Abordagem
A anamnese e exame físico completos devem focar na determinação da causa subjacente do zumbido.[14] Deve-se realizar ausculta da área periauricular e do pescoço a fim de avaliar se há sopro ou zumbido venoso em pacientes com zumbido pulsátil ou com som semelhante ao de uma campainha. Todos os pacientes devem ser submetidos a um audiograma com limiares de tons puros, discriminação da fala e timpanometria.
Um exame de audiologia imediato é recomendado para os pacientes com zumbido unilateral, persistente (≥6 meses) ou associado a dificuldades de audição.[14] Exames de imagem não são recomendados nos pacientes com zumbido bilateral não pulsátil, perda auditiva simétrica e história e exame físico normais.[1] ABIM Foundation: Choosing Wisely® Opens in new window
História
Deve-se delinear uma história que recolha informações sobre a qualidade, a duração e a frequência do zumbido e os sintomas associados a ele. Características associadas, como perda auditiva, vertigem, infecções otológicas, trauma, exposição a barulho e outros eventos antecedentes podem fornecer pistas para possíveis causas subjacentes.
Uma história de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório aumenta a suspeita de doença carotídea.
Uma história de zumbidos do tipo rugido episódicos, plenitude aural, perda auditiva flutuante de baixa frequência e vertigem episódica sugere doença de Menière.
Podem-se observar sons pulsáteis nos casos de malformação arteriovenosa, anemia grave, tireotoxicose, inflamação na orelha média, tumor glômico, deiscência do bulbo jugular ou da artéria carótida, hipertensão intracraniana benigna, estenose parcial de uma artéria carótida ou artéria estapedial persistente.[6]
Sons de cliques podem indicar contração repetitiva do tensor do véu palatino, do tensor do tímpano e síndrome da articulação temporomandibular. Mioclonia palatal pode ser tida em consideração.[8] Além disso, a presença de pelos próximos à membrana timpânica pode gerar sons semelhantes.
História de alterações visuais, sobretudo quando acompanhadas de cefaleias, pode levar a um diagnóstico de fístula arteriovenosa (FAV). Existem alterações visuais em 25% dos pacientes com FAV.[7]
Perda auditiva progressiva com zumbido e idade avançada sugerem presbiacusia.
Perda auditiva provocada por ruído e presbiacusia podem gerar zumbidos de alta frequência.[3]
Zumbido venoso, doença de Menière ou impactação de cerume podem produzir zumbidos de baixa frequência.
Pode-se observar zumbido unilateral com schwannoma vestibular, impactação de cerume unilateral, otite média e otite externa. Um zumbido unilateral constante pode estar associado a um tumor do ângulo cerebelopontino ou um tumor glômico.
Pode-se observar zumbido bilateral em pacientes com perda auditiva bilateral.
A mioclonia palatal é um tipo de zumbido objetivo que ocorre com a contração rápida e repetitiva dos músculos do palato mole. O paciente percebe o ruído na mastigação e na deglutição.
Uma história de poliúria/polidipsia demonstra possível presença de diabetes mellitus como causa do zumbido.[7] Pode haver diarreia e palpitações na tireotoxicose e tumor glômico secretor, ocasionalmente.[7]
Deve ser colhida uma história detalhada de medicamentos, pois vários deles, como aspirina, aminoglicosídeos, certos narcóticos, furosemida, ácido etacrínico e cisplatina, estão associados ao zumbido.[9]
Exame físico
Deve ser realizado um exame completo da cabeça e do pescoço, incluindo testes com diapasão e exame dos nervos cranianos.
A ausculta do pescoço, do mastoide e do meato acústico externo pode revelar um sopro na carótida, zumbido venoso, MAVs e cliques mioclônicos.
O cerume deve ser removido do meato acústico externo para um exame profundo do canal e da membrana timpânica. Pode-se observar eritema do canal, uma massa obstrutiva, colesteatoma, eritema da membrana timpânica, perfuração ou efusão.
O tumor glômico se apresenta na forma de uma massa avermelhada atrás de uma membrana timpânica intacta, que branqueia com uma pressão positiva (sinal de Brown). Um tom avermelhado que envolve o promontório e não branqueia com a pressão pneumatoscópica é característico da fase ativa da otosclerose (sinal de Schwartze).[7]
Os testes de diapasão de Weber e de Rinne ajudam na classificação da perda auditiva condutiva ou neurossensorial.
Um exame dos nervos cranianos (nervo craniano V, VIII, IX, X ou XI) pode revelar assimetrias na presença de schwannoma vestibular.
Investigações
Todos os pacientes devem ser submetidos a uma audiometria com limiares de tons puros, teste de reconhecimento de palavras e timpanometria.
Como realizar um exame da orelha.
Testes de tons puros testam a parte periférica do sistema auditivo. O zumbido raramente é causado por algo grave, e geralmente está associado à perda auditiva de tom alto (independente da causa). Geralmente, apenas investigações básicas são necessárias. No entanto, baixo desempenho nos testes de reconhecimento de palavras pode indicar uma anormalidade no sistema nervoso central. A perda auditiva neurossensorial assimétrica exige imagens adicionais com ressonância nuclear magnética (RNM) a fim de excluir uma etiologia retrococlear: mais precisamente, schwannoma vestibular. A tomografia computadorizada (TC) dos ossos temporais pode ser solicitada em todos os pacientes com perda auditiva condutiva.[7]
Pode-se considerar uma avaliação laboratorial para determinar etiologias subjacentes suspeitas. Tais testes incluem hemograma completo, perfil lipídico, testes da tireoide, glicose e teste de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS).[7]
Os pacientes devem ser encaminhados a um otorrinolaringologista ou otoneurologista para as seguintes investigações, caso se encaixem em um dos grupos a seguir:
Pacientes com zumbido que também se apresentam com um audiograma assimétrico com diferença de ≥10 dB em 2 frequências separadas
Pacientes com zumbido associado à perda auditiva neurossensorial ou vertigem súbitas
Pacientes com zumbido pulsátil
Pacientes com zumbido unilateral
Pacientes cujo zumbido não melhora com a cessação dos medicamentos que podem tê-lo causado (por exemplo, aspirina) ou com o controle de uma doença subjacente (por exemplo, hiper ou hipotireoidismo).
Angiografia por ressonância magnética (ARM) e angiotomografia (ATG) ajudam no diagnóstico de anormalidades vasculares, como MAVs, aneurismas e artérias carótidas estenóticas em pacientes com zumbido pulsátil.[34] Pode ser necessário realizar uma angiografia carotídea se a ATG e a ARM não forem suficientes para diagnosticar uma lesão vascular, e se houver grandes suspeitas de patologia. Imagens também demonstram tumores glômicos e outras massas na orelha média.
A resposta auditiva evocada de tronco encefálico (BERA) deve ser considerada para os pacientes com sintomas otológicos assimétricos (zumbido unilateral ou perda auditiva) a fim de excluir um tumor, esclerose múltipla ou outras causas neurais. As limitações da BERA incluem confiabilidade significativamente reduzida do teste nos pacientes com >60 dB de perda auditiva a 2000 hz. Além disso, há uma taxa de 22% de falso-negativos para os schwannomas vestibulares menores que 2 cm. Assim, o melhor teste para descartar um tumor do canal auditivo interno e do ângulo cerebelopontino é uma ressonância magnética com gadolínio.
Exames adicionais para definir e monitorar o zumbido
O nível mínimo de mascaramento (MML) determina o nível mínimo do tom externo que torna o tom do zumbido inaudível. Devem ser realizados em pacientes com zumbido incomodativo.[35]
A inibição residual é feita imediatamente após o MML e determina a quantidade de barulho que pode suprimir o zumbido.
Os testes de nível de desconforto para sensação de intensidade são realizados em pacientes que têm baixa tolerância a sons de elevada intensidade.[35] Cerca de 30% a 45% dos pacientes com zumbido apresentam intolerância à sensação de intensidade.[2] A sensação de intensidade e o pitch-matching são realizados ocasionalmente para garantir ao paciente que os sons que ele ou ela está ouvindo são reais.[7]
Alguns especialistas recomendam testes adicionais como emissões otoacústicas, RNM funcional, tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou estudos magnetoencefalográficos; se, por um lado, eles são interessantes do ponto de vista experimental, estão apenas no início da sua capacidade de focar em terapias específicas.[36] A estimulação magnética transcraniana repetitiva e a estimulação elétrica direta do cérebro estão sendo consideradas, e ambas têm tido resultados variados.[12][30][37]
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