Superdosagem de opioides
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
pacientes com sinais de superdosagem ou toxicidade por opioides: em parada cardíaca
RCP e suporte avançado de vida
Se o paciente estiver em parada cardíaca, inicie a RCP imediatamente de acordo com os protocolos locais de suporte avançado de vida.[26]Resuscitation Council UK. 2021 resuscitation guidelines. 2021 [internet publication]. https://www.resus.org.uk/library/2021-resuscitation-guidelines [32]Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-84. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001161?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org#sec-10 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37721023?tool=bestpractice.com
naloxona
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
É improvável que o antagonista opioide, naloxona, seja benéfico se o paciente estiver definitivamente sem pulso e recebendo RCP. Para esses pacientes, a ressuscitação padrão isolada é indicada devido à base teórica para o dano.[25]Dezfulian C, Orkin AM, Maron BA, et al. Opioid-associated out-of-hospital cardiac arrest: distinctive clinical features and implications for health care and public responses: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Apr 20;143(16):e836-70. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000958?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33682423?tool=bestpractice.com No entanto, se houver incerteza quanto à existência de pulso, deve-se administrar naloxona.[25]Dezfulian C, Orkin AM, Maron BA, et al. Opioid-associated out-of-hospital cardiac arrest: distinctive clinical features and implications for health care and public responses: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Apr 20;143(16):e836-70. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000958?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33682423?tool=bestpractice.com
A meta da terapia é a restauração da ventilação espontânea adequada, mas não necessariamente o despertar completo.[31]Williams K, Lang ES, Panchal AR, et al. Evidence-based guidelines for EMS administration of naloxone. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):749-63. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2019.1597955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30924736?tool=bestpractice.com
Se o acesso intravenoso puder ser obtido com segurança, essa via de administração provavelmente será a mais segura em termos de manejo do paciente devido à capacidade de ajustar a dose.[31]Williams K, Lang ES, Panchal AR, et al. Evidence-based guidelines for EMS administration of naloxone. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):749-63. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2019.1597955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30924736?tool=bestpractice.com A administração intranasal é frequentemente usada em ambientes pré-hospitalares. A naloxona intranasal demonstrou ser segura e eficaz em ambientes pré-hospitalares em vários estudos.[38]Kerr D, Kelly AM, Dietze P, et al. Randomized controlled trial comparing the effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for the treatment of suspected heroin overdose. Addiction. 2009 Dec;104(12):2067-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19922572?tool=bestpractice.com [39]Chou R, Korthuis PT, McCarty D, et al. Management of suspected opioid overdose with naloxone in out-of-hospital settings: a systematic review. Ann Intern Med. 2017 Dec 19;167(12):867-75. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M17-2224?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29181532?tool=bestpractice.com [40]Dietze P, Jauncey M, Salmon A, et al. Effect of intranasal vs intramuscular naloxone on opioid overdose: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1914977. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2755306 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31722024?tool=bestpractice.com A via intramuscular proporciona um início de ação mais lento e uma duração de efeito prolongada, o que pode minimizar o início rápido de sintomas de abstinência em pacientes com suspeita de dependência de opioides. Um autoinjetor portátil está disponível em alguns países e pode ser usado por leigos em ambientes pré-hospitalares. A via subcutânea pode ser usada se o acesso intravenoso não puder ser obtido com segurança.
O uso em pacientes tolerantes/dependentes de opioides pode precipitar a abstinência aguda de opioides, e a naloxona deve ser usada com cautela nesses pacientes. Recomenda-se uma dose mais baixa de naloxona com ajuste lento para obtenção de resposta. Consulte um especialista para obter orientação adicional.
A maioria dos pacientes responde com retorno da respiração espontânea e sintomas de abstinência mínimos. Doses repetidas de naloxona podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos. A duração do efeito da naloxona é de 30 a 90 minutos, e os pacientes devem ser observados após esse período para o caso de nova sedação. Doses maiores podem ser necessárias antes que uma resposta seja observada em pacientes que tenham tomado superdosagem de buprenorfina ou propoxifeno. Fentanila e seus análogos (por exemplo, 3-metilfentanila, carfentanila) são opioides potentes; a resposta do paciente pode requerer a administração de múltiplas doses de naloxona.[8]Centers for Disease Control and Prevention. Rising numbers of deaths involving fentanyl and fentanyl analogs, including carfentanil, and increased usage and mixing with non-opioids. HAN no. 413. July 2018 [internet publication]. https://emergency.cdc.gov/han/han00413.asp Comprimidos falsificados de hidrocodona/paracetamol contendo fentanila foram associados a toxicidade tardia e recorrente.[41]Sutter ME, Gerona RR, Davis MT, et al. Fatal fentanyl: one pill can kill. Acad Emerg Med. 2017 Jan;24(1):106-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13034 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27322591?tool=bestpractice.com
Alguns pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes podem necessitar de mais doses intravenosas em bolus ou uma infusão de naloxona.[41]Sutter ME, Gerona RR, Davis MT, et al. Fatal fentanyl: one pill can kill. Acad Emerg Med. 2017 Jan;24(1):106-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13034 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27322591?tool=bestpractice.com [42]Rogers JS, Rehrer SJ, Hoot NR. Acetylfentanyl: an emerging drug of abuse. J Emerg Med. 2016 Mar;50(3):433-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26589567?tool=bestpractice.com A taxa de dose ou de infusão deve ser ajustada até a menor dose eficaz que mantenha o estímulo respiratório normal e espontâneo.[43]Howland MAH. Antidotes in depth opioid antagonists. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al, eds. Goldfrank's toxicological emergencies. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2006:614-7.
Os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência de toxicidade por, pelo menos, 4 horas desde a última dose de naloxona ou descontinuação da infusão de naloxona. Pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes devem ser monitorados de forma mais prolongada.
Opções primárias
naloxona: (seringa padrão) 0.4 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea inicialmente, repetir a dose a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dose total; (autoinjetor de 5 mg/0.5 mL) 5 mg por via intramuscular/subcutânea inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta
Mais naloxonaOs esquemas de doses podem variar. Consulte um especialista ou protocolos locais para obter mais orientações sobre os esquemas de dosagem adequados. Doses mais baixas e ajuste cauteloso são recomendados em pacientes dependentes de opioides.
ou
naloxona nasal: (4 mg/0.1 mL) 4 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (8 mg/0.1 mL) 8 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta
Mais naloxona nasalOs esquemas de doses podem variar. Consulte um especialista ou protocolos locais para obter mais orientações sobre os esquemas de dosagem adequados. Doses mais baixas e ajuste cauteloso são recomendados em pacientes dependentes de opioides.
RCP e suporte avançado de vida
Se o paciente estiver em parada cardíaca, inicie a RCP imediatamente de acordo com os protocolos locais de suporte avançado de vida.[26]Resuscitation Council UK. 2021 resuscitation guidelines. 2021 [internet publication]. https://www.resus.org.uk/library/2021-resuscitation-guidelines [32]Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-84. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001161?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org#sec-10 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37721023?tool=bestpractice.com
naloxona
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
É improvável que o antagonista opioide, naloxona, seja benéfico se o paciente estiver definitivamente sem pulso e recebendo RCP. Para esses pacientes, a ressuscitação padrão isolada é indicada devido à base teórica para o dano.[25]Dezfulian C, Orkin AM, Maron BA, et al. Opioid-associated out-of-hospital cardiac arrest: distinctive clinical features and implications for health care and public responses: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Apr 20;143(16):e836-70. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000958?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33682423?tool=bestpractice.com No entanto, se houver incerteza quanto à existência de pulso, deve-se administrar naloxona.[25]Dezfulian C, Orkin AM, Maron BA, et al. Opioid-associated out-of-hospital cardiac arrest: distinctive clinical features and implications for health care and public responses: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Apr 20;143(16):e836-70. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000958?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33682423?tool=bestpractice.com
A meta da terapia é a restauração da ventilação espontânea adequada, mas não necessariamente o despertar completo.[31]Williams K, Lang ES, Panchal AR, et al. Evidence-based guidelines for EMS administration of naloxone. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):749-63. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2019.1597955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30924736?tool=bestpractice.com
Se o acesso intravenoso puder ser obtido com segurança, essa via de administração provavelmente será a mais segura em termos de manejo do paciente devido à capacidade de ajustar a dose.[31]Williams K, Lang ES, Panchal AR, et al. Evidence-based guidelines for EMS administration of naloxone. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):749-63. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2019.1597955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30924736?tool=bestpractice.com A administração intranasal é frequentemente usada em ambientes pré-hospitalares. A naloxona intranasal demonstrou ser segura e eficaz em ambientes pré-hospitalares em vários estudos.[38]Kerr D, Kelly AM, Dietze P, et al. Randomized controlled trial comparing the effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for the treatment of suspected heroin overdose. Addiction. 2009 Dec;104(12):2067-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19922572?tool=bestpractice.com [39]Chou R, Korthuis PT, McCarty D, et al. Management of suspected opioid overdose with naloxone in out-of-hospital settings: a systematic review. Ann Intern Med. 2017 Dec 19;167(12):867-75. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M17-2224?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29181532?tool=bestpractice.com [40]Dietze P, Jauncey M, Salmon A, et al. Effect of intranasal vs intramuscular naloxone on opioid overdose: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1914977. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2755306 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31722024?tool=bestpractice.com A via intramuscular proporciona um início de ação mais lento e uma duração de efeito prolongada, o que pode minimizar o início rápido de sintomas de abstinência em pacientes com suspeita de dependência de opioides. Um autoinjetor portátil está disponível em alguns países e pode ser usado por leigos em ambientes pré-hospitalares. A via subcutânea pode ser usada se o acesso intravenoso não puder ser obtido com segurança.
O uso em pacientes tolerantes/dependentes de opioides pode precipitar a abstinência aguda de opioides, e a naloxona deve ser usada com cautela nesses pacientes. Recomenda-se uma dose mais baixa de naloxona com ajuste lento para obtenção de resposta. Consulte um especialista para obter orientação adicional.
A maioria dos pacientes responde com retorno da respiração espontânea e sintomas de abstinência mínimos. Doses repetidas de naloxona podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos. A duração do efeito da naloxona é de 30 a 90 minutos, e os pacientes devem ser observados após esse período para o caso de nova sedação. Doses maiores podem ser necessárias antes que uma resposta seja observada em pacientes que tenham tomado superdosagem de buprenorfina ou propoxifeno. Fentanila e seus análogos (por exemplo, 3-metilfentanila, carfentanila) são opioides potentes; a resposta do paciente pode requerer a administração de múltiplas doses de naloxona.[8]Centers for Disease Control and Prevention. Rising numbers of deaths involving fentanyl and fentanyl analogs, including carfentanil, and increased usage and mixing with non-opioids. HAN no. 413. July 2018 [internet publication]. https://emergency.cdc.gov/han/han00413.asp Comprimidos falsificados de hidrocodona/paracetamol contendo fentanila foram associados a toxicidade tardia e recorrente.[41]Sutter ME, Gerona RR, Davis MT, et al. Fatal fentanyl: one pill can kill. Acad Emerg Med. 2017 Jan;24(1):106-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13034 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27322591?tool=bestpractice.com
Alguns pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes podem necessitar de mais doses intravenosas em bolus ou uma infusão de naloxona.[41]Sutter ME, Gerona RR, Davis MT, et al. Fatal fentanyl: one pill can kill. Acad Emerg Med. 2017 Jan;24(1):106-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13034 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27322591?tool=bestpractice.com [42]Rogers JS, Rehrer SJ, Hoot NR. Acetylfentanyl: an emerging drug of abuse. J Emerg Med. 2016 Mar;50(3):433-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26589567?tool=bestpractice.com A taxa de dose ou de infusão deve ser ajustada até a menor dose eficaz que mantenha o estímulo respiratório normal e espontâneo.[43]Howland MAH. Antidotes in depth opioid antagonists. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al, eds. Goldfrank's toxicological emergencies. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2006:614-7.
Os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência de toxicidade por, pelo menos, 4 horas desde a última dose de naloxona ou descontinuação da infusão de naloxona. Pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes devem ser monitorados de forma mais prolongada.
Opções primárias
naloxona: (seringa padrão) 0.4 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea inicialmente, repetir a dose a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dose total; (autoinjetor de 5 mg/0.5 mL) 5 mg por via intramuscular/subcutânea inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta
Mais naloxonaOs esquemas de doses podem variar. Consulte um especialista ou protocolos locais para obter mais orientações sobre os esquemas de dosagem adequados. Doses mais baixas e ajuste cauteloso são recomendados em pacientes dependentes de opioides.
ou
naloxona nasal: (4 mg/0.1 mL) 4 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (8 mg/0.1 mL) 8 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta
Mais naloxona nasalOs esquemas de doses podem variar. Consulte um especialista ou protocolos locais para obter mais orientações sobre os esquemas de dosagem adequados. Doses mais baixas e ajuste cauteloso são recomendados em pacientes dependentes de opioides.
irrigação intestinal completa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Isso deve ser considerado em pacientes que têm um grande número de pacotes cuidadosamente embalados ("mulas" de tráfico) e não em pacientes com um pequeno número de pacotes frouxamente embalados ("body pusher", transporte em cavidades como ânus e vagina).
A irrigação de todo o intestino pode acelerar a passagem de pacotes de substância em "mulas" de tráfico onde há evidência radiológica de pacotes retidos e nenhuma característica clínica de toxicidade opioide sugestiva de ruptura do pacote.
Uma solução eletrolítica de polietilenoglicol osmoticamente balanceada pode ser administrada por via oral ou por meio de sonda nasogástrica até que o efluente retal esteja limpo e todos os pacotes tenham sido liberados.
As contraindicações à irrigação intestinal completa incluem perda dos reflexos protetores das vias aéreas, íleo paralítico, obstrução intestinal, perfuração intestinal, instabilidade hemodinâmica ou evidências clínicas de vazamento de pacotes.
pacientes com sinais de superdosagem ou toxicidade por opioides: sem parada cardíaca
ventilação inicial
O suporte ventilatório é a intervenção mais importante e pode isoladamente salvar vidas.[32]Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-84. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001161?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org#sec-10 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37721023?tool=bestpractice.com
O foco principal deve ser o suporte das vias aéreas e da respiração, particularmente para pacientes com estupor e uma frequência respiratória de 12 respirações/minuto ou menos.[33]Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1202561 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22784117?tool=bestpractice.com Nesses pacientes, mantenha a via aérea por meio de manobras de elevação do queixo, inclinação da cabeça ou tração da mandíbula.[33]Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1202561 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22784117?tool=bestpractice.com A respiração pode exigir suporte ventilatório adicional por meio de um reanimador manual autoinflável com oxigênio suplementar, a fim de manter as saturações de oxigênio dentro do intervalo almejado.[49]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group; BTS Emergency Oxygen Guideline Development Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-ii90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com É importante ventilar adequadamente o paciente antes da administração de naloxona, para diminuir a probabilidade de precipitação da síndrome do desconforto respiratório aguda, que pode estar associada à reversão na presença de hipercapnia.[33]Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1202561 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22784117?tool=bestpractice.com [34]Mills CA, Flacke JW, Flacke WE, et al. Narcotic reversal in hypercapnic dogs: comparison of naloxone and nalbuphine. Can J Anaesth. 1990 Mar;37(2):238-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2311152?tool=bestpractice.com [35]Mills CA, Flacke JW, Miller JD, et al. Cardiovascular effects of fentanyl reversal by naloxone at varying arterial carbon dioxide tensions in dogs. Anesth Analg. 1988 Aug;67(8):730-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3134834?tool=bestpractice.com Os pacientes que apresentam síndrome do desconforto respiratório agudo podem necessitar de concentrações mais altas de oxigênio suplementar e devem ser tratados com cuidados de suporte, ventilação de baixo volume corrente e pressão expiratória final positiva.[36]Thadani PV. NIDA conference report on cardiopulmonary complications of "crack" cocaine use. Clinical manifestations and pathophysiology. Chest. 1996 Oct;110(4):1072-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8874270?tool=bestpractice.com [37]Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1334-49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10793167?tool=bestpractice.com
naloxona
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente apresentar sinais de depressão respiratória induzida por opioides, mas tiver pulso, ou se houver incerteza quanto à presença de pulso, deve-se administrar naloxona.[25]Dezfulian C, Orkin AM, Maron BA, et al. Opioid-associated out-of-hospital cardiac arrest: distinctive clinical features and implications for health care and public responses: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Apr 20;143(16):e836-70. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000958?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33682423?tool=bestpractice.com Se o paciente apresentar redução do nível de consciência, mas estiver respirando normalmente, o tratamento com naloxona deve ser considerado.[25]Dezfulian C, Orkin AM, Maron BA, et al. Opioid-associated out-of-hospital cardiac arrest: distinctive clinical features and implications for health care and public responses: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Apr 20;143(16):e836-70. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000958?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33682423?tool=bestpractice.com
A meta da terapia é a restauração da ventilação espontânea adequada, mas não necessariamente o despertar completo.[31]Williams K, Lang ES, Panchal AR, et al. Evidence-based guidelines for EMS administration of naloxone. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):749-63. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2019.1597955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30924736?tool=bestpractice.com
Se o acesso intravenoso puder ser obtido com segurança, essa via de administração provavelmente será a mais segura em termos de manejo do paciente devido à capacidade de ajustar a dose.[31]Williams K, Lang ES, Panchal AR, et al. Evidence-based guidelines for EMS administration of naloxone. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):749-63. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2019.1597955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30924736?tool=bestpractice.com A administração intranasal é frequentemente usada em ambientes pré-hospitalares. A naloxona intranasal demonstrou ser segura e eficaz em ambientes pré-hospitalares em vários estudos.[38]Kerr D, Kelly AM, Dietze P, et al. Randomized controlled trial comparing the effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for the treatment of suspected heroin overdose. Addiction. 2009 Dec;104(12):2067-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19922572?tool=bestpractice.com [39]Chou R, Korthuis PT, McCarty D, et al. Management of suspected opioid overdose with naloxone in out-of-hospital settings: a systematic review. Ann Intern Med. 2017 Dec 19;167(12):867-75. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M17-2224?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29181532?tool=bestpractice.com [40]Dietze P, Jauncey M, Salmon A, et al. Effect of intranasal vs intramuscular naloxone on opioid overdose: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1914977. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2755306 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31722024?tool=bestpractice.com A via intramuscular proporciona um início de ação mais lento e uma duração de efeito prolongada, o que pode minimizar o início rápido de sintomas de abstinência em pacientes com suspeita de dependência de opioides. Um autoinjetor portátil está disponível em alguns países e pode ser usado por leigos em ambientes pré-hospitalares. A via subcutânea pode ser usada se o acesso intravenoso não puder ser obtido com segurança.
O uso em pacientes tolerantes/dependentes de opioides pode precipitar a abstinência aguda de opioides, e a naloxona deve ser usada com cautela nesses pacientes. Recomenda-se uma dose mais baixa de naloxona com ajuste lento para obtenção de resposta. Consulte um especialista para obter orientação adicional.
A maioria dos pacientes responde com retorno da respiração espontânea e sintomas de abstinência mínimos. Doses repetidas de naloxona podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos. A duração do efeito da naloxona é de 30 a 90 minutos, e os pacientes devem ser observados após esse período para o caso de nova sedação. Doses maiores podem ser necessárias antes que uma resposta seja observada em pacientes que tenham tomado superdosagem de buprenorfina ou propoxifeno. Fentanila e seus análogos (por exemplo, 3-metilfentanila, carfentanila) são opioides potentes; a resposta do paciente pode requerer a administração de múltiplas doses de naloxona.[8]Centers for Disease Control and Prevention. Rising numbers of deaths involving fentanyl and fentanyl analogs, including carfentanil, and increased usage and mixing with non-opioids. HAN no. 413. July 2018 [internet publication]. https://emergency.cdc.gov/han/han00413.asp Comprimidos falsificados de hidrocodona/paracetamol contendo fentanila foram associados a toxicidade tardia e recorrente.[41]Sutter ME, Gerona RR, Davis MT, et al. Fatal fentanyl: one pill can kill. Acad Emerg Med. 2017 Jan;24(1):106-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13034 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27322591?tool=bestpractice.com
Alguns pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes podem necessitar de mais doses intravenosas em bolus ou uma infusão de naloxona.[41]Sutter ME, Gerona RR, Davis MT, et al. Fatal fentanyl: one pill can kill. Acad Emerg Med. 2017 Jan;24(1):106-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13034 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27322591?tool=bestpractice.com [42]Rogers JS, Rehrer SJ, Hoot NR. Acetylfentanyl: an emerging drug of abuse. J Emerg Med. 2016 Mar;50(3):433-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26589567?tool=bestpractice.com A taxa de dose ou de infusão deve ser ajustada até a menor dose eficaz que mantenha o estímulo respiratório normal e espontâneo.[43]Howland MAH. Antidotes in depth opioid antagonists. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al, eds. Goldfrank's toxicological emergencies. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2006:614-7.
Os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência de toxicidade por, pelo menos, 4 horas desde a última dose de naloxona ou descontinuação da infusão de naloxona. Pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes devem ser monitorados de forma mais prolongada.
Opções primárias
naloxona: (seringa padrão) 0.4 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea inicialmente, repetir a dose a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dose total; (autoinjetor de 5 mg/0.5 mL) 5 mg por via intramuscular/subcutânea inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta
Mais naloxonaOs esquemas de doses podem variar. Consulte um especialista ou protocolos locais para obter mais orientações sobre os esquemas de dosagem adequados. Doses mais baixas e ajuste cauteloso são recomendados em pacientes dependentes de opioides.
ou
naloxona nasal: (4 mg/0.1 mL) 4 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (8 mg/0.1 mL) 8 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta
Mais naloxona nasalOs esquemas de doses podem variar. Consulte um especialista ou protocolos locais para obter mais orientações sobre os esquemas de dosagem adequados. Doses mais baixas e ajuste cauteloso são recomendados em pacientes dependentes de opioides.
ventilação inicial
O suporte ventilatório é a intervenção mais importante e pode isoladamente salvar vidas.[32]Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-84. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001161?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org#sec-10 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37721023?tool=bestpractice.com
O foco principal deve ser o suporte das vias aéreas e da respiração, particularmente para pacientes com estupor e uma frequência respiratória de 12 respirações/minuto ou menos.[33]Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1202561 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22784117?tool=bestpractice.com Nesses pacientes, mantenha a via aérea por meio de manobras de elevação do queixo, inclinação da cabeça ou tração da mandíbula.[33]Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1202561 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22784117?tool=bestpractice.com A respiração pode exigir suporte ventilatório adicional por meio de um reanimador manual autoinflável com oxigênio suplementar, a fim de manter as saturações de oxigênio dentro do intervalo almejado.[49]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group; BTS Emergency Oxygen Guideline Development Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-ii90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com É importante ventilar adequadamente o paciente antes da administração de naloxona, para diminuir a probabilidade de precipitação da síndrome do desconforto respiratório aguda, que pode estar associada à reversão na presença de hipercapnia.[33]Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1202561 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22784117?tool=bestpractice.com [34]Mills CA, Flacke JW, Flacke WE, et al. Narcotic reversal in hypercapnic dogs: comparison of naloxone and nalbuphine. Can J Anaesth. 1990 Mar;37(2):238-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2311152?tool=bestpractice.com [35]Mills CA, Flacke JW, Miller JD, et al. Cardiovascular effects of fentanyl reversal by naloxone at varying arterial carbon dioxide tensions in dogs. Anesth Analg. 1988 Aug;67(8):730-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3134834?tool=bestpractice.com Os pacientes que apresentam síndrome do desconforto respiratório agudo podem necessitar de concentrações mais altas de oxigênio suplementar e devem ser tratados com cuidados de suporte, ventilação de baixo volume corrente e pressão expiratória final positiva.[36]Thadani PV. NIDA conference report on cardiopulmonary complications of "crack" cocaine use. Clinical manifestations and pathophysiology. Chest. 1996 Oct;110(4):1072-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8874270?tool=bestpractice.com [37]Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1334-49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10793167?tool=bestpractice.com
naloxona
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente apresentar sinais de depressão respiratória induzida por opioides, mas tiver pulso, ou se houver incerteza quanto à presença de pulso, deve-se administrar naloxona.[25]Dezfulian C, Orkin AM, Maron BA, et al. Opioid-associated out-of-hospital cardiac arrest: distinctive clinical features and implications for health care and public responses: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Apr 20;143(16):e836-70. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000958?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33682423?tool=bestpractice.com Se o paciente apresentar redução do nível de consciência, mas estiver respirando normalmente, o tratamento com naloxona deve ser considerado.[25]Dezfulian C, Orkin AM, Maron BA, et al. Opioid-associated out-of-hospital cardiac arrest: distinctive clinical features and implications for health care and public responses: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Apr 20;143(16):e836-70. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000958?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33682423?tool=bestpractice.com
A meta da terapia é a restauração da ventilação espontânea adequada, mas não necessariamente o despertar completo.[31]Williams K, Lang ES, Panchal AR, et al. Evidence-based guidelines for EMS administration of naloxone. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):749-63. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2019.1597955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30924736?tool=bestpractice.com
Se o acesso intravenoso puder ser obtido com segurança, essa via de administração provavelmente será a mais segura em termos de manejo do paciente devido à capacidade de ajustar a dose.[31]Williams K, Lang ES, Panchal AR, et al. Evidence-based guidelines for EMS administration of naloxone. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):749-63. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2019.1597955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30924736?tool=bestpractice.com A administração intranasal é frequentemente usada em ambientes pré-hospitalares. A naloxona intranasal demonstrou ser segura e eficaz em ambientes pré-hospitalares em vários estudos.[38]Kerr D, Kelly AM, Dietze P, et al. Randomized controlled trial comparing the effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for the treatment of suspected heroin overdose. Addiction. 2009 Dec;104(12):2067-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19922572?tool=bestpractice.com [39]Chou R, Korthuis PT, McCarty D, et al. Management of suspected opioid overdose with naloxone in out-of-hospital settings: a systematic review. Ann Intern Med. 2017 Dec 19;167(12):867-75. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M17-2224?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29181532?tool=bestpractice.com [40]Dietze P, Jauncey M, Salmon A, et al. Effect of intranasal vs intramuscular naloxone on opioid overdose: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1914977. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2755306 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31722024?tool=bestpractice.com A via intramuscular proporciona um início de ação mais lento e uma duração de efeito prolongada, o que pode minimizar o início rápido de sintomas de abstinência em pacientes com suspeita de dependência de opioides. Um autoinjetor portátil está disponível em alguns países e pode ser usado por leigos em ambientes pré-hospitalares. A via subcutânea pode ser usada se o acesso intravenoso não puder ser obtido com segurança.
O uso em pacientes tolerantes/dependentes de opioides pode precipitar a abstinência aguda de opioides, e a naloxona deve ser usada com cautela nesses pacientes. Recomenda-se uma dose mais baixa de naloxona com ajuste lento para obtenção de resposta. Consulte um especialista para obter orientação adicional.
A maioria dos pacientes responde com retorno da respiração espontânea e sintomas de abstinência mínimos. Doses repetidas de naloxona podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos. A duração do efeito da naloxona é de 30 a 90 minutos, e os pacientes devem ser observados após esse período para o caso de nova sedação. Doses maiores podem ser necessárias antes que uma resposta seja observada em pacientes que tenham tomado superdosagem de buprenorfina ou propoxifeno. Fentanila e seus análogos (por exemplo, 3-metilfentanila, carfentanila) são opioides potentes; a resposta do paciente pode requerer a administração de múltiplas doses de naloxona.[8]Centers for Disease Control and Prevention. Rising numbers of deaths involving fentanyl and fentanyl analogs, including carfentanil, and increased usage and mixing with non-opioids. HAN no. 413. July 2018 [internet publication]. https://emergency.cdc.gov/han/han00413.asp Comprimidos falsificados de hidrocodona/paracetamol contendo fentanila foram associados a toxicidade tardia e recorrente.[41]Sutter ME, Gerona RR, Davis MT, et al. Fatal fentanyl: one pill can kill. Acad Emerg Med. 2017 Jan;24(1):106-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13034 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27322591?tool=bestpractice.com
Alguns pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes podem necessitar de mais doses intravenosas em bolus ou uma infusão de naloxona.[41]Sutter ME, Gerona RR, Davis MT, et al. Fatal fentanyl: one pill can kill. Acad Emerg Med. 2017 Jan;24(1):106-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13034 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27322591?tool=bestpractice.com [42]Rogers JS, Rehrer SJ, Hoot NR. Acetylfentanyl: an emerging drug of abuse. J Emerg Med. 2016 Mar;50(3):433-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26589567?tool=bestpractice.com A taxa de dose ou de infusão deve ser ajustada até a menor dose eficaz que mantenha o estímulo respiratório normal e espontâneo.[43]Howland MAH. Antidotes in depth opioid antagonists. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al, eds. Goldfrank's toxicological emergencies. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2006:614-7.
Os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência de toxicidade por, pelo menos, 4 horas desde a última dose de naloxona ou descontinuação da infusão de naloxona. Pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes devem ser monitorados de forma mais prolongada.
Opções primárias
naloxona: (seringa padrão) 0.4 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea inicialmente, repetir a dose a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dose total; (autoinjetor de 5 mg/0.5 mL) 5 mg por via intramuscular/subcutânea inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta
Mais naloxonaOs esquemas de doses podem variar. Consulte um especialista ou protocolos locais para obter mais orientações sobre os esquemas de dosagem adequados. Doses mais baixas e ajuste cauteloso são recomendados em pacientes dependentes de opioides.
ou
naloxona nasal: (4 mg/0.1 mL) 4 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (8 mg/0.1 mL) 8 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta
Mais naloxona nasalOs esquemas de doses podem variar. Consulte um especialista ou protocolos locais para obter mais orientações sobre os esquemas de dosagem adequados. Doses mais baixas e ajuste cauteloso são recomendados em pacientes dependentes de opioides.
irrigação intestinal completa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Isso deve ser considerado em pacientes que têm um grande número de pacotes cuidadosamente embalados ("mulas" de tráfico) e não em pacientes com um pequeno número de pacotes frouxamente embalados ("body pusher", transporte em cavidades como ânus e vagina).
A irrigação de todo o intestino pode acelerar a passagem de pacotes de substância em "mulas" de tráfico onde há evidência radiológica de pacotes retidos e nenhuma característica clínica de toxicidade opioide sugestiva de ruptura do pacote.
Uma solução eletrolítica de polietilenoglicol osmoticamente balanceada pode ser administrada por via oral ou por meio de sonda nasogástrica até que o efluente retal esteja limpo e todos os pacotes tenham sido liberados.
As contraindicações à irrigação intestinal completa incluem perda dos reflexos protetores das vias aéreas, íleo paralítico, obstrução intestinal, perfuração intestinal, instabilidade hemodinâmica ou evidências clínicas de vazamento de pacotes.
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