Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – corticosteroides

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corticosteroides

Os corticosteroides devem ser iniciados o mais rapidamente possível para os indivíduos com sintomas neurológicos ou sinais de MSCC, de preferência em até 12 horas após o início dos sintomas, com o objetivo de melhorar ou estabilizar o deficit neurológico antes do tratamento definitivo.[40] Há um consenso de que o tratamento com corticosteroide associado a radioterapia é mais eficaz que a radioterapia isolada.[59]

Os corticosteroides são contraindicados se houver confirmação ou suspeita significativa de linfoma.

Não há evidências sobre o tipo de corticosteroide preferível ou sobre a dosagem ideal ou a duração do tratamento.[60][59][61] As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network dos EUA e as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam dexametasona.[40]​​[54] Orientações canadenses de 2012 também recomendam dexametasona, mas alertam sobre o uso de doses de ataque altas de corticosteroides, pois há risco de efeitos adversos graves.[62]

Após iniciar o tratamento com radioterapia ou cirurgia, os corticosteroides devem ser reduzidos gradualmente por vários dias e interrompidos, pois os benefícios de longo prazo são limitados e há risco de efeitos adversos graves. Os corticosteroides também devem ser reduzidos gradualmente, com o objetivo de interromper completamente o tratamento em pacientes não submetidos a cirurgia ou radioterapia.[7][19][40]​[59]

Opções primárias

fosfato sódico de dexametasona: 10 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 16 mg/dia administrados em doses fracionadas a cada 6 horas

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associado a – radioterapia

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radioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento compreende radioterapia com ou sem cirurgia. As indicações para radioterapia isolada incluem: tumores radiossensíveis (carcinoma pulmonar de células pequenas e mieloma; ausência de instabilidade vertebral; declínio neurológico rapidamente progressivo com expectativa de vida limitada; e presença de comorbidades significativas. A radioterapia por si só está associada a número menor de complicações que a cirurgia, mas pode não ser tão eficaz.

A radioterapia pode ser administrada como tratamento paliativo para pacientes com prognóstico desfavorável; de maneira urgente como tratamento de primeira linha para prevenir deterioração neurológica adicional; ou após a cirurgia, com o objetivo de reduzir a recorrência local.

O tratamento paliativo para o alívio da dor é adequado para pacientes com prognóstico desfavorável (por exemplo, com expectativa de vida inferior a 6 meses, pouca capacidade funcional e paraplegia estabelecida por mais de 24 horas). Uma dose única de 8 Gy em uma fração é comum.[7][19][33][54][66]

Para pacientes com prognósticos mais favoráveis, vários esquemas diferentes foram usados com o objetivo de melhorar a função motora, o estado da marcha e a sobrevida. Exemplos típicos incluem 20 Gy em cinco frações, ou 30 a 40 Gy em 10 frações. Cronogramas de ciclos mais longos podem estar associados a menos recorrências em campo.[7][33][67][68]​

Uma revisão Cochrane de 2015 concluiu que os benefícios de uma dose de radiação (8 Gy), duas doses (16 Gy) e outo doses (30 Gy) provavelmente foram similares para adultos deambulantes com MSCC que apresentam espinha estável e sobrevida predita de menos de 6 meses. No entanto, não ficou claro no estudo se uma dose é tão eficaz quando duas ou mais doses para prevenir a recorrência de tumor local.[60] Uma metanálise não relatou evidências de diferenças na resposta motora, disfunção vesical ou sobrevida global entre a radioterapia de fração única e de fração múltipla para pacientes com MSCC e prognóstico limitado.[69]

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) relatou que uma fração única de 10 Gy não foi inferior a 20 Gy em cinco frações para preservar a mobilidade em 5 semanas em pacientes com MSCC que não passaram por descompressão cirúrgica.[70] Em outro ECRC, uma dose única de 8 Gy não atendeu aos critérios de não inferioridade para o desfecho primário (deambulante em 8 semanas), em comparação com 20 Gy de radioterapia em 5 frações, em pacientes com MSCC com expectativa de vida estimada em mais de 8 semanas, mas que não podem ser submetidos a cirurgia. Os autores observaram que a importância clínica desse achado não estava clara.[71]

Os potenciais benefícios da radioterapia de fração única incluem menor carga do tratamento para pacientes com expectativa de vida limitada e melhor adesão ao tratamento. Os esquemas padrão de radioterapia podem alterar o suprimento de sangue aos ossos, causando necrose avascular, que pode afetar as atividades da vida diária.[66]

Considerar – cirurgia

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cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia em associação com a radioterapia é indicada para: pacientes com expectativa de vida de mais de 6 meses, com parte da função neurológica útil preservada (ou seja, avaliação manual de força muscular do MRC grau 3 e acima) e aptos a receber anestesia geral; diagnóstico tecidual necessário; instabilidade vertebral; locais limitados de comprometimento vertebral; tumores resistentes à radioterapia.

O Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) é um sistema de classificação para avaliar a instabilidade vertebral e se a avaliação cirúrgica é necessária.[20][33][36][37][38] O Spine Oncology Study Group recomenda realizar uma avaliação cirúrgica em todos os pacientes com escore SINS acima de 7.[36] Outras ferramentas que podem ser usadas para avaliar se a cirurgia é indicada incluem a estrutura NOMS (doença neurológica, oncológica, estabilidade mecânica e sistêmica) e os escores de Tokuhashie Tomita.[29][64][65]

Os objetivos da cirurgia são alcançar a descompressão da medula espinhal e reconstruir e estabilizar a coluna vertebral, caso necessário.

Há várias abordagens para a cirurgia de descompressão, mas as evidências são limitadas em relação a qual delas é a mais eficaz.[46][54][75][76] A abordagem ideal varia de acordo com fatores como o estado deambulante do paciente, o local da lesão, a presença de compressão óssea e instabilidade vertebral, comorbidades, fatores cirúrgicos técnicos e potenciais complicações.[77]

A vertebrectomia pode ser realizada por meio de abordagem posterolateral ou anterior. Esta técnica comprovou ser eficaz para melhorar a capacidade deambulante e aliviar a dorsalgia.[19][62]

A laminectomia descompressiva posterior era tradicionalmente usada para tratar MSCC, mas sua eficácia só foi demonstrada para compressão da medula espinhal posterior; além disso, pode causar instabilidade vertebral se usada para lesões em outros locais.[19][33] Assim, a laminectomia com estabilização é recomendada.[78]

Na cirurgia de separação, a coluna é estabilizada e uma parte do tumor é removido para criar uma margem em torno da medula espinhal, com o objetivo de reduzir os potenciais danos da radioterapia subsequente.[33][79]

Os métodos de estabilização percutânea são usados para o manejo de fratura por compressão vertebral patológica causada por doença metastática, com o objetivo de reduzir a dor e a incapacidade funcional. As técnicas incluem vertebroplastia e cifoplastia.[80]

As potenciais complicações da cirurgia incluem infecção, instabilidade vertebral, hemorragia, lesão na raiz/medula, complicações respiratórias e interferência na cicatrização da ferida. Na cifoplastia, pode haver vazamento dos materiais de preenchimento. O risco de diferentes complicações varia dependendo da abordagem cirúrgica.[81][82]

Considerar – órteses externas

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órteses externas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Órteses externas com órteses espinhais podem ser consideradas como opção de tratamento conservador para fratura por compressão vertebral patológica e dor relacionada à metástase vertebral. As órteses oferecem suporte e podem ajudar os pacientes na adesão às precauções (não dobrar, não erguer, não torcer).[56][57] A literatura para orientar o uso de órteses no manejo de fraturas por compressão patológicas é limitada; no entanto, um relatório do International Spine Oncology Consortium defende a órtese externa como opção de tratamento sugerida para pacientes com metástase vertebral.[58]

associado a – prevenção do tromboembolismo venoso

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prevenção do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Profilaxia deve ser administrada a todos os pacientes para evitar tromboembolismo venoso e possível embolia pulmonar.

A profilaxia farmacológica deve ser usada a menos que seja contraindicada; medidas não farmacológicas (por exemplo, meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente) podem ser usadas para os pacientes com alto risco de sangramento.[83]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

associado a – manutenção do volume e da pressão arterial

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manutenção do volume e da pressão arterial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da disfunção autonômica e a prevenção da hipotensão podem ser necessários, particularmente em pacientes com envolvimento cervical, pois isso pode contribuir para comprometimentos neurológicos adicionais. Com base na literatura sobre lesão na medula espinhal traumática aguda, a pressão arterial média deve ser mantida acima de 85-90 mmHg.[84]

Em casos agudos, o tratamento consiste em inserção de cateter central, com ressuscitação volêmica e/ou vasopressores. A ortostasia também pode afetar pacientes após os primeiros 7 dias após a compressão da medula. O manejo inclui garantir a hidratação adequada, usar meias de compressão e cintas abdominais e tratamentos farmacológicos.

associado a – prevenção de úlceras gástricas de estresse fisiológico

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prevenção de úlceras gástricas de estresse fisiológico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prevenção de úlceras de estresse fisiológico com inibidores da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol) ou antagonistas H2 (por exemplo, famotidina) é indicada por pelo menos 4 semanas após a cirurgia da medula espinhal.[85]

Opções primárias

omeprazol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

famotidina: 40 mg por via oral uma vez ao dia; 20 mg por via intravenosa a cada 12 horas

associado a – manejo vesical e intestinal

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manejo vesical e intestinal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As funções vesical e intestinal devem ser avaliadas e monitoradas. O manejo deve levar em consideração se o padrão é indicativo de danos ao neurônio motor inferior ou superior.

Caso seja necessário o cateterismo da bexiga, um cateter intermitente é preferível, pois está associado a taxas mais baixas de infecção do trato urinário e trauma uretral. Um cateter de demora pode ser usado se o cateterismo intermitente não for viável.[86][87]

Um programa intestinal, laxantes e/ou evacuação intestinal podem ser necessários.[88]

associado a – outras terapias de suporte

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outras terapias de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar a avaliação de risco para úlcera por pressão. As abordagens preventivas incluem a rotação manual ou automática regular de pacientes em repouso no leito, incentivando os pacientes que não estejam em repouso no leito a se movimentarem regularmente (a cada poucas horas) e o uso de dispositivos para aliviar a pressão. Consulte Úlceras por pressão.

O suporte nutricional deve incluir alimentos isotônicos e avaliação de disfagia.

Pode ser necessária ventilação mecanicamente assistida ou tosse manualmente assistida.

associado a – reabilitação

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reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os esforços de reabilitação estão concentrados em tratar os sintomas e as deficiências físicas. Esses esforços devem ser voltados para o paciente, com os objetivos de maximizar a função e prevenir complicações futuras.[7][19][40]​ As intervenções podem incluir fisioterapia e terapia ocupacional, prescrições de equipamentos médicos duráveis, inclusive órteses, recomendações relativas ao controle da dor e recomendações sobre tratamentos intestinais e vesicais.

Uma grande proporção de pacientes com MSCC recebe alta após o tratamento.[89] Os pacientes com tumores na medula espinhal que participaram de programas de reabilitação apresentaram melhoras na função, humor, qualidade de vida e sobrevida em um estudo, mas os autores observaram que o acesso a esses programas pode ser limitado.[21]

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