Abordagem

O principal objetivo do tratamento da parada cardíaca súbita é conseguir o retorno da circulação espontânea (ao contrário do mediado por ressuscitação cardiopulmonar [RCP]).[67] O algoritmo do suporte básico de vida (SBV) e do suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS) fornecido pela American Heart Association (AHA) proporciona uma abordagem sistemática para o tratamento da parada cardíaca súbita.[1] Os métodos variam sutilmente de acordo com o ritmo subjacente e a causa da parada cardíaca súbita, mas todos dependem de intervenção imediata para estabilizar o estado respiratório do paciente, considerando as vias aéreas, conforme necessário, e fornecendo medicamentos e outros tratamentos que salvam vidas com o objetivo de corrigir o ritmo instável, além de tratar a causa subjacente. Todos esses métodos proporcionam compressões para preservar a perfusão dos órgãos vitais.

Depois de acionar os serviços médicos de emergência, a primeira abordagem da parada cardíaca súbita é o SBV, fornecendo compressões (primeira prioridade), avaliando as vias aéreas e fornecendo a respiração. Essa recomendação de prioridade C-A-B da AHA para os adultos é uma mudança nas diretrizes com relação à prioridade A-B-C tradicionalmente ensinada, visando a enfatizar a importância de fornecer compressões torácicas sem demora.[1][68][69]​ As pessoas leigas sem treinamento devem realizar a RCP por compressão, apenas.[1] Para socorristas treinados em RCP usando compressões torácicas e ventilação, é razoável oferecer respiração durante a reanimação, além das compressões.[1][51]

Como aplicar compressões torácicas em um paciente adulto
Como aplicar compressões torácicas em um paciente adulto

Um paramédico demonstra como aplicar compressões torácicas em um paciente adulto

Como fazer boca a boca em um paciente adulto
Como fazer boca a boca em um paciente adulto

Um paramédico demonstra como fazer respiração boca a boca em um paciente adulto

​​​​ Nos casos em que se suspeitar que uma superdosagem de opioides possa ter causado a parada cardíaca deve-se administrar naloxona.[37] Os pacientes que precisam de tratamento adicional recebem o ACLS de profissionais treinados.[1]

Em qualquer momento durante o emprego do ACLS, o ritmo poderá mudar de taquicardia ventricular (TV)/fibrilação ventricular (FV) sem pulso para uma atividade elétrica sem pulso (AESP)/assistolia ou vice-versa. Nesse caso, deve ser seguido o algoritmo do ACLS apropriado para o novo ritmo.

Recomenda-se adrenalina em ritmo chocável e não chocável.[1]​​​​[50][54]​ Ficou comprovado que o uso da adrenalina durante a parada cardíaca aumenta a taxa de retorno da circulação espontânea (RCE) e a sobrevida em curto prazo.[70][71][72][73]​ No entanto, não se demonstrou que o uso da adrenalina durante a parada cardíaca causa melhoras consideráveis nos desfechos neurológicos, e ele pode levar a taxas mais altas de comprometimento neurológico grave entre os sobreviventes.[70][71][72][73]​ Um grande ensaio clínico randomizado e controlado (PARAMEDIC2) não encontrou diferença significativa na proporção de pacientes que sobreviveram até a alta com desfecho neurológico favorável.[70]

Durante a realização do ACLS, a equipe de atendimento avaliará e tratará qualquer suspeita de causa reversível da parada cardíaca. Se houver suspeita ou confirmação de intoxicação, deve-se realizar uma consulta oportuna com um toxicologista ou centro regional de intoxicação para facilitar uma terapia rápida e efetiva. O tratamento da parada cardíaca e da toxicidade com risco à vida devida a envenenamentos geralmente requer tratamentos especializados que a maioria dos médicos não utiliza com frequência, como antídotos e oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial, além de suportes básico e avançado à vida efetivos. Foram publicadas diretrizes para o tratamento específico da parada cardíaca devido a envenenamento crítico por benzodiazepínicos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, cocaína, cianeto, digoxina e glicosídeos cardíacos relacionados, anestésicos locais, metemoglobinemia, opioides, organofosforados e carbamatos, antagonistas dos canais de sódio e simpaticomiméticos.[35]

As diretrizes dos EUA publicadas durante a pandemia de COVID-19 aconselham que as compressões torácicas ou a desfibrilação não devem ser adiadas para que os profissionais coloquem seu equipamento de proteção individual (EPI), mas que a equipe de reanimação inicial deve ser substituída por profissionais que usem EPI apropriado o mais rapidamente possível.[74] Se o paciente não puder ser colocado em posição supina, a ressuscitação cardiopulmonar pode ser realizada na posição prona, principalmente se o paciente tiver vias aéreas avançadas e suporte circulatório.[75]

As diretrizes do Reino Unido aconselham que, para aqueles que trabalham em ambientes de saúde, o uso de máscaras FFP3 ou respiradores médicos e proteção ocular é recomendado ao realizar compressões torácicas em pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19. O EPI deve ser colocado o mais rapidamente possível para evitar atrasos no tratamento.[76]

Ritmos chocáveis (TV e FV sem pulso)

Nos casos de TV/FV sem pulso, o manejo inicial é o de SBV conforme descrito acima (método C-A-B). A rápida realização da RCP, incluindo somente compressão, por pessoas presentes nos casos de parada fora do âmbito hospitalar aumenta a taxa de sobrevivência.[7][77][78]​

Leigos nos EUA iniciaram a RCP em 40% das paradas cardíacas fora do âmbito hospitalar (PCFH) em 2022.[2]​​ Trabalhos mostram que a reanimação apenas por compressão por espectadores para a PCFH é igualmente, se não mais, eficiente no fornecimento de terapia que salva a vida, em comparação com a RCP convencional com respirações de resgate.[1][79]​​​ Em uma pesquisa com 9022 pessoas nos EUA em 2015, a prevalência de treinamento atualizado em RCP relatado foi de 18%, e a prevalência de treinamento em RCP em algum momento da vida foi de 65%. As taxas foram mais baixas entre os hispânicos/latinos, os idosos, as pessoas com menos educação formal e os grupos de renda mais baixa.[80]​ Pesquisas apoiam aumentar a disponibilidade de desfibriladores de acesso público e a formação comunitária em métodos de SBV, incluindo treinamentos para crianças em idade escolar.[7][81]​​ O treinamento em SBV deve ser particularmente encorajado para prováveis socorristas de pessoas com alto risco de PCFH, como aqueles com doença cardíaca, doença pulmonar e transtornos relacionados ao uso de substâncias.[51]​ Na Suécia, a RCP por espectadores aumentou de 30.9% para 82.2% entre 1990 e 2020, provavelmente devido a uma campanha de 40 anos para educar a população sobre RCP.[82]

O ACLS é iniciado quando os profissionais treinados chegam. Se a circulação espontânea não for restaurada e o ritmo chocável for identificado, deverá ser aplicado um choque (120-200 J para bifásico ou 360 J para monofásico), seguido por 5 ciclos (2 minutos) de RCP.[1]​​ Obtém-se um acesso intravenoso (preferencial) ou intraósseo sem se interromper a RCP.[1]

Acesso intraósseo
Acesso intraósseo

Demonstra como obter acesso intraósseo.

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O pulso e o ritmo são avaliados novamente e, se o paciente continuar com TV/FV sem pulso, outro choque equivalente ou de maior potência será aplicado, e será administrada adrenalina seguida por 5 ciclos (2 minutos) de RCP.[1][54] Se o ritmo ainda for de TV/FV sem pulso, outro choque será aplicado junto com amiodarona [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ ou lidocaína, e a RCP continuará por 5 ciclos (2 minutos). Se o paciente continuar em um ritmo chocável, o algoritmo reiniciará no estágio da administração de adrenalina. Esse ciclo continua até a circulação espontânea ser alcançada, ou até as medidas de ressuscitação serem encerradas.

Nas situações de presenciamento de parada cardíaca, a desfibrilação elétrica deve ser aplicada o quanto antes, não necessariamente depois de 5 ciclos (2 minutos) de RCP.[1] Devido à importância da desfibrilação imediata, o uso de "desfibrilação de acesso público" por leigos com desfibriladores externos automáticos tem sido defendido e tem aumentado a taxa de pacientes de parada cardíaca súbita que sobrevivem até a alta hospitalar.[7][84][85]​ Comprovou-se que o acesso público à desfibrilação para pessoas leigas e socorristas sem treinamento tem maior impacto sobre a sobrevida que a desfibrilação realizada por socorristas profissionais de primeira resposta.[86]

O International Liaison Committee on Resuscitation sugere que o uso de uma estratégia de desfibrilação sequencial dupla ou de uma estratégia de desfibrilação com mudança de vetor pode ser considerado para os adultos que permanecem em TV/FV sem pulso após 3 ou mais choques consecutivos (esta é uma recomendação fraca, baseada em uma evidência de certeza muito baixa).[87] Se for utilizada uma estratégia de desfibrilação sequencial dupla, é uma boa prática que um único operador ative os desfibriladores em sequência.[87]​

Em pacientes com parada cardíaca súbita decorrente de torsades de pointes, a administração de magnésio poderá restaurar um ritmo cardíaco com perfusão.[88][89]

Ritmos não chocáveis (AESP e assistolia)

Nos casos de AESP/assistolia, a prescrição inicial é de SBV conforme descrito acima (método C-A-B).

O ACLS é iniciado quando os profissionais treinados chegam. Se a circulação espontânea não for restaurada e o ritmo não chocável for identificado, são fornecidos 5 ciclos (2 minutos) de RCP.[1] O acesso intravenoso (de escolha) ou intraósseo é obtido sem se interromper a RCP, e a adrenalina é administrada assim que possível e a cada 3-5 minutos posteriormente. O pulso e o ritmo são avaliados a cada 5 ciclos (2 minutos) de RCP e, se um ritmo sem pulso não chocável permanecer, a RCP deve ser mantida.[1] Esse ciclo de administrar RCP e adrenalina continua até que a circulação espontânea seja alcançada ou a ressuscitação seja terminada. Além disso, pode ser considerado o tratamento empírico em causas provavelmente reversíveis; por exemplo, bicarbonato de cálcio para hipercalemia em pacientes com história de insuficiência renal. Não há evidências que sugiram que o marcapasso transcutâneo deva ser usado em pacientes com parada assistólica.[90]

Cuidados pós-ressuscitação

Se a RCE for alcançada, os cuidados pós-ressuscitação devem ser iniciados de maneira imediata Isso envolve um monitoramento contínuo, suporte orgânico, correção de desequilíbrios eletrolíticos e acidose, e a transferência segura para um ambiente de cuidados intensivos. Deve ser realizada uma pesquisa minuciosa das possíveis etiologias, e os fatores de risco para a parada cardíaca súbita devem ser modificados ou tratados.

Recomenda-se realizar um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações logo após o RCE para determinar se há sinais de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).[1] Nos pacientes com IAMCSST deve ser realizada uma angiografia coronária de emergência, com ou sem intervenção coronária percutânea.[54]​ A angiografia coronariana de emergência também é justificada para determinados pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, incluindo aqueles com instabilidade hemodinâmica/elétrica ou sinais de isquemia continuada.​[54] Não é recomendado o uso de uma angiografia tardia nos pacientes com RCE na ausência de supradesnivelamento do segmento ST, choque, instabilidade elétrica, sinais de dano miocárdico significativo ou isquemia continuada.[54]

A lesão cerebral anóxica é uma complicação frequente da parada cardíaca súbita. Uma revisão sistemática da literatura demonstra que os protocolos de controle de temperatura direcionados melhoram a sobrevida e o desfecho neurológico após uma ressuscitação de parada cardíaca súbita, com as diretrizes continuando a apoiar o seu uso.[1][91]​​​​​​ A American Heart Association (AHA) recomenda que todos os pacientes incapazes de seguir comandos (ou seja, comatosos) recebam um tratamento que inclua o controle da temperatura, independentemente do local da parada ou do ritmo apresentado.[54]​ Existe um intervalo para a temperatura alvo, com as evidências mais recentes sugerindo que manter a normotermia (ou seja, evitar a febre) pode ser equivalente a atingir a hipotermia. Um grande ensaio clínico randomizado e controlado (TTM2) que estudou pacientes com coma após uma PCFH não encontrou diferença na sobrevida ou no desfecho neurológico a 6 meses nos pacientes tratados com hipotermia (temperatura alvo de 33 °C [91.4°F]) em comparação com a normotermia (temperatura alvo ≤37.5 °C [≤99.5 °F]).[92] Um ensaio anterior (TTM) constatou que uma temperatura alvo de 33 °C (91.4 °F) não conferiu nenhum benefício em comparação com 36 °C (96.8 °F).[93]

Para os pacientes adultos comatosos com RCE, as diretrizes da AHA recomendam atingir uma temperatura entre 32 °C e 37.5 °C (89.6 °F e 99.5 °F) por pelo menos 24 horas, e evitar a febre após a fase inicial de controle da temperatura.[54][94]​​As diretrizes de 2024 do International Liaison Committee on Resuscitation recomendam prevenir ativamente a febre visando uma temperatura de ≤37.5 °C (≤99.5 °F) por 36-72 horas, comentando que os benefícios de atingir a hipotermia entre 32 °C e 34 °C (89.6 ° e 93.2 °F) em subpopulações selecionadas de pacientes permanecem incertos.[87]​ As diretrizes europeias recomendam atingir uma temperatura entre 32 °C e 36 °C (89.6 °F e 96.8 °F).[95]

O tratamento com temperatura controlada tem três fases: indução, manutenção e reaquecimento. A indução e/ou a manutenção pode ser obtida por:[95]

  • Sacos de gelo simples com ou sem toalhas molhadas

  • Mantas ou almofadas de resfriamento

  • Mantas com água ou circulação de ar

  • Bolsas revestidas de gel com circulação de água

  • Resfriamento evaporativo transnasal

  • Trocador de calor intravascular

  • Circulação extracorpórea.

O resfriamento pré-hospitalar rotineiro dos pacientes após o RCE com uma infusão rápida de fluidoterapia intravenosa resfriada não é recomendado.[1][51][95]

O reaquecimento deve acontecer lentamente (0.25 °C a 0.50 °C [0.45 °F a 0.90 °F] de reaquecimento por hora) para evitar a hipertermia rebote, que está associada a desfechos neurológicos piores.[95]

Há evidências de que os pacientes que recebem cuidados pós-ressuscitação em centros especializados apresentam taxas mais altas de sobrevida intacta neurologicamente, o que indica que, de preferência, o tratamento pós-ressuscitação deve ser realizado nesse ambiente.[96][97]​ Demonstrou-se que os centros de parada cardíaca apresentam maior coerência com as diretrizes em comparação com os centros não especializados em parada cardíaca.[98]​ A reabilitação neurológica hospitalar pode ser útil para os sobreviventes que tiverem sofrido lesão cerebral hipóxico-isquêmica, embora faltem diretrizes e evidências específicas nesta população de pacientes.[95]​ Muitos pacientes também serão elegíveis para programas de reabilitação cardíaca, os quais demonstraram reduzir a mortalidade cardiovascular e as internações hospitalares, além de melhorar a qualidade de vida. Eles são, na sua maioria, programas genéricos nos quais podem participar pacientes com diferentes doenças cardíacas, por exemplo pós-síndrome coronária aguda, insuficiência cardíaca ou pós-cirurgia cardíaca. Eles envolvem treinamento físico, gerenciamento dos fatores de risco, aconselhamento sobre estilo de vida, educação e apoio psicológico.[95]

O manejo em longo prazo tem como principal foco a prevenção da recorrência. Os pacientes não devem usar substâncias tóxicas. O uso de um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) demonstrou uma redução significativa na mortalidade em comparação com a terapia medicamentosa antiarrítmica na prevenção secundária da parada cardíaca súbita.[7][99]

Término da ressuscitação

É uma questão desafiadora do ponto de vista ético ao tratar pacientes cuja circulação espontânea não retorna com rapidez. Não há nenhum fator capaz de determinar quando se deve terminar os esforços de ressuscitação; deve ser uma decisão baseada no julgamento clínico e no respeito à dignidade humana.[1]

Em cenários pré-hospitalares onde o Sistema de Emergências Médicas de Suporte Básico à Vida (SBV) estiverem prestando atendimento e os provedores de Suporte Avançado de Vida (ALS) não estão disponíveis ou apresentarão atraso significativo, a ressuscitação pode ser interrompida com base em uma regra validada se todos os seguintes critérios forem atendidos:[1][100][101]

  • O Sistema de Emergências Médicas não tiver testemunhado a parada

  • O paciente não apresentou RCE antes de ser transportado

  • Nenhum choque tiver sido administrado antes do transporte.

Em cenários pré-hospitalares em que o Sistema de Emergências Médicas de Suporte Avançado de Vida estiver prestando atendimento, a ressuscitação pode ser interrompida com base em uma regra validada se todos os critérios a seguir forem atendidos:[1]

  • A parada não tiver sido testemunhada

  • A RCP tiver sido fornecida por um espectador

  • O paciente não apresentou RCE antes de ser transportado

  • Nenhum choque tiver sido administrado antes do transporte.

Em uma metanálise, as regras de interrupção da ressuscitação do SBV e do ALS tiveram uma baixa taxa de erros (proporção recomendada de interrupção da ressuscitação nas quais, no entanto, os pacientes sobreviveram até a alta) de 0.13% e 0.01%, respectivamente.[102]

As medidas de ressuscitação devem ser terminadas caso haja documentação comprovando que o paciente não deseja ser ressuscitado. A interrupção das medidas de ressuscitação também pode ser considerada de acordo com os seguintes parâmetros:[103]

  • Demora no início da RCP em parada cardíaca não presenciada

  • Ressuscitação malsucedida após 20 minutos de terapia orientada pela diretriz de ACLS

  • Condições que comprometam a segurança dos profissionais de cuidados de emergência.

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Ventilação com máscara de bolso - Vídeo de demonstração
Ventilação com máscara de bolso - Vídeo de demonstração

Como usar uma máscara de bolso para fornecer respiração de ventilação para um paciente adulto.

Após uma PCFH súbita com reanimação malsucedida, a doação de órgãos pode ser considerada, mas é comumente negligenciada. Dados de um estudo unicêntrico no Reino Unido sugerem que apenas 39% dos pacientes que se não recuperaram após uma PCFH foram encaminhados para doação de órgãos. Dos encaminhados, o consentimento foi obtido em apenas 68%, e 25% chegaram a doar, em média, 1.9 órgão por paciente.[106]​ A AHA recomenda que a doação de órgãos seja considerada em todos os pacientes ressuscitados que atendam aos critérios neurológicos para morte, ou antes da suspensão planejada das terapias de suporte à vida.[54]​ Uma análise realizada pelo International Liaison Committee on Resuscitation concluiu que existem inúmeras barreiras e desafios logísticos para a criação de sistemas que apoiem a doação de órgãos após uma parada cardíaca; os autores recomendam que todos os sistemas de saúde desenvolvam, implementem e avaliem protocolos destinados a otimizar as oportunidades de doação de órgãos nesta situação.[107]

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