasos significativos na apresentação. Uma ECG e biomarcadores cardíacos podem ser monitorados para detectar evidências de disfunção cardíaca em pacientes com intoxicação moderada ou grave (com base na gravidade dos sintomas e/ou níveis de CO-Hb de 25% ou mais) e em indivíduos com suspeita de comprometimento cardíaco.[31] Também considere monitorar o lactato para estimar a acidose metabólica, a glicose sanguínea para eliminar a hipoglicemia como causa do estado mental alterado e verificar a hiperglicemia e a creatina quinase para monitorar a rabdomiólise. A monitorização fetal é necessária em gestantes, a fim de se detectarem quaisquer evidências de sofrimento ou comprometimento fetal.[16]

Os indivíduos que apresentam risco mais elevado de morte são pacientes com acidose metabólica grave (pH baixo na gasometria), níveis muito altos de CO-Hb (>25%), fogo como fonte de exposição ao CO, perda da consciência ou necessidade de ventilação mecânica.[53]

Oxigênio

Deve-se fornecer oxigênio suplementar em sistema de alto fluxo a todos os pacientes com intoxicação por CO, através de máscaras com reservatório de oxigênio, independentemente das leituras da CO-oximetria ou níveis da SaO2 (a SaO2 isolada não ajuda na detecção da intoxicação por CO, pois não distingue entre CO-Hb e oxi-hemoglobina). O oxigênio suplementar reduz a hipóxia, e a PaO2 elevada reduz a meia-vida da CO-Hb ao facilitar a eliminação do CO dos pulmões. Embora a oxigenoterapia seja administrada independentemente dos níveis de PaO2, a medição da gasometria arterial pode avaliar o estado ácido-básico. O pH baixo está associado a mortalidade. A acidose grave pode ser considerada uma indicação para a oxigenoterapia hiperbárica.[16]

Oxigenoterapia hiperbárica

A oxigenoterapia hiperbárica consiste em 100% de oxigênio em uma câmara pressurizada. Ela é utilizada para aumentar a remoção de CO-Hb do corpo ao elevar a PaO2 nos pulmões. O objetivo terapêutico do tratamento com oxigenoterapia hiperbárica é a prevenção em longo prazo e permanente da disfunção neurocognitiva, mais que a melhora das taxas de sobrevida em curto prazo.[2] A oxigenoterapia hiperbárica deve ser considerada nos pacientes com: perda da consciência, alterações cardíacas isquêmicas, deficits neurológicos, acidose metabólica significativa ou níveis máximos de CO-Hb ≥25%.[4][27]​​[54][55][56]​​[57]​​

O American College of Emergency Physicians (ACEP) recomenda que os médicos de emergência usem oxigenoterapia hiperbárica ou terapia normobárica de alto fluxo para a intoxicação aguda por CO. O ACEP reconhece que não há evidências claras de que uma abordagem seja mais efetiva do que a outra em termos de prevenção de sequelas neurocognitivas tardias. A recomendação do ACEP visa a dar suporte aos médicos que optam por não encaminhar pacientes para oxigenoterapia hiperbárica, por exemplo, por restrições de tempo ou geográficas.

Uma revisão sistemática de seis ensaios clínicos não encontrou nenhum benefício significativo da oxigenoterapia hiperbárica para a prevenção de deficits neurocognitivos tardios.[58]​ Uma limitação dessa análise foi a heterogeneidade nos ensaios quanto ao desfecho primário, à posologia e ao número de sessões de oxigenoterapia hiperbárica, e a atrasos na terapia. Os ensaios clínicos negativos normalmente usaram uma dose clinicamente inefetiva da oxigenoterapia hiperbárica.[57]​ O único ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) incluído que atendeu a todos os critérios do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) para avaliar a qualidade dos ECRC mostrou um benefício significativo da oxigenoterapia hiperbárica​.[55]​ O estudo usou o seguinte protocolo:

  • Primeira sessão: 3.0 atmosferas por 60 minutos, seguidas por 2.0 atmosferas por 60 minutos

  • Segunda e terceira sessões: 2.0 atmosferas por 120 minutos.

Um parecer de consenso subsequente recomendou a utilização deste ensaio para orientar a prática clínica até que mais informações de estudos futuros estejam disponíveis.[2][4]​​[54]​​​[56]

Os profissionais da saúde devem levar em conta essa incerteza contínua ao considerarem a oxigenoterapia hiperbárica em pacientes com intoxicação por CO. As complicações da oxigenoterapia hiperbárica incluem barotrauma pulmonar e nas orelhas e convulsões.[55]

Se for necessária oxigenoterapia hiperbárica, alguns centros recomendam que ela seja iniciada dentro de 6 horas e no máximo em 24 horas.[40]​ Para pacientes não intubados, os tratamentos hiperbáricos são recomendados até que os sinais e sintomas desapareçam, ou até que um platô clínico seja alcançado (geralmente um máximo de três tratamentos).[57]​ Para os pacientes intubados cujo exame neurológico deva ser abreviado por necessidade, são recomendados três tratamentos.[59]

Tratamento da hiperglicemia

Existem algumas evidências de que os desfechos neurológicos após vários tipos de lesão cerebral são piores nos pacientes com hiperglicemia.[60]​ Evidências sugerem que este é o caso da intoxicação por CO.[33] Portanto, recomenda-se tratar a hiperglicemia com insulina. No entanto, é essencial evitar níveis perigosamente baixos de glicose sanguínea devidos a um tratamento para hiperglicemia excessivamente agressivo.

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