Abordagem

O diagnóstico de MSCC se baseia na história clínica e em achados de exames de imagem. Outras causas graves de perda de funções sensitivas, motoras e autonômicas devem ser excluídas ao se realizar o diagnóstico.

A investigação da suspeita de MSCC pode não ser justificada em algumas circunstâncias (por exemplo, em pacientes com paralisia com mais de 1 semana de duração, baixa capacidade funcional basal, e expectativa de vida curta [dias ou semanas] em decorrência da doença subjacente).[7] No entanto, o estabelecimento de um diagnóstico pode ajudar a tratar a dor subsequente e os problemas de estabilidade da coluna vertebral. Qualquer decisão de não investigar e tratar deve ser tomada em conjunto com o paciente.[7]

História

O paciente deve ser investigado em relação a história de tabagismo, exposição ocupacional ou ambiental a carcinógenos, histórico de viagens recentes, exames de rastreamento recentes e história familiar de câncer.

Neoplasia maligna

A história clínica de qualquer neoplasia maligna deve ser estabelecida, incluindo o diagnóstico e os tratamentos.

Os tumores mais comuns com metástase para a coluna incluem o câncer de próstata, câncer pulmonar, câncer de mama, câncer renal e câncer de tireoide.[7] Os outros cânceres associados com MSCC incluem o mieloma, linfoma não Hodgkin, neuroblastoma, sarcoma de tecidos moles e meningioma de alto grau.[12][13][14] No entanto, qualquer câncer sistêmico pode sofrer metástase para a coluna.

Sintomas e sinais

A dorsalgia é o sintoma mais comum e, geralmente, o primeiro sintoma de uma MSCC. Ela pode estar presente por várias semanas antes do aparecimento de sintomas neurológicos. São observados três tipos clássicos de dor com lesões espinhais: dor localizada, radicular e mecânica.

  • A dorsalgia localizada (na coluna vertebral e em seu entorno) muitas vezes é chamada de dor biológica ou dor tumoral. Acredita-se que essa dor seja um sintoma inicial de metástase óssea, representando a infiltração do tumor no corpo vertebral. Ela tem natureza irritante ou em queimação, é proeminente durante a noite, e normalmente apresenta boa resposta a medicamentos anti-inflamatórios.[28] Muitas vezes, a dor se torna mais intensa com o tempo, e pode piorar quando o paciente se deita (impedindo o sono ou fazendo com que desperte), tosse ou faz esforço.[9][7][19]

  • A dor radicular é descrita como aguda, uma dor com pontadas que irradia para um membro com envolvimento cervical ou da coluna lombar, ou ao redor do tórax, na coluna torácica. A dor radicular pode indicar doença epidural que afeta a raiz nervosa local.[29]

  • A dor mecânica é uma dor baseada no movimento que se intensifica com a mudança de posição e a atividade, e indica instabilidade vertebral. Normalmente, esse tipo de dor requer intervenção cirúrgica.[29]

Os outros sintomas comuns de MSCC incluem:

  • Fraqueza ou paralisia de membros. Os sintomas podem estar presentes por dias ou semanas antes do diagnóstico de MSCC. Uma marcha instável ou maior dificuldade para caminhar, ficar em posição ortostática ou transferir que se agrava ao longo de dias ou por algumas semanas são sinais típicos.[7]

  • Sintomas sensoriais, como dormência, parestesia ou perda sensorial (por exemplo, perda do estímulo doloroso, temperatura, posição e sensibilidade vibratória). Os sintomas sensoriais são menos comuns que os sintomas motores em pacientes com MSCC. Eles podem estar presentes por dias ou semanas antes do diagnóstico.[7]

  • Disfunção vesical e/ou intestinal. Normalmente, é uma consequência tardia da MSCC e pode manifestar-se como retenção urinária, incontinência urinária ou fecal, ou constipação.[7] Raramente é o único sintoma ou sinal de uma MSCC.

O comprometimento neurológico deve estar relacionado com a localização da lesão.

Exame

O exame físico inclui avaliação da função motora, reflexos, sensibilidade e função dos esfíncteres. A estabilidade da coluna também pode ser avaliada para embasar as decisões relativas ao tratamento.

As alterações na função motora podem ser testadas pelo uso do escore de 0 a 5 na escala de avaliação manual da força muscular do Medical Research Council.[30]

  • Grau 5: o paciente consegue manter a posição contra resistência máxima e na amplitude de movimento (ADM) total.

  • Grau 4: o paciente consegue manter a posição contra resistência forte a moderada e tem ADM total.

  • Grau 3: o paciente não consegue tolerar resistência máxima, mas pode realizar o movimento na ADM total.

  • Grau 2: o paciente tem ADM total ou parcial na posição em que a gravidade é eliminada.

  • Grau 1: os músculos podem ser palpados enquanto o paciente está realizando a ação na posição com eliminação da gravidade.

  • Grau 0: nenhuma atividade contrátil pode ser sentida na posição com gravidade eliminada.

Os Padrões Internacionais para Classificação Neurológica da Lesão na Medula Espinhal são recomendados como guia para essa população, embora não estejam validados.[29][31]

Os reflexos devem ser testados.[32] A hiper-reflexia e o sinal de Babinski (reflexo plantar anormal que consiste em extensão [movimento para cima] do hálux sob estimulação plantar lateral, começando do calcanhar até a base dos pododáctilos) são sinais precoces de MSCC.[33] Para pacientes com sensibilidade à coceira, os sinais de Oppenheimer (golpe na tíbia anterior) ou de Chaddock (golpe no maléolo lateral) são igualmente úteis.

O exame de toque retal pode ser realizado para se avaliar o tônus/presença de contração anal voluntária. Evidências a partir de lesões traumáticas sugerem que essa informação é útil para determinar a gravidade da lesão e ajudar a orientar os programas intestinais e vesicais.[34] Os médicos devem analisar as contraindicações, como estado imunocomprometido e intervenção cirúrgica anal recente, antes de realizar o exame.[35]

A estabilidade da coluna pode ser avaliada utilizando-se o Spinal Instability Neoplastic Score (SINS), que pode ser usado por médicos não especializados, bem como por especialistas.[20][36][37][38][39][40]​ Seis variáveis são classificadas pelo uso do SINS: localização da lesão, características da dor, tipo de lesão óssea, alinhamento vertebral radiográfico, grau de destruição do corpo vertebral e comprometimento dos elementos vertebrais posterolaterais. Os escores variam de 0 a 18. Escores de 7 a 12 estão associados com potencial instabilidade vertebral, enquanto escores de 13 a 18 denotam instabilidade. O Spine Oncology Study Group recomenda realizar uma avaliação cirúrgica em todos os pacientes com escore SINS acima de 7.[36]

Exames por imagem

A ressonância nuclear magnética (RNM), idealmente com realce com gadolínio, é o exame de imagem preferido para os pacientes com suspeita de MSCC.[7][41][42][43]​​​ A sensibilidade e a especificidade são acima de 90%. Toda a coluna deve ser avaliada nos exames de imagem, pois lesões múltiplas são observadas com frequência.[7][19][44][45][46][47]​ O National Institute for Health and Care Excellence recomenda que a RNM seja realizada o mais rapidamente possível, e sempre dentro de 24 horas, para os indivíduos com suspeita de MSCC.[40]​

A tomografia computadorizada (TC) pode proporcionar imagens altamente detalhadas da anatomia óssea da coluna e do grau de envolvimento tumoral. A adição da mielografia permite a avaliação dos espaços ocupados por elementos neurais e a identificação das estruturas comprimidas.[18][28][42][43]​​[48] Isso pode ser útil para os pacientes que não tolerarem uma RNM e para o planejamento de alguns tratamentos cirúrgicos ou de radioterapia. Os pacientes com suspeita de doença metastática devem realizar uma TC do tórax, abdome e pelve para estabelecer a extensão da doença ou identificar o tumor primário.[18]

As radiografias simples podem ser úteis na avaliação de fraturas vertebrais patológicas.[39] Elas também podem ajudar a determinar se as lesões vertebrais são osteolíticas, osteoblásticas ou mistas. No entanto, as radiografias simples não devem ser usadas para diagnosticar a MSCC.[7]

As outras técnicas de imagem que podem ser usadas incluem:

  • A tomografia por emissão de pósitrons (PET), que usa fluordesoxiglucose para detectar a presença de um tumor com base na atividade metabólica, pode ajudar a diferenciar tumores das lesões benignas.[42]

  • A cintilografia óssea pode ser usada para avaliar as metástases ósseas.[49]

Exames laboratoriais

Os seguintes fatores devem ser mensurados:

  • Nível de cálcio: a hipercalcemia é o desequilíbrio metabólico mais comum observado em pacientes com câncer.

  • Fosfatase alcalina (FAL): um marcador sérico de renovação e mineralização óssea, e um marcador diagnóstico para a presença de metástases ósseas. A FAL sérica elevada está relacionada com um prognóstico desfavorável no cenário de metástase óssea.[50][51]

  • Os exames laboratoriais específicos para cânceres, como antígeno prostático específico (PSA), genes 1 e 2 para câncer de mama (BRCA1 e 2), antígeno carcinoembriogênico (CEA) e eletroforese de proteínas urinárias e séricas devem ser incluídos com base na suspeita clínica.[18]

Caso ainda não tenha sido estabelecido, o diagnóstico definitivo do tumor da medula espinhal primário ou metastático por biópsia guiada por TC e histopatologia deve ser feito, idealmente antes da radioterapia ou cirurgia.[7] Isso pode ser feito no mesmo momento da vertebroplastia ou cifoplastia, se esse tratamento for realizado.

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