Etiologia
A osteomielite pode ser causada por disseminação hematogênica, inoculação direta de micro-organismos no osso ou a partir de um foco contíguo de infecção.[9] A origem da bacteremia pode ser uma infecção cutânea trivial, ou ela pode ter emergido como resultado de uma infecção mais grave, como uma endocardite bacteriana aguda ou subaguda. O abuso de drogas intravenosas foi associado à osteomielite hematogênica envolvendo ossos longos ou vértebras.[10][11]
No mundo inteiro, a osteomielite hematogênica aguda na infância e a artrite séptica são comuns, com doença crônica após tratamento inicial inadequado.[12] A espondilodiscite pediátrica (infecção envolvendo o disco intervertebral e as vértebras adjacentes) é rara e representa 1% a 2% da osteomielite em crianças.[12] No mundo desenvolvido, a infecção óssea é agora observada principalmente após lesão ou cirurgia (osteomielite de foco contíguo) e geralmente está relacionada a implante.[1] O crescente número de pacientes que vivem mais tempo com múltiplas comorbidades, e a crescente incidência de cirurgias ósseas e articulares, levaram a uma maior proporção de casos de osteomielite associados à infecção por foco contíguo.
O organismo mais comum que causa osteomielite continua sendo o Staphylococcus aureus.[1] Estreptococos, Enterobacteriaceae e bactérias anaeróbias também estão implicados na osteomielite aguda.[13]
Diferentes grupos de pacientes são mais suscetíveis a diferentes organismos; micro-organismos comuns na osteomielite hematogênica aguda estão listados abaixo por idade do paciente:
Neonatos (especialmente aqueles com cateteres venosos de demora):[9]
Estreptococos do grupo B (Streptococcus agalactiae)
Bactérias Gram-negativas aeróbias, especialmente Escherichia coli
Lactentes:[12]
S aureus
Estreptococos do grupo B
Bacilos gram negativos aeróbios (por exemplo, Escherichia coli)
Candida albicans.
Crianças de 3 meses a 5 anos:[9][12][14][15]
S aureus
Kingella kingae (aumento da incidência em crianças com menos de 4 anos de idade)
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae (em não imunizados).
Crianças >5 anos:[12]
S aureus
Estreptococo do grupo A.
Adultos:[1]
S aureus
Estafilococos coagulase-negativos
Bactéria aeróbia gram-negativa
Espécies de Peptostreptococcus gram positivos anaeróbios.
Idosos:
Bacilos Gram-negativos.
Pacientes com dispositivos intravasculares:
S aureus
Espécies de Candida.
Pacientes que abusam de substâncias por via intravenosa:[9]
S aureus
Pseudomonas aeruginosa
Espécies de Candida
Pacientes com doença falciforme; pacientes de países em desenvolvimento:
S aureus
Espécies de Salmonella.
Em áreas endêmicas, Brucella, Burkholderia pseudomallei (melioidose) e infecções fúngicas dimórficas devem ser consideradas.[13]
O micetoma é uma infecção crônica dos tecidos moles dos membros que pode se estender para os ossos e o tecido conjuntivo contíguos.[9] Ocorre mais frequentemente nos climas tropicais e subtropicais e pode ser caracterizada pelo desenvolvimento de drenagens sinusais. Os agentes etiológicos são derivados do solo e incluem espécies de Nocardia, outros actinomicetos aeróbios e fungos filamentosos do solo.[9]
Fisiopatologia
Bactérias que entram na corrente sanguínea existem em um estado planctônico flutuante. A maioria das infecções na ortopedia, incluindo a osteomielite, são causadas por bactérias formadoras de biofilmes. Um biofilme é uma comunidade altamente estruturada de células bacterianas que adotam um fenótipo distinto, comunicam-se por meio de sinais célula-célula e aderem a uma superfície inerte ou viva.
As bactérias planctônicas expressam componentes de superfície chamados adesinas que se ligam a proteínas encontradas nos tecidos do hospedeiro. Uma vez conectadas, as bactérias produzem uma matriz extracelular de polissacarídeo. Isso forma um substrato no qual colônias podem se desenvolver, formando um biofilme.[16][17][18][19][20] Uma vez que um número suficiente de organismos esteja presente no biofilme, um sistema complexo de sinalização célula-célula se desenvolve, conhecido como sensor de quórum. Isso controla a maturação e o desenvolvimento adicional do biofilme maduro. Pode também promover a propagação da infecção controlando a separação de fragmentos desse biofilme e a disseminação para posições locais. Uma parte dos organismos no biofilme é capaz de entrar em um estado dormente com divisão celular mínima. Em tal estado, antibióticos que atuam na divisão celular são ineficazes.[21][22] Da mesma forma, os organismos também estão protegidos até certo ponto do sistema imunológico do hospedeiro dentro do glicocálice. A sensibilidade de uma cultura em laboratório em uma placa de ágar (in vitro) pode não ter relação com a capacidade do mesmo antibiótico para eliminar bactérias em um biofilme no tecido morto ou em um implante (in vivo). Modelos de biofilme in vitro podem ser mais representativos. O Staphylococcus aureus demonstrou expressar vários fatores de virulência e pode invadir células vivas e sobreviver dentro de osteoblastos.
A osteomielite hematogênica geralmente envolve a metáfise de ossos longos em crianças ou os corpos vertebrais em adultos. Na osteomielite hematogênica aguda, a articulação costuma ser poupada, a menos que a metáfise seja intracapsular, como é encontrada no rádio proximal, úmero ou fêmur. A artrite séptica de uma articulação adjacente pode ser uma complicação precoce da osteomielite aguda em crianças.[23]
Classificação
Classificação de Cierny-Mader[2]
Três grupos fisiológicos de pacientes (A, B, C):
A: pacientes sem comorbidades que comprometam o desfecho; capazes de suportar as tensões associadas à cirurgia e às antibioticoterapias
B: pacientes com comorbidades que reduzem diretamente a probabilidade de cicatrização de feridas, reduzem a eficácia do tratamento medicamentoso ou aumentam os riscos da cirurgia
C: pacientes que estão tão gravemente comprometidos que o tratamento tem uma razão de risco/benefício inaceitável e, portanto, o manejo da sua infecção pode ser mais prejudicial que a doença.
Quatro tipos anatômicos (I a IV) baseados no grau de comprometimento ósseo:
I: compromete o osso medular e endosteal; sobretudo associado à infecção hematogênica
II: osteomielite superficial decorrente de infecção focal contígua; geralmente surge na base de uma úlcera varicosa ou a partir de um trauma externo ou uma ferida por pressão
III: comprometimento medular e cortical; a osteomielite está limitada a parte da circunferência do osso, deixando uma porção saudável do osso para manter a estabilidade na zona de infecção.
IV: comprometimento difuso de toda a circunferência do osso.
Sistema de classificação de Waldvogel[3]
Aguda: geralmente apresenta sintomas que duram alguns dias a semanas.
Crônica: mais indolente e caracterizada por infecção de longa duração que ocorre ao longo de meses a anos; sequestro ou osso morto geralmente está presente.
Não hematogênica: pode ocorrer como resultado da disseminação contígua da infecção para o osso a partir de tecidos moles e articulações adjacentes ou de uma inoculação direta da infecção no osso como resultado de trauma, feridas de mordida ou cirurgia; classificada adicionalmente pela presença ou ausência de insuficiência vascular associada.
Hematogênica: causada por microrganismos que infectam o osso no contexto de bacteremia.
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