Abordagem

A primeira etapa do diagnóstico de osteomielite é a compilação de uma história abrangente do paciente, já que infecções prévias podem ficar dormentes por meses antes da recorrência. Os fatores de risco incluem história de lesões penetrantes, abuso de drogas intravenosas, diabetes, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), contaminação cirúrgica ou periodontite.[1][26]​​​[31][37]​​ É necessária uma avaliação clínica das feridas do paciente e da sensibilidade na área afetada. As evidências de suporte de osteomielite são obtidas a partir de radiografias simples e culturas.​[4][13]​ ​Estabelecer um diagnóstico etiológico e a suscetibilidade antimicrobiana associada quase sempre requer a obtenção de osso para avaliação microbiológica (a menos que as hemoculturas sejam positivas no contexto de achados radiográficos convincentes).[9]

A apresentação da osteomielite é multifatorial por natureza; alguns sinais podem estar presentes nos exames clínicos e na avaliação diagnóstica, e outros, ausentes.

Deve-se suspeitar de osteomielite em um paciente que apresenta:[1]

  • Febre

  • Dor óssea

  • Mobilidade reduzida

  • Eritema local, sensibilidade, calor, edema e amplitude de movimento reduzida.

Em lactentes, a dor pode ser expressa apenas como incapacidade de suportar peso ou uso reduzido de um membro.[4] Crianças com suspeita de osteomielite hematogênica aguda dos ossos pélvicos podem apresentar dor não localizada, claudicação, dor na virilha ou incapacidade de suportar peso.[4]

Deve-se suspeitar de osteomielite vertebral nativa em um paciente com:[13]

  • Dorsalgia ou dor cervical nova ou agravada e

    • Febre ou

    • Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C-reativa elevada

    • Infecção da corrente sanguínea ou endocardite infecciosa

  • Febre e novos sintomas neurológicos com ou sem dorsalgia

  • Nova dor localizada no pescoço ou nas costas, após um episódio recente de infecção da corrente sanguínea por Staphylococcus aureus.

A dorsalgia na osteomielite vertebral nativa é tipicamente localizada na área infectada do espaço discal e é exacerbada pela atividade física ou percussão na área afetada.[13] A dor pode irradiar para o abdome, quadril, perna, escroto, virilha ou períneo.[44] Sensibilidade e espasmo dos músculos paravertebrais e limitação do movimento da coluna são os achados predominantes no exame físico.[13]

Em pacientes com diabetes, a osteomielite deve ser considerada se houver uma infecção local, uma ferida profunda ou uma ferida crônica no pé.[36] Um paciente com diabetes pode não relatar dor devido à neuropatia; a hiperglicemia que é difícil de controlar pode ser a única característica de apresentação.[36][37]​ Qualquer úlcera que atinja o osso representa um aumento do risco de osteomielite subjacente.[45][46]​ Um pé quente, dolorido ou edemaciado em um paciente com diabetes pode representar artropatia de Charcot aguda. Uma equipe interdisciplinar de pé diabético deve ser consultada em caso de dúvida diagnóstica. Para obter mais informações, consulte Complicações do pé diabético.

A osteomielite crônica é definida como um processo de doença mais prolongado e muitas vezes indolente.[13] Deve-se suspeitar de osteomielite crônica em um paciente com:

  • Dor mais vaga e inespecífica[4][5] ou

  • Febre baixa[5] ou

  • Letargia e mal-estar[5] ou

  • Drenagem persistente de uma ferida e/ou trato sinusal.[4][5]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Um homem de 62 anos sofreu uma fratura tibial exposta, que foi infectada após a fixação interna. Ele continuou com secreção intermitente de pus na parte frontal da tíbia por 21 anos. O exame por imagem confirmou a presença de osteomielite crônica com uma área central de osso morto (sequestro)Cortesia da Oxford Bone Infection Unit; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3eaa7d75

O diagnóstico deverá ser feito com base em sinais clínicos de infecção, exames laboratoriais, anormalidades em exames de imagem e, idealmente, por cultura bacteriana positiva de amostras microbiológicas profundas obtidas por meio de biópsia guiada por radiologia ou cirurgia por via aberta.[4]

Avaliação clínica

A avaliação clínica é importante na avaliação da integridade do sistema musculoesquelético do paciente.[47]

Sinais:

  • Drenagem a partir de um trato sinusal ou ferida[1]

  • Inflamação local, eritema e edema[1]

  • Seios agudos ou com cura antiga[1][26]

  • Menor amplitude do movimento acima e abaixo do segmento infectado[1]

  • Deformidade associada do membro, particularmente após osteomielite na infância que pode ter resultado em fusão prematura da placa fisária, causando encurtamento do membro ou deformidade angular[4]

  • Na osteomielite crônica, pode-se observar sensibilidade à percussão na borda subcutânea dos ossos afetados

  • Pode haver suspeita de osteomielite da coluna cervical em pacientes com torcicolo secundário à infecção dos tecidos moles cervicais.[48]​​[49] A osteomielite vertebral lombar se apresentará com lombalgia e pode estar associada a urossepse recente, possivelmente devida à anatomia do plexo de Batson.[50][51]

Sintomas:

  • Febre (geralmente baixa)[1]

  • Dor inespecífica no local da infecção[4][5]

  • Dorsalgia ou dor cervical nova ou agravada em casos de osteomielite vertebral[13] 

  • Um deficit motor pode indicar presença de osteomielite vertebral nativa[13]

  • Menor sensibilidade em casos de pé diabético e osteomielite vertebral[13][37]

  • Mal-estar e fadiga.[4][5]

Em pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa, a avaliação por um especialista em doenças infecciosas e um cirurgião de coluna pode ser considerada.[13]

Avaliação laboratorial

Não existem exames de sangue específicos para confirmar o diagnóstico de infecção óssea. A especificidade diagnóstica deve ser obtida por meio de quadro clínico, exames de imagem, achados cirúrgicos, histologia e culturas.[9]

Hemograma completo, VHS e proteína C-reativa basais são recomendados em pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa e em crianças com suspeita de osteomielite hematogênica aguda.[1][4][12][13][37]​​​​ Na osteomielite aguda, os marcadores inflamatórios, como contagem de leucócitos, VHS e níveis de proteína C-reativa, geralmente estão elevados, mas esses marcadores costumam estar normais na infecção crônica.[1][15]​​​ A tendência nos marcadores inflamatórios no sangue, como a VHS e a proteína C-reativa, pode ser útil em pacientes com suspeita de osteomielite, sobretudo para avaliar a melhora durante o tratamento.​[4][13]

Os marcadores inflamatórios são inespecíficos e podem estar elevados em outras afecções, como doença articular inflamatória e gota. Uma VHS persistentemente elevada após tratamento deve motivar uma nova avaliação.[52][53][54][55][56]​​​ A proteína C-reativa também é inespecífica como marcador inflamatório, mas pode ser mais útil do que a VHS, porque a proteína C-reativa se normaliza mais rápido após tratamento bem-sucedido.

Os marcadores inflamatórios geralmente são normais ou apenas discretamente elevados em pacientes com problema de pé diabético.[36][37] As diretrizes do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) recomendam o uso de uma combinação do teste de sonda até o osso, VHS (ou proteína C-reativa e/ou procalcitonina) e radiografias simples como estudos iniciais para diagnosticar osteomielite.[37]

Microbiologia

Idealmente, o diagnóstico deve ser confirmado por cultura bacteriana positiva de amostras microbiológicas profundas.[4][9]​​​ A aspiração de coleções de fluidos profundas, biópsias ósseas percutâneas guiadas e hemoculturas podem facilitar o diagnóstico precoce, permitindo, portanto, o tratamento com antibióticos somente. Essas investigações são particularmente úteis nas crianças, nos pacientes com infecção aguda e nas pessoas com infecções de pé diabético.[37]

A obtenção de um diagnóstico etiológico é importante para a escolha do tratamento antimicrobiano adequado.[9]​ No entanto, se um paciente apresentar suspeita de sepse, a antibioticoterapia não deve ser adiada.[1]

Se hemoculturas forem indicadas, as amostras devem ser coletadas antes de iniciar os antibióticos, sempre que possível.[1]​[4][12]

As hemoculturas devem ser consideradas:

  • Em adultos com suspeita de osteomielite que apresentam febre[1]

  • Em todas as crianças com suspeita de osteomielite.[12]

A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda a obtenção de hemoculturas bacterianas (aeróbicas e anaeróbicas) (2 conjuntos) e valores basais de VHS e proteína C-reativa em todos os pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa.[13] Testes sorológicos para espécies de Brucella devem ser obtidos em pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa subaguda residindo ou retornando recentemente de uma área endêmica para brucelose.[13] Hemoculturas concomitantes para espécies de Brucella são recomendadas, mas a cultura pode ser difícil e os resultados demoram a ser obtidos, pois o organismo é intracelular e o número de bactérias circulantes geralmente é baixo.[9][57]​​​​ O laboratório deve ser notificado quando espécies de Brucella forem consideradas uma causa potencial de osteomielite para que as culturas sejam examinadas apenas em uma cabine de segurança biológica.[9]​ A IDSA recomenda ainda que devem ser realizadas hemoculturas para fungos para os pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa que estiverem em risco de infecção fúngica (risco epidemiológico ou fatores de risco do hospedeiro).[13] Nos pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa subaguda que tiverem risco de osteomielite vertebral nativa por Mycobacterium tuberculosis (ou seja, aqueles que tiverem origem, viverem ou tiverem retornado recentemente de regiões endêmicas de tuberculose, ou com fatores de risco), um teste de derivado proteico purificado (PPD) (também conhecido como teste de Mantoux intradérmico) ou um teste de liberação de gamainterferona sérica deve ser obtido.[13]​ Os testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) para M tuberculosis comerciais não estão aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para sítios fora do trato respiratório, portanto um teste desenvolvido/validado em laboratório deve ser usado se um NAAT for solicitado.[9]

Amostras cirúrgicas e cronograma de antibióticos

Se uma cirurgia for indicada, o exame microbiológico de diagnóstico padrão ouro na osteomielite crônica ou relacionada a dispositivos requer a coleta de várias amostras profundas sob condições assépticas usando-se instrumentos separados. Para maximizar a sensibilidade das amostras microbiológicas, é aconselhável interromper os antibióticos por pelo menos 2 semanas antes do desbridamento cirúrgico. A taxa de falso-negativos de culturas na osteomielite aumenta de 23% para 55% se os antibióticos forem administrados até 2 semanas após a amostragem.[58] No entanto, em crianças com osteomielite hematogênica aguda presumida que aparentam estar doentes ou apresentam infecção de progressão rápida, a IDSA recomenda que a terapêutica antimicrobiana empírica seja iniciada imediatamente, em vez de reter os antibióticos até que sejam realizados procedimentos diagnósticos invasivos.[4] Em crianças com osteomielite hematogênica aguda presumida que não estejam clinicamente doentes, para as quais esteja planejado um aspirado ou biópsia por procedimento diagnóstico invasivo antes de iniciar os antibióticos, a IDSA recomenda não reter os antibióticos por mais de 48-72 horas.[4]

Biópsia do osso

A identificação do(s) patógeno(s) causador(es) é melhor realizada por meio de biópsia óssea aberta ou percutânea.[59] Uma amostra deve ser enviada para coloração de Gram e cultura (incluindo culturas aeróbias, anaeróbias, micobacterianas e fúngicas) e uma segunda deve ser enviada para histopatologia. A biópsia óssea geralmente é realizada durante o procedimento de desbridamento cirúrgico.[1]​ A aspiração com agulha fina (AAF) guiada por imagem é menos prejudicial ao osso que a biópsia e permite a coleta de várias amostras. A IDSA recomenda a AAF guiada por imagem de um espaço discal ou placa terminal vertebral nos pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa (com base em estudos clínicos, laboratoriais e de imagem) quando um diagnóstico microbiológico para um organismo associado conhecido (Staphylococcus aureus, S lugdunensis e espécies de Brucella) não tiver sido estabelecido por hemoculturas ou testes sorológicos.[9][13] As amostras devem ser enviadas para coloração de Gram e cultura aeróbia e anaeróbia e, se for possível obter tecido adequado, histopatologia.[9]​ Se os resultados forem negativos ou inconclusivos (por exemplo, espécies de corinebactéria forem isoladas), uma segunda biópsia por aspiração guiada por imagem, discectomia endoscópica percutânea e procedimento de drenagem, ou biópsia excisional por via aberta devem ser considerados para coletar amostras adicionais para a repetição dos testes e testes adicionais.[9]​ Nos pacientes com comprometimento neurológico (com ou sem sepse iminente ou instabilidade hemodinâmica), a IDSA recomenda intervenção cirúrgica imediata e início de terapêutica antimicrobiana empírica em vez de suspender a terapêutica antimicrobiana antes de uma biópsia por aspiração guiada por imagem diagnóstica.[13] Se o tecido adequado puder ser obtido com segurança, as amostras devem ser enviadas para exame patológico para ajudar a confirmar o diagnóstico de osteomielite vertebral nativa e orientar testes diagnósticos adicionais, especialmente no cenário de culturas negativas.[13] Na osteomielite crônica e na infecção relacionada a implante, a biópsia percutânea costuma ser negativa. Várias amostras microbiológicas devem ser coletadas no início de qualquer cirurgia de desbridamento para melhorar a sensibilidade e a especificidade dos resultados da cultura.[60][61]​ O diagnóstico molecular pode ser realizado nas biópsias ósseas, mas não é considerado um exame diagnóstico de primeira linha. Testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) para microrganismos específicos ou uma abordagem mais ampla, como reação em cadeia da polimerase/sequenciamento genético de RNA ribossômico 16S (para detecção bacteriana) podem ser considerados.[9][62]

Técnica e duração da cultura

Culturas prolongadas para microrganismos aeróbios e anaeróbios são importantes em infecções ósseas crônicas ou relacionadas a dispositivos. Isso ocorre porque alguns organismos, como espécies de Propionibacteria e espécies de Mycobacteria, são de crescimento lento. O diagnóstico de osteomielite tuberculosa é estabelecido por microscopia e cultura de material infectado. O tecido pode ser obtido por biópsia ou aspiração por agulha para diagnóstico em meio sólido e líquido. Informar o laboratório sobre qualquer característica incomum permite que técnicas especiais de cultura sejam empregadas. Por exemplo, pacientes imunocomprometidos devem ter cultura para espécies de Nocardia, micobactérias e fungos.[13] Embora a osteomielite vertebral devido a micobactérias não tuberculosas seja rara, o imunocomprometimento (por exemplo, infecção por HIV; uso de corticosteroides) é um fator predisponente.[63]

Culturas de micobactérias a 25 °C (77 °F) podem ser necessárias se houver suspeita de Mycobacterium marinum (uma infecção nos membros relacionada à exposição a tanques de peixes tropicais).

Sonicação tem sido usada para aumentar as sensibilidades microbiológicas, submetendo superfícies duras, como placas, parafusos, implantes ou ossos removidos durante cirurgia, à energia ultrassônica, enquanto em soro fisiológico estéril. Isso libera organismos do biofilme e melhora as taxas de cultura positivas. Pode ser especialmente útil em infecções por implante de baixo grau, em que a carga bacteriana pode ser pequena.[64]

Foi demonstrado que a cultura de swabs superficiais ou fluido sinusal não têm muita correlação com o organismo causador e deve ser evitada.[1][9]​[65]

Histologia

A histologia pode ser utilizada se o diagnóstico for incerto. Amostragem histológica profunda ajuda na interpretação dos resultados da amostragem microbiológica. Algumas infecções, como tuberculose e actinomicose, podem ser diagnosticadas diretamente pela histologia isolada. As características histopatológicas da osteomielite incluem a presença de osso necrótico adjacente a um exsudato inflamatório.

Na infecção aguda, a microscopia direta com coloração de Gram do fluido aspirado fornece uma indicação rápida do tipo de organismo presente (por exemplo, cocos Gram-positivos), mas a continuação do tratamento deve ser baseada em resultados completos de cultura com sensibilidade a antibiótico.​[4][13]​​ A presença de um trato sinusal é patognomônica de osteomielite crônica.[1][4][5][66]​​​

A histologia também pode ser usada para confirmar o diagnóstico de osteomielite com cultura negativa pela demonstração de células inflamatórias agudas e crônicas, bem como osso morto, reabsorção óssea ativa e presença de pequenos sequestros. Em casos suspeitos de osteomielite relacionada à fratura, a presença de contagens ≥5+ neutrófilos polimórficos por campo de grande aumento (aumento de x400) é um teste diagnóstico positivo para infecção.[67] ​Nos pacientes com micetoma, uma infecção crônica dos tecidos moles dos membros que pode se estender para os ossos e tecido conjuntivo contíguos, a drenagem sinusal pode ser examinada macroscópica e microscopicamente quanto à presença de "grânulos de enxofre" característicos.[9]

Exames por imagem

radiografia

Radiografias simples devem ser realizadas em busca de evidências de osteomielite ou outra patologia relevante, como fraturas ou tumores ósseos.[4][68]​​ Na osteomielite aguda, a radiografia inicial pode parecer relativamente normal.[68] Achados radiográficos iniciais sutis de osteomielite incluem edema dos tecidos moles e obscurecimento dos planos de gordura adjacentes ao osso afetado.[12][68]​​ Após 1-2 semanas, ocorre osteólise, perda cortical e reação periosteal.[68] Às vezes, sequestros podem ser observados. Em geral, a osteomielite deve se estender por pelo menos 1 cm e comprometer 30% a 50% do conteúdo mineral ósseo para produzir alterações perceptíveis nas radiografias simples.[69][70]​​ Dado que as alterações radiológicas podem não estar presentes de forma confiável, especialmente nos estágios iniciais da osteomielite aguda, as radiografias simples são um teste inerentemente insensível.[71] As radiografias simples, no entanto, fornecem um exame de linha basal apropriado para comparação à medida que a doença evolui.

Na infecção crônica mais estabelecida, outros sinais são visíveis. Pode-se observar pregas, cavidades e cloaca intramedulares. Nota-se um sinal de "folha caída" quando um pedaço de sequestro endosteal se solta e cai no canal medular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia simples do fêmur esquerdo mostrando uma lesão lítica no canal medular juntamente com um sinal de "folha caída" com sequestros intramedulares notados na cavidadeCortesia da Oxford Bone Infection Unit; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@611040d3

Ressonância nuclear magnética (RNM)

A RNM é a modalidade de imagem mais útil na osteomielite porque fornece boas informações transversais sobre o osso e fornece excelente avaliação dos tecidos moles adjacentes, incluindo visualização de abscessos e fístulas.[12][68][72][73][74]​​​​ A RNM também é sensível para descrever as alterações no sinal medular da osteomielite aguda.[68] A RNM permite a detecção precoce de osteomielite; é altamente sensível para detectar osteomielite logo 3-5 dias após o início da infecção.​[69][75]​​​​ A RNM da coluna é recomendada para os pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa.[13] Entretanto, para todos os outros tipos de osteomielite, não use rotineiramente a RNM como imagem inicial. Ela é aconselhável se forem necessárias imagens adicionais após as radiografias iniciais terem sido realizadas.[68][76]​​

Pode-se observar sinal alto nas imagens em T2 ou sequências com supressão de gordura, indicando infecção no canal medular ou nos tecidos moles adjacentes. Infelizmente, o sequestro aparece preto em todas as sequências de RNM, assim como o osso cortical normal. Portanto, a RNM não é útil na detecção do sequestro cortical.

A interpretação da RNM na osteomielite pode ser um desafio, e a opinião de um radiologista com um especial interesse na imagem musculoesquelética pode ser necessária. Embora seja um exame sensível, a RNM tende a sobressaltar a extensão da infecção na fase aguda, quando o edema ósseo é observado como um sinal alto no canal medular.

A RNM é útil para a avaliação de osteomielite ou infecção de tecidos moles no contexto de componentes cirúrgicos extra-articulares.[68] Os avanços nas técnicas de redução de artefatos de metal melhoraram a imagem dos componentes ortopédicos, particularmente no esqueleto apendicular.[68][77]​​ No entanto, a RNM deve ser usada com cautela no período pós-operatório ou pós-traumático, pois o edema da medula óssea e dos tecidos moles pode persistir, mimetizando, portanto, uma infecção.[68][78]

O uso de contraste intravenoso não melhora o diagnóstico de osteomielite periférica; no entanto, seu uso pode melhorar a avaliação de infecções de tecidos moles.[68] O American College of Radiology recomenda RNM para suspeita de osteomielite do pé em pacientes com diabetes, após a realização de radiografias simples.[35] Para obter mais informações, consulte Complicações do pé diabético.

Ultrassonografia

Embora não haja evidências suficientes para dar suporte ao uso da ultrassonografia na avaliação inicial da osteomielite, ela pode ser uma ferramenta diagnóstica útil quando outras modalidades não estão prontamente disponíveis.[68] A ultrassonografia também é útil para regiões que são obscurecidas pela instrumentação ortopédica e, portanto, podem não ser facilmente visualizadas com a RNM.[69] Na osteomielite aguda, a ultrassonografia pode ser usada para identificar coleções associadas, abscessos subperiosteais e derrames articulares adjacentes que podem significar artrite séptica. A ultrassonografia também pode ser usada para guiar a aspiração ou a biópsia para diagnóstico microbiológico.[68]

Outras modalidades de imagem

A disponibilidade local e a preferência e experiência do médico são fatores primários para determinar quais outras modalidades de imagem são selecionadas.

A tomografia computadorizada (TC) tem um papel muito limitado no diagnóstico inicial da osteomielite.[70] A TC é incapaz de demonstrar edema da medula óssea; portanto, uma TC normal não descarta osteomielite precoce.[79] No entanto, a TC é superior à RNM na detecção de sequestros, cloacas, invólucros ou gás intra-ósseo e pode ajudar na orientação de biópsias com agulha e aspiração articular; também é valioso em casos de osteomielite vertebral.​[69][80][81][82]​​​ A TC tem um papel fundamental na detecção do sequestro na osteomielite crônica, porque o osso necrótico pode ser mascarado pelas anormalidades ósseas circundantes na radiografia convencional.[69] Na osteomielite crônica, a TC também demonstra espessamento anormal do osso cortical afetado, com alterações escleróticas, invasão da cavidade medular e drenagem sinusal crônica.[69]

A tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglucose (FDG-PET) pode ser apropriada quando as radiografias iniciais são normais ou mostram achados sugestivos de osteomielite.[68]​​​​​A FDG-PET é útil quando é difícil determinar se uma anormalidade observada no osso na RNM representa infecção ativa ou desarranjo estrutural do osso. Fratura recente ou implante ortopédico pode diminuir a precisão da FDG-PET, pois a captação do FDG pode ser observada na inflamação, incluindo afrouxamento asséptico dos componentes.[68]

As cintilografias ósseas trifásicas usam um marcador radionuclídeo, geralmente tecnécio-99-m (Tc99m) ligado a um composto contendo fósforo, que se acumula em áreas de remodelação óssea e aumento da atividade osteoblástica.[79]​ Embora não haja evidências suficientes para recomendar uma cintilografia óssea trifásica para a avaliação inicial da osteomielite, essa modalidade pode ser apropriada quando as radiografias iniciais são normais ou mostram achados sugestivos de osteomielite.[68] Uma cintilografia óssea trifásica pode ser usada para descartar osteomielite e tem alta sensibilidade se as radiografias convencionais forem normais e quando o osso não for afetado por outras condições subjacentes, como osteoartrite, fratura recente ou implantação recente de componentes.[68][83]​​ No entanto, uma cintilografia óssea trifásica positiva é inespecífica e outras anormalidades ósseas subjacentes, como neuroartropatia, trauma, cirurgia ou tumor, reduzem acentuadamente a especificidade.[68][84][85]​ Para pacientes com suspeita de osteomielite vertebral nativa, quando a RNM não é viável (por exemplo, com dispositivos cardíacos implantáveis, implantes cocleares, claustrofobia ou indisponibilidade), uma combinação de cintilografia óssea da coluna com gálio/Tc99m ou TC ou tomografia por emissão de pósitrons pode ser considerada.[13]

Infecção do pé diabético

Em pacientes com diabetes e suspeita de osteomielite do pé, o International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) recomenda que nenhuma outra imagem do pé seja necessária para estabelecer o diagnóstico se uma radiografia simples e achados clínicos e laboratoriais forem compatíveis com osteomielite.[37][76]​ Se o diagnóstico de osteomielite permanecer em dúvida, no entanto, o IWGDF recomenda que um estudo de imagem avançado, como RNM, 18F-FDG-PET/CT ou cintilografia com leucócitos marcados (com ou sem TC), seja considerado.[37] O American College of Radiology recomenda RNM para suspeita de osteomielite do pé em pacientes com diabetes, após a realização de radiografias simples.[35]​ Para obter mais informações, consulte Complicações do pé diabético.

Exame de imagem: considerações especiais em crianças.

Para as crianças com suspeita de osteomielite hematogênica aguda não complicada, o exame de imagem pode não ser necessário para estabelecer ou confirmar o diagnóstico. No entanto, apesar da baixa sensibilidade da radiografia simples para detectar osteomielite hematogênica aguda na apresentação inicial, outros diagnósticos importantes podem ser descartados com essa investigação.[4] Em crianças com discite, as radiografias laterais da coluna mostram alterações tardias, especialmente diminuição do espaço intervertebral e/ou erosão da placa vertebral, após 2-3 semanas de doença. Em crianças com osteomielite vertebral, observa-se inicialmente a rarefação localizada ("afinamento") de um único corpo vertebral; posteriormente, observa-se destruição óssea anterior.[12]​ Em crianças, a ultrassonografia pode detectar características de osteomielite vários dias antes das radiografias convencionais. A ultrassonografia pode ser mais útil na identificação de osteomielite em pacientes pediátricos, uma vez que o periósteo no esqueleto pediátrico é mais frouxamente aderido ao córtex do que no esqueleto adulto.[69][86] Caso a criança não apresente resposta à terapia medicamentosa em até 24-48 horas ou os sinais e sintomas sugiram um potencial papel para o desbridamento cirúrgico, a RNM pode ser realizada para definir melhor o local e a extensão da infecção ou para avaliar um diagnóstico alternativo, como neoplasia maligna.[4] A RNM pode detectar anormalidades em crianças dentro de 3-5 dias após o início.[12] A RNM pode ser indicada quando há dúvida diagnóstica, em casos graves ou quando há suspeita de complicação.[12] Em crianças com suspeita de osteomielite hematogênica aguda que têm derrame articular associado ou outra preocupação com a disseminação da infecção em uma articulação adjacente (ou tecidos moles), a avaliação por ultrassonografia pode fornecer orientação diagnóstica valiosa para tratamento posterior.[4]

Não solicite RNM ou TC nas crianças até que todos os exames clínicos, laboratoriais e radiográficos simples apropriados tenham sido concluídos.[87]

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