Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
contagem leucocitária
velocidade de hemossedimentação
Exame
Geralmente elevada, mas pode estar normal; inespecífica e também elevada em outras condições inflamatórias e malignidades.[1][15] Pode ser usada para monitorar o tratamento; se persistentemente elevada após o tratamento, deve motivar uma nova avaliação.[13] Frequentemente normal ou apenas discretamente elevada na infecção crônica ou em pacientes com problema de pé diabético.[36][37] A tendência na velocidade de hemossedimentação pode ser útil para avaliar a melhora durante o tratamento.[4][13]
Resultado
geralmente elevada
proteína C-reativa
Exame
Geralmente elevada. Pode ser mais útil que a velocidade de hemossedimentação porque se normaliza mais rapidamente após um tratamento bem-sucedido. Inespecífica.[4][13] Frequentemente normal ou apenas discretamente elevada na infecção crônica ou em pacientes com problema de pé diabético.[36][37] A evolução da proteína C-reativa pode ser útil para avaliar a melhora durante o tratamento.[4][13]
Resultado
geralmente elevada
radiografia simples da área afetada
Exame
Deve ser realizada, como o exame de imagem inicial, para procurar evidências de osteomielite, bem como outras patologias relevantes, como fraturas ou tumores ósseos.[4][68][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia simples do fêmur esquerdo mostrando uma lesão lítica no canal medular juntamente com um sinal de "folha caída" com sequestros intramedulares notados na cavidadeCortesia da Oxford Bone Infection Unit; usado com permissão [Citation ends].
As radiografias simples são um teste inerentemente insensível; as alterações radiológicas podem não estar presentes de forma confiável, especialmente nos estágios iniciais, e o erro do observador pode agravar o problema, resultando na perda de alterações sutis.[71] As radiografias simples, no entanto, fornecem um exame de linha basal apropriado para comparação à medida que a doença evolui.
Achados radiográficos iniciais sutis de osteomielite incluem edema dos tecidos moles e obscurecimento dos planos de gordura.[12][68] Após 1-2 semanas, ocorre osteólise, perda cortical e reação periosteal.[68] Às vezes, sequestros podem ser observados.
Resultado
achados iniciais sutis incluem edema dos tecidos moles e obscurecimento dos planos adiposos, seguidos por osteólise, perda cortical, reação periosteal; sequestro, às vezes, pode ser observado; achados na doença crônica: recortes intramedulares, cavidades e cloacas podem ser observados, com um sinal de "folha caída" observado quando um pedaço de sequestro endosteal se desprende e cai no canal medular
hemocultura
Exame
Se hemoculturas forem indicadas, as amostras devem ser coletadas antes de iniciar os antibióticos, sempre que possível.[1][12] No entanto, se um paciente apresentar suspeita de sepse, a antibioticoterapia não deve ser adiada.[1] Em adultos, hemoculturas devem ser consideradas se o paciente apresentar febre.[1] As hemoculturas devem ser consideradas em todas as crianças.[12] A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda a obtenção de hemoculturas bacterianas (aeróbias e anaeróbias) (2 conjuntos) e valores basais de velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa em todos os pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa.[13] Testes sorológicos para espécies de Brucella devem ser obtidos em pacientes com osteomielite vertebral nativa subaguda residindo ou retornando recentemente de uma área endêmica para brucelose.[13] Hemoculturas concomitantes para espécies de Brucella são recomendadas, mas a cultura pode ser difícil e os resultados demoram a ser obtidos, pois o organismo é intracelular e o número de bactérias circulantes geralmente é baixo.[9][57] O laboratório deve ser notificado quando espécies de Brucella forem consideradas uma causa potencial de osteomielite para que as culturas sejam examinadas apenas em uma cabine de segurança biológica.[9]
A IDSA recomenda ainda que hemoculturas para fungos devem ser realizadas para pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa que estão em risco de infecção fúngica (risco epidemiológico ou fatores de risco do hospedeiro).[13]
Pode facilitar o diagnóstico precoce, permitindo o tratamento com antibióticos isolados em crianças, em pacientes com infecção aguda e em infecções do pé diabético.
Resultado
pode ser positiva, indicando o organismo infeccioso e as sensibilidades microbianas
ressonância nuclear magnética (RNM) do osso
Exame
Modalidade de imagem mais útil porque fornece boas informações transversais sobre o osso e fornece excelente avaliação dos tecidos moles adjacentes, incluindo abscessos ou fístulas.[12][68][72][73][74] A RNM também é sensível para descrever as alterações do sinal medular da osteomielite aguda.[68] A RNM permite a detecção precoce de osteomielite; é altamente sensível para detectar osteomielite logo 3-5 dias após o início da infecção.[12][69][75] A RNM da coluna é recomendada para os pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa.[13] Entretanto, para todos os outros tipos de suspeita de osteomielite, não use rotineiramente a RNM como imagem inicial. Ela é aconselhável se forem necessárias imagens adicionais após as radiografias iniciais terem sido realizadas.[68][76]
Pode mostrar sinais de infecção no canal medular ou nos tecidos moles adjacentes. Não é útil na detecção de sequestro cortical. A interpretação pode requerer que os radiologistas tenham especial interesse em imagem musculoesquelética.
A RNM é útil para a avaliação de osteomielite ou infecção de tecidos moles no contexto de componentes cirúrgicos extra-articulares.[68] Os avanços nas técnicas de redução de artefatos de metal melhoraram a imagem dos componentes ortopédicos, particularmente no esqueleto apendicular.[68][77] No entanto, a RNM deve ser usada com cautela no período pós-operatório ou pós-traumático, pois o edema da medula óssea e dos tecidos moles pode persistir, mimetizando, portanto, uma infecção.[68][78]
Em uma criança com osteomielite hematogênica aguda que não responde à terapia medicamentosa dentro de 24-48 horas, ou cujos sinais e sintomas sugerem um papel potencial para desbridamento cirúrgico, a RNM pode ser realizada para avaliar um diagnóstico alternativo, como uma neoplasia maligna.[4]
Entretanto, não solicite uma RNM nas crianças até que todos os exames clínicos, laboratoriais e radiográficos simples apropriados tenham sido concluídos.[87]
O American College of Radiology recomenda RNM para suspeita de osteomielite do pé em pacientes com diabetes, após a realização de radiografias simples.[35] Para obter mais informações, consulte Complicações do pé diabético.
Resultado
pode mostrar sinal alto nas imagens em T2 ou sequências com supressão de gordura
biópsia dos ossos guiada ou biópsia dos ossos aberta
Exame
De maneira ideal, o diagnóstico deve ser confirmado por cultura bacteriana positiva de amostras microbiológicas profundas obtidas por meio de biópsia guiada por radiologia ou cirurgia por via aberta.[4][9]
Para maximizar a sensibilidade das amostras microbiológicas, é aconselhável interromper os antibióticos por pelo menos 2 semanas antes do desbridamento cirúrgico. No entanto, em crianças com osteomielite hematogênica aguda presumida que aparentam estar doentes ou apresentam infecção de progressão rápida, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda que a antibioticoterapia empírica seja iniciada imediatamente, em vez de reter os antibióticos até que sejam realizados procedimentos invasivos.[4] Em crianças com osteomielite hematogênica aguda presumida que não estejam clinicamente doentes, para as quais esteja planejado um aspirado ou biópsia por procedimento diagnóstico invasivo antes de iniciar os antibióticos, a IDSA recomenda não reter os antibióticos por mais de 48-72 horas.[4]
A biópsia óssea geralmente é realizada durante o procedimento de desbridamento cirúrgico.[1] A aspiração com agulha fina (AAF) guiada por imagem é menos prejudicial ao osso que a biópsia e permite a coleta de várias amostras. A IDSA recomenda a biópsia por aspiração guiada por imagem de um espaço discal ou placa terminal vertebral nos pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa (com base nos estudos clínicos, laboratoriais e de imagem) quando um diagnóstico microbiológico para um organismo associado conhecido (Staphylococcus aureus, S lugdunensis e espécies de Brucella) não tiver sido estabelecido por hemoculturas ou testes sorológicos.[13] As amostras devem ser enviadas para coloração de Gram e cultura aeróbia e anaeróbia e, se for possível obter tecido adequado, histopatologia.[9] Se os resultados forem negativos ou inconclusivos (por exemplo, espécies de corinebactéria forem isoladas), uma segunda biópsia por aspiração guiada por imagem, discectomia endoscópica percutânea e procedimento de drenagem, ou biópsia excisional por via aberta devem ser considerados para coletar amostras adicionais para a repetição dos testes e testes adicionais.[9] Nos pacientes com comprometimento neurológico (com ou sem sepse iminente ou instabilidade hemodinâmica), a IDSA recomenda intervenção cirúrgica imediata e início de terapêutica antimicrobiana empírica em vez de suspender a terapêutica antimicrobiana antes de uma biópsia por aspiração guiada por imagem diagnóstica.[13] Se o tecido adequado puder ser obtido com segurança, as amostras devem ser enviadas para exame patológico para ajudar a confirmar o diagnóstico de osteomielite vertebral nativa e orientar testes diagnósticos adicionais, especialmente no cenário de culturas negativas.[13] O diagnóstico molecular pode ser realizado nas biópsias ósseas, mas não é considerado um exame diagnóstico de primeira linha. Testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) para microrganismos específicos ou uma abordagem mais ampla, como reação em cadeia da polimerase/sequenciamento genético de RNA ribossômico 16S (para detecção bacteriana) podem ser considerados.[9][62]
Resultado
pode ser positiva, indicando o organismo infeccioso e as sensibilidades microbianas
Investigações a serem consideradas
ultrassonografia
Exame
Pode ser uma ferramenta diagnóstica útil quando outras modalidades não estão prontamente disponíveis.[68] Útil para regiões que são complicadas por instrumentação ortopédica e, portanto, podem não ser bem observadas com a RNM.[69] Também é útil na orientação de aspiração ou biópsia para o diagnóstico microbiológico.[68]
Resultado
pode mostrar coleções, abscessos subperiosteais e infusões articulares adjacentes
Tomografia computadorizada (TC)
Exame
Tem um papel muito limitado no diagnóstico, mas útil para visualizar a extensão da destruição óssea; pode identificar pequenos sequestros, cloacas, invólucros e gás intra-ósseo de forma mais confiável do que a RNM.[81][82][89] A TC pode ajudar na orientação de biópsias com agulha e aspiração articular; também é valioso em casos de osteomielite vertebral.[69][80][81][82]
Não solicite TC nas crianças até que todos os exames clínicos, laboratoriais e radiográficos simples apropriados tenham sido concluídos.[87]
Resultado
destruição óssea, sequestro, cloacas, invólucro e gás intra-ósseo
cintilografia com radionuclídeos
Exame
A tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglucose (FDG-PET) pode ser apropriada quando as radiografias iniciais são normais ou mostram achados sugestivos de osteomielite.[68] A FDG-PET é útil quando é difícil determinar se uma anormalidade observada no osso na RNM representa infecção ativa ou desarranjo estrutural do osso. Fratura recente ou implante ortopédico pode diminuir a precisão da FDG-PET, pois a captação do FDG pode ser observada na inflamação, incluindo afrouxamento asséptico dos componentes.[68]
Resultado
aumento da captação de injetado radioativo em locais infectados
cintilografia óssea trifásica
Exame
As cintilografias ósseas trifásicas usam um marcador radionuclídeo, geralmente tecnécio-99-m (Tc99m) ligado a um composto contendo fósforo, que se acumula em áreas de remodelação óssea e aumento da atividade osteoblástica.[79] Embora não haja evidências suficientes para recomendar uma cintilografia óssea trifásica para a avaliação inicial da osteomielite, essa modalidade pode ser apropriada quando as radiografias iniciais são normais ou mostram achados sugestivos de osteomielite.[68] Uma cintilografia óssea trifásica pode ser usada para descartar osteomielite e tem alta sensibilidade se as radiografias convencionais forem normais e quando o osso não for afetado por outras condições subjacentes, como osteoartrite, fratura recente ou implantação recente de componentes.[68][83] No entanto, uma cintilografia óssea trifásica positiva é inespecífica e outras anormalidades ósseas subjacentes, como neuroartropatia, trauma, cirurgia ou tumor, reduzem acentuadamente a especificidade.[68][84][85] Para pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa, quando a RNM não é viável (por exemplo, com dispositivos cardíacos implantáveis, implantes cocleares, claustrofobia ou indisponibilidade), uma combinação de cintilografia óssea da coluna de gálio/Tc99m ou TC ou tomografia por emissão de pósitrons pode ser considerada.[13]
Resultado
aumento da captação de injetado radioativo em locais infectados
histologia
Exame
A amostragem profunda ajuda na interpretação dos resultados microbiológicos. Algumas infecções, como tuberculose e actinomicose, podem ser diagnosticadas diretamente pela histologia isolada.
Na infecção aguda, a microscopia direta com coloração de Gram do fluido aspirado fornece uma indicação rápida do tipo de organismo presente, mas a continuação do tratamento deve ser baseada em resultados completos de cultura com sensibilidade a antibiótico.[4][13] A presença de um trato sinusal é patognomônica de osteomielite crônica.[1][4][5][66]
Na osteomielite crônica, a coloração de Gram tem uma sensibilidade muito baixa e nenhuma utilidade prática.
A histologia pode ser usada para confirmar o diagnóstico de osteomielite com cultura negativa pela demonstração de células inflamatórias agudas e crônicas, bem como osso morto, reabsorção óssea ativa e presença de pequenos sequestros.
Em casos suspeitos de osteomielite relacionada à fratura, a presença de contagens ≥5 neutrófilos polimórficos por campo de grande aumento (aumento de x400) é um teste diagnóstico positivo para infecção.[67] Nos pacientes com micetoma, uma infecção crônica dos tecidos moles dos membros que pode se estender para os ossos e tecido conjuntivo contíguos, a drenagem sinusal pode ser examinada macroscópica e microscopicamente para detectar a presença de "grânulos de enxofre" característicos.[9]
Resultado
pode identificar organismos infectantes ou células inflamatórias, osso necrótico adjacente a um exsudato inflamatório, pequenos sequestros
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