Superdosagem de digoxina
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
ingestão aguda, toxicidade baixa a moderada
carvão ativado
O carvão ativado é administrado para diminuir a absorção gastrointestinal do medicamento; no entanto, as concentrações séricas também podem ser diminuídas ao facilitar a diálise do intestino por meio da re-circulação êntero-hepática e enteroentérica da digoxina (e de outros corticosteroides cardioativos).[39]Boldy DA, Smart V, Vale JA. Multiple doses of charcoal in digoxin poisoning. Lancet. 1985 Nov 9;2(8463):1076-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2865561?tool=bestpractice.com [40]Ibanez C, Carcas AJ, Frias J, et al. Activated charcoal increases digoxin elimination in patients. Int J Cardiol. 1995 Jan 27;48(1):27-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7744534?tool=bestpractice.com
Efetivo nas primeiras 6-8 horas após ingestão.
Em caso de toxicidade grave, o carvão ativado deve ser omitido, e os fragmentos de anticorpo (Fab) antidigoxina administrados imediatamente.
Deve haver cautela com pacientes que apresentam vômitos ou com estado mental alterado. Eles correm risco de aspiração pulmonar quando tomam a solução.
Opções primárias
carvão ativado: 1 g/kg por via oral em dose única, repetir a cada 2-4 horas se necessário, máximo de 4 doses no total
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os cuidados gerais de suporte incluem monitorização cardíaca dos pacientes, administração de fluidos por via intravenosa em pacientes com hipotensão ou depleção de volume (com cautela para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva), administração de oxigênio suplementar e/ou reposição de eletrólitos em pacientes com anormalidades eletrolíticas. Pacientes com hipocalemia ou hipomagnesemia necessitam de potássio e magnésio adicionais, com monitoramento cauteloso para restaurar os níveis séricos normais.
reposição de potássio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Potássio deve ser administrado através de infusão intravenosa cautelosa para restaurar o potássio sérico aos níveis normais.
A reposição deve seguir os protocolos do hospital local.
O potássio sérico deve ser verificado em intervalos e o tratamento ajustado conforme necessário.
observação ± correção da hipercalemia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A hipercalemia é corrigida (por exemplo, com insulina/glicose) apenas se for considerada como risco de vida, devido ao risco de produzir hipocalemia.
Se necessário, a correção deve seguir os protocolos do hospital local. Cálcio não é usado para tratar hipercalemia em pacientes com suspeita de toxicidade por digoxina, pois pode induzir arritmia ou parada cardíaca.
reposição de magnésio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Magnésio deve ser administrado através de infusão intravenosa cautelosa para restaurar o magnésio sérico aos níveis normais.
A reposição deve seguir os protocolos do hospital local.
O magnésio sérico deve ser verificado em intervalos regulares e o tratamento ajustado conforme necessário.
ingestão crônica, toxicidade baixa a moderada
cuidados de suporte
O tratamento da toxicidade crônica é baseado na síndrome clínica, não na concentração sérica de digoxina, que pode estar apenas um pouco acima do intervalo terapêutico. Se a concentração sérica de digoxina não puder ser obtida, os pacientes são tratados com base em sua apresentação, em achados do eletrocardiograma (ECG) e em resultados de exames laboratoriais.
Os cuidados gerais de suporte incluem monitorização cardíaca dos pacientes, administração de fluidos por via intravenosa em pacientes com hipotensão ou depleção de volume (com cautela para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva), administração de oxigênio suplementar e/ou reposição de eletrólitos em pacientes com anormalidades eletrolíticas. Pacientes com hipocalemia ou hipomagnesemia necessitam de potássio e magnésio adicionais, com monitoramento cauteloso para restaurar os níveis séricos normais.
reposição de potássio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Potássio deve ser administrado através de infusão intravenosa cautelosa para restaurar o potássio sérico aos níveis normais.
A reposição deve seguir os protocolos do hospital local.
O potássio sérico deve ser verificado em intervalos e o tratamento ajustado conforme necessário.
observação ± correção da hipercalemia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A hipercalemia é corrigida (por exemplo, com insulina/glicose) apenas se for considerada como risco de vida, devido ao risco de produzir hipocalemia.
Se necessário, a correção deve seguir os protocolos do hospital local. Cálcio não é usado para tratar hipercalemia em pacientes com suspeita de toxicidade por digoxina, pois pode induzir arritmia ou parada cardíaca.
reposição de magnésio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Magnésio deve ser administrado através de infusão intravenosa cautelosa para restaurar o magnésio sérico aos níveis normais.
A reposição deve seguir os protocolos do hospital local.
O magnésio sérico deve ser verificado em intervalos regulares e o tratamento ajustado conforme necessário.
toxicidade grave ou comprometimento hemodinâmico (toxicidade aguda ou crônica)
quelação da digoxina
A quelação da digoxina é usada em pacientes com toxicidade grave ou comprometimento hemodinâmico; bradiarritmias sintomáticas; disritmias ventriculares; qualquer paciente com superdosagem de digoxina e concentrações de potássio >5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/L); ingestão aguda de >4 mg em uma criança saudável (ou 0.1 mg/kg); ingestão aguda de >10 mg em um adulto saudável; concentração sérica de ≥12.8 nanomoles/L ( ≥10 nanogramas/mL) 4-6 horas após a ingestão (estado estável); e concentração sérica de ≥19.2 nanomoles/L (≥15 nanogramas/mL) em qualquer momento.
Existem fórmulas disponíveis na bula para calcular a dose de neutralização dos fragmentos de anticorpo (Fab) antidigoxina, com base na carga corporal total ou na dose total ingerida.[44]Bateman DN. Digoxin-specific antibody fragments: how much and when? Toxicol Rev. 2004;23(3):135-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15862081?tool=bestpractice.com Em caso de toxicidade aguda, 15 ampolas de Fab geralmente é a quantidade necessária para tratar um paciente.[27]Dart RC, Goldfrank LR, Erstad BL, et al. Expert consensus guidelines for stocking of antidotes in hospitals that provide emergency care. Ann Emerg Med. 2018 Mar;71(3):314-25.e1. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196064417306571?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28669553?tool=bestpractice.com Um estudo sugere 1-2 ampolas administradas de forma gradual com base na resposta clínica.[28]Chan BS, Buckley NA. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2014 Sep-Oct;52(8):824-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25089630?tool=bestpractice.com Para pacientes com intoxicação crônica por digitálicos, o tratamento pode requerer apenas algumas ampolas de Fab.
Pacientes que recebem fragmento de anticorpo (Fab) antidigoxina apresentam queda no potássio sérico, pois este se move para dentro da célula.[29]Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr, et al. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study. Circulation. 1990;81:1744-1752. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2188752?tool=bestpractice.com [30]Smith TW, Haber E, Yeatman L, et al. Reversal of advanced digoxin intoxication with Fab fragments of digoxin-specific antibodies. N Engl J Med. 1976 Apr 8;294(15):797-800. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/943040?tool=bestpractice.com [31]Smith TW, Butler VP Jr, Haber E, et al. Treatment of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: experience in 26 cases. N Engl J Med. 1982 Nov 25;307(22):1357-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6752715?tool=bestpractice.com Alguns pacientes tratados para hipercalemia que também recebem fragmento de anticorpo (Fab) antidigoxina desenvolvem hipocalemia profunda. Portanto, medições seriais do potássio são realizadas quando pacientes recebem fragmento de anticorpo (Fab) antidigoxina e outros tratamentos para diminuir o potássio.[32]Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 20;74(7):e51-156. https://www.hrsonline.org/Policy-Payment/Clinical-Guidelines-Documents http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30412709?tool=bestpractice.com
Após a administração de fragmento de anticorpos (Fab) antidigoxina, as concentrações séricas de digoxina geralmente são elevadas de maneira artificial (10 a 30 vezes). A concentração sérica de digoxina pode ser medida novamente 3-4 dias após a administração da dose, mas foi relatado estar elevada por até 10 dias, especialmente em pacientes com insuficiência renal.[33]Lemon M, Andrews DJ, Binks AM, et al. Concentrations of free serum digoxin after treatment with antibody fragments. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Dec 12;295(6612):1520-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1248668/pdf/bmjcred00050-0022.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3122885?tool=bestpractice.com [34]Miller JJ, Straub RW Jr, Valdes R Jr. Analytical performance of a monoclonal digoxin assay with increased specificity on the ACS:180. Ther Drug Monit. 1996 Feb;18(1):65-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8848824?tool=bestpractice.com [35]Rainey PM. Effects of digoxin immune Fab (ovine) on digoxin immunoassays. Am J Clin Pathol. 1989 Dec;92(6):779-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2686397?tool=bestpractice.com
Raramente, pacientes podem desenvolver reações de infusão relacionadas à taxa e, neste caso, a infusão deve ser interrompida e reiniciada a uma taxa mais lenta. Há um risco maior de reação se nenhum filtro for usado quando fragmentos de anticorpo (Fab) antidigoxina forem administrados.
Após a administração, as concentrações séricas totais de digoxina já não são úteis, pois os níveis elevados refletem a digoxina livre e a digoxina ligada ao Fab.[33]Lemon M, Andrews DJ, Binks AM, et al. Concentrations of free serum digoxin after treatment with antibody fragments. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Dec 12;295(6612):1520-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1248668/pdf/bmjcred00050-0022.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3122885?tool=bestpractice.com Há ensaios capazes de determinar as concentrações séricas de digoxina livre, mas eles nem sempre estão disponíveis rotineiramente.
Opções primárias
digoxina imune Fab: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os cuidados gerais de suporte incluem monitorização cardíaca dos pacientes, administração de fluidos por via intravenosa em pacientes com hipotensão ou depleção de volume (com cautela para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva), administração de oxigênio suplementar e/ou reposição de eletrólitos em pacientes com anormalidades eletrolíticas.
Pacientes com hipocalemia ou hipomagnesemia necessitam de potássio e magnésio adicionais, com monitoramento cauteloso para restaurar os níveis séricos normais.
Em pacientes com toxicidade crônica por digoxina, a hipercalemia é corrigida (por exemplo, com insulina/glicose) apenas se for considerada como risco de vida, devido ao risco de produzir hipocalemia. Cálcio não é usado para tratar hipercalemia em pacientes com suspeita de toxicidade por digoxina, pois pode induzir arritmia ou parada cardíaca.
reposição de potássio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Potássio deve ser administrado através de infusão intravenosa cautelosa para restaurar o potássio sérico aos níveis normais.
A reposição deve seguir os protocolos do hospital local.
O potássio sérico deve ser verificado em intervalos e o tratamento ajustado conforme necessário.
observação ± correção da hipercalemia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A hipercalemia é corrigida (por exemplo, com insulina/glicose) apenas se for considerada como risco de vida, devido ao risco de produzir hipocalemia.
Se necessário, a correção deve seguir os protocolos do hospital local. Cálcio não é usado para tratar hipercalemia em pacientes com suspeita de toxicidade por digoxina, pois pode induzir arritmia ou parada cardíaca.
reposição de magnésio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Magnésio deve ser administrado através de infusão intravenosa cautelosa para restaurar o magnésio sérico aos níveis normais.
A reposição deve seguir os protocolos do hospital local.
O magnésio sérico deve ser verificado em intervalos regulares e o tratamento ajustado conforme necessário.
atropina ou fio de estimulação temporário
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se a terapia de quelação da digoxina não estiver imediatamente disponível, os pacientes com bradicardia sintomática podem ser tratados com atropina.[32]Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 20;74(7):e51-156. https://www.hrsonline.org/Policy-Payment/Clinical-Guidelines-Documents http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30412709?tool=bestpractice.com
Em adultos, a atropina pode ser administrada a cada 3-5 minutos até que haja uma resposta, ou até que a dose máxima de 3 mg seja alcançada. Pacientes pediátricos com bradicardia sintomática precisam de doses menores de atropina.
De forma alternativa, um fio de estimulação temporário pode ser inserido em pacientes com evidência de bradicardia significativa ou bloqueio AV e comprometimento hemodinâmico se fragmentos de anticorpos (Fab) específicos antidigoxina não estiverem prontamente disponíveis.
Opções primárias
atropina: crianças: 0.02 mg/kg (mínimo de 0.1 mg, máximo de 0.5 mg) por via intravenosa em dose única, pode ser repetida apenas uma vez, máximo de 1 mg/dose total; adultos: 0.5 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos, máximo de 3 mg/dose total
desfibrilação associada a antiarrítmicos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso necessitam de desfibrilação associada à imunoterapia.
Antiarrítmicos são administrados durante a espera pelos fragmentos de anticorpo (Fab) antidigoxina. Os antiarrítmicos de tipo IB (por exemplo, fenitoína, lidocaína) têm rápido efeito de associação e dissociação no canal Na+, e esses medicamentos deprimem a automaticidade ventricular aumentada sem diminuir significativamente a condução AV (atrioventricular) nodal. A fenitoína talvez possa melhorar a condução atrioventricular (AV) nodal.[45]Helfant RH, Scherlag BJ, Damato AN. Protection from digitalis toxicity with the prophylactic use of diphenylhydantoin sodium. An arrhythmic-inotropic dissociation. Circulation. 1967 Jul;36(1):119-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6027207?tool=bestpractice.com [46]Rumack BH, Wolfe RR, Gilfrich H. Phenytoin (diphenylhydantoin) treatment of massive digoxin overdose. Br Heart J. 1974 Apr;36(4):405-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1020039/pdf/brheartj00266-0085.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4842639?tool=bestpractice.com A fenitoína pode interromper arritmias cardíacas induzidas por digitálicos de forma melhor que a lidocaína.[46]Rumack BH, Wolfe RR, Gilfrich H. Phenytoin (diphenylhydantoin) treatment of massive digoxin overdose. Br Heart J. 1974 Apr;36(4):405-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1020039/pdf/brheartj00266-0085.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4842639?tool=bestpractice.com
Os antiarrítmicos de tipo 1A (por exemplo, quinidina, procainamida) e tipo 1C (por exemplo, flecainida, propafenona) são contraindicados.
Opções primárias
fenitoína: crianças: 1.25 mg/kg por via intravenosa a cada 5 minutos, máximo de 15 mg/kg na dose total; adultos: 50-100 mg por via intravenosa a cada 10-15 minutos, máximo de 15 mg/kg na dose total
Opções secundárias
lidocaína: crianças: 1 mg/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguido por infusão de 30-50 microgramas/kg/min; adultos: 1 a 1.5 mg/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguido por infusão de 1-4 mg/minuto
toxicidade aguda ou crônica após início do tratamento
prescrição de medicamento alternativo e descontinuação da digoxina
Idealmente, o uso da digoxina é descontinuado e prescreve-se um medicamento diferente para controle da frequência cardíaca ou um inotrópico diferente (para fibrilação atrial, flutter atrial ou insuficiência cardíaca congestiva, respectivamente).
ajuste da dosagem de digoxina e monitoramento regular
Se o paciente precisar continuar usando digoxina por alguma razão, a dose de digoxina é ajustada para o perfil de medicamentos do paciente. A taxa de filtração glomerular e a concentração sérica de digoxina são monitoradas regularmente (a cada 2-4 semanas).
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