Abordagem
O diagnóstico se baseia em suspeita clínica, análise cuidadosa da história e exame físico e descarte de outras etiologias, com o diagnóstico definitivo confirmado por exames microbiológicos apropriados, se disponíveis.
Estágio primário de LGV
O estágio primário é caracterizado por inflamações penianas ou vulvares indolores e ulcerações no local da inoculação, que cicatrizam espontaneamente em alguns dias. Elas normalmente não são percebidas pelo paciente e raramente se manifestam neste estágio.[1]
Anamnese:
Idade, sexo, história de ISTs, sorologia para HIV, história de relação sexual sem proteção (anal ou vaginal), comportamento sexual de risco e história de contato sexual com alguém que mora em uma área endêmica são os principais componentes da história.
Exame físico:
Inflamação e ulceração podem ser observadas nos genitais ou no ânus; no entanto, como as úlceras cicatrizam em alguns dias, os pacientes raramente manifestam algum sintoma neste estágio.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ulceração peniana, uma manifestação primária de linfogranuloma venéreoCortesia de Ronald Ballard; reproduzido com permissão de The Diagnosis and Management of Sexually Transmitted Infections in South Africa, 3rd ed., Johannesburg, South African Institute for Medical Research, 2000 [Citation ends].
Estágio secundário de LGV
O estágio secundário normalmente ocorre semanas depois do desenvolvimento da lesão primária e manifesta-se como linfadenopatia dolorosa, unilateral, inguinal ou femoral, possivelmente com bubões (geralmente chamada de "síndrome inguinal"). Essa é a manifestação mais comum.[1] Os pacientes também podem apresentar sintomas de proctocolite ou disseminação bacterêmica.
Anamnese:
Idade, sexo, história de ISTs, sorologia para HIV, história de relação sexual sem proteção (anal ou vaginal), comportamento sexual de risco e história de contato sexual com alguém que mora em uma área endêmica são os principais componentes da história.
Os pacientes normalmente se queixam de febre, mal-estar, artralgias ou dorsalgia ou dor abdominal inferior.
Os pacientes com proctocolite podem se queixar de dor anorretal, sangramento retal, secreção mucopurulenta, diarreia ou constipação, cólica abdominal ou tenesmo.
Os pacientes com disseminação bacterêmica podem se queixar de sintomas associados ao sistema de órgãos afetado (por exemplo, artralgia, comprometimento respiratório ou dor hepática e/ou icterícia).
Os pacientes com a manifestação clássica apresentarão dor e inchaço na virilha. Mais raramente, é possível observar um "sinal de sulco de Greenblatt" (edemas característicos em forma de salsicha do linfonodo inguinal acima do ligamento inguinal e do linfonodo femoral abaixo do ligamento inguinal, onde o ligamento inguinal forma um sulco entre os edemas). O eritema nodoso também é ocasionalmente associado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfadenopatia inguinal e femoral, uma manifestação secundária de linfogranuloma venéreoCortesia de Ronald Ballard; reproduzido com permissão de The Diagnosis and Management of Sexually Transmitted Infections in South Africa, 3rd ed., Johannesburg, South African Institute for Medical Research, 2000 [Citation ends].
Quando adquirida pela mucosa retal, a proctocolite é outra manifestação. O exame de toque retal pode ser difícil devido à sensibilidade, mas normalmente revelará ulcerações perianais, sangramento retal, secreção mucopurulenta e diminuição da abertura anorretal.
A doença disseminada decorre de disseminação bacterêmica que produz doenças que incluem artrite, hepatite, pericardite, pneumonia ou meningoencefalite.
Nas mulheres, é possível realizar um exame pélvico para visualizar o colo uterino e obter swabs para exame.
Estágio terciário de LGV
O estágio terciário é caracterizado por edema crônico e progressivo, que resulta em aumento, cicatrização e, por fim, ulceração destrutiva dos genitais. Esta é a manifestação mais comum em mulheres devido à falta de sintomas nos estágios primário e secundário em mulheres.[1]
As sequelas da infecção crônica podem resultar em fibrose e na formação de tratos sinusais e estenoses do trato anogenital conforme os abscessos se rompem. Nas mulheres, isso pode evoluir para estiomene (elefantíase genital fibrótica) ou fístulas que envolvem a uretra, a vagina, o útero ou o reto. Nos homens, um achado físico conhecido como pênis saxofone ou elefantíase penoescrotal também tem sido descrito.[2]
As complicações tardias são raras e têm sido observadas com mais frequência depois da proctocolite. Embora as mulheres estejam mais propensas a desenvolver complicações e sintomas tardios, os homens tendem a desenvolver sintomas agudos. Além disso, o colo uterino pode permanecer infectado indefinidamente nas mulheres; os homens provavelmente não serão infecciosos após a remissão da lesão primária.[22]
Anamnese:
Idade, sexo, história de ISTs, sorologia para HIV, história de relação sexual sem proteção (anal ou vaginal), comportamento sexual de risco e história de contato sexual com alguém que mora em uma área endêmica são os principais componentes da história.
Exame físico:
Nos estágios terciários da manifestação, as características clínicas são marcadas por edema crônico e progressivo, que resulta em aumento, cicatrização e, por fim, ulceração destrutiva dos genitais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Inflamação crônica de bubões inguinais que causa cicatrização e fibrose, uma manifestação terciária de linfogranuloma venéreoCortesia de Ronald Ballard; reproduzido com permissão de The Diagnosis and Management of Sexually Transmitted Infections in South Africa, 3rd ed., Johannesburg, South African Institute for Medical Research, 2000 [Citation ends].
Os achados menos comuns incluem estenoses anogenitais, fístulas ou tratos sinusais, elefantíase genital, pênis saxofone ou estiomene.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfedema dos genitais com abscesso e formação de fístulasCortesia de Ronald Ballard; reproduzido com permissão de The Diagnosis and Management of Sexually Transmitted Infections in South Africa, 3rd ed., Johannesburg, South African Institute for Medical Research, 2000 [Citation ends].
Avaliação laboratorial
O diagnóstico deve ser confirmado por exames microbiológicos apropriados, independentemente do estágio da doença. A identificação dos sorotipos de LGV de Chlamydia trachomatis é definitiva para o diagnóstico. C trachomatis pode ser diferenciado de outras espécies de Chlamydiae pela análise da sequência do ácido ribonucleico 16S ribossômico.[25] Com base na especificidade antigênica confirmada por anticorpos monoclonais e sequenciamento molecular da principal proteína de membrana externa, 18 subespécies de C trachomatis foram identificadas, designadas pelas letras A a L.[26] O LGV é causado por variantes genômicas/sorotipos L1, L2 e L3. L2 é a variante genômica/sorotipo mais comum que causa LGV.
Swabs são obtidos em úlceras genitais, no colo uterino e, se houver sintomas de proctocolite, no reto. Se o paciente apresentar os sintomas clássicos (linfadenopatia inguinal) ou for assintomático, swabs uretrais ou amostras de urina serão coletados.
As técnicas moleculares têm uma sensibilidade maior em comparação com a cultura e, assim, são recomendadas primeiro; a cultura não é necessária quando as técnicas moleculares estão disponíveis. O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) para C trachomatis detecta todas variantes genômicas, incluindo C trachomatis com variação genômica específica para LGV, mas não distingue entre elas. Nos EUA, embora o NAAT não esteja autorizado pela Food and Drug Administration para a análise de amostras retais ou orofaríngeas, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam exames por NAAT para pacientes que se apresentam com proctite ou infecções extragenitais.[27]
Um diagnóstico definitivo só pode ser feito com testes específicos para LGV, como genotipagem baseada em reação em cadeia da polimerase. As amostras que são NAAT-positivas podem ser enviadas para confirmação de uma variante genética específica para LGV por reação em cadeia da polimerase em tempo real; no entanto, os resultados podem levar várias semanas para retornar. Um diagnóstico presuntivo de LGV pode ser feito com um NAAT positivo de um paciente com proctocolite ou suspeita clínica enquanto aguarda o teste específico para LGV.
As imagens radiológicas podem ter um papel importante na avaliação da anatomia pélvica profunda durante os estágios posteriores da manifestação.
Quem tem sinais e sintomas de proctocolite pode ser encaminhado para anoscopia ou proctosigmoidoscopia. Uma alta contagem de leucócitos na coloração de Gram na anoscopia/proctosigmoidoscopia em pacientes de alto risco com proctocolite pode admitir um diagnóstico de LGV.[21] A colonoscopia pode ser considerada se houver suspeita de doença inflamatória intestinal. O LGV geralmente fica confinado ao cólon sigmoide distal e ao reto, enquanto a doença de Crohn pode se manifestar em qualquer lugar no trato gastrointestinal.[24] Histologicamente, no entanto, nenhuma característica patognomônica de LGV foi descrita, e os achados com LGV podem se sobrepor a achados de doença inflamatória intestinal, como abscesso em cripta e formação de granuloma focal.[28]
O teste sorológico com fixação de complemento ou microimunofluorescência poderá ser útil se a detecção direta não for bem-sucedida ou se o exame molecular não estiver disponível. O isolamento de C trachomatis na cultura do aspirado do fluido ou swabs das úlceras genitais ou retais é o estudo mais específico; no entanto, as técnicas variam de acordo com o laboratório e não estão amplamente disponíveis porque precisam de mais mão de obra e são menos sensíveis que outras técnicas moleculares.
A tipagem da variante genômica é um novo exame que pode ser usado com exames de referência para fins epidemiológicos.
O exame de Frei, derivado dos antígenos de clamídia, não é mais usado. Um exame positivo não diferencia a infecção por clamídia anterior da atual nem infecção com outras espécies de clamídia.
Testes para IST
Os pacientes que estão sendo testados para LGV também devem ser testados para outras ISTs (por exemplo, sífilis, HIV, gonorreia, herpes e hepatite). Pacientes cujos testes de HIV são negativos podem receber profilaxia pré-exposição (PPrE) ao HIV.[29][30]
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