Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo com diferencial
Exame
O hemograma completo e diferencial é usado na avaliação inicial e no monitoramento do acompanhamento.
Mais de 90% dos pacientes com leucemia linfocítica aguda (LLA) apresentam anormalidades hematológicas clinicamente evidentes no momento do diagnóstico inicial.
Anemia normocítica normocrômica com baixa contagem de reticulócitos está presente em 80% dos pacientes.
A leucocitose é encontrada em 50% dos pacientes. Em 25% desses pacientes, a contagem leucocitária é >50 × 10⁹/L (>50.000/microlitro). A contagem leucocitária alta à apresentação está associada a um prognóstico mais desfavorável.
Apesar da elevação dos leucócitos, muitos pacientes apresentam neutropenia grave (contagem absoluta de neutrófilos <0.5 x 10⁹/L [<500 células/microlitro]), o que os coloca em alto risco de infecções graves.[56] Consulte Neutropenia febril.
A trombocitopenia é comum, afetando 75% dos pacientes.[1][2][8]
Resultado
anemia, leucocitose, neutropenia, trombocitopenia
esfregaço de sangue periférico
Exame
Linfoblastos leucêmicos podem ser detectados em esfregaço de sangue periférico.
A presença de linfoblastos leucêmicos ≥1 x 10⁹/L (≥1000/microlitro) no sangue periférico é suficiente para o encaminhamento para um exame da medula óssea à apresentação.[57]
Resultado
presença de linfoblastos leucêmicos (≥1 x 10⁹/L [≥1000/microlitro])
eletrólitos séricos
Exame
Medidos na avaliação inicial e monitorados durante o acompanhamento.
Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia (juntamente com hiperuricemia e LDH sérica elevada) podem ocorrer devido à síndrome da lise tumoral (SLT), particularmente durante o tratamento e se a contagem leucocitária (carga tumoral) for elevada. Isso pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não tratada. A SLT é uma emergência oncológica. Consulte Síndrome da lise tumoral.
Pode ocorrer hipercalcemia por infiltração óssea ou liberação ectópica de uma substância semelhante ao paratormônio.
Resultado
o potássio e o fósforo séricos podem estar elevados; o cálcio sérico pode estar elevado ou baixo
ácido úrico sérico
Exame
Medidos na avaliação inicial e monitorados durante o acompanhamento.
Pode ocorrer hiperuricemia (juntamente com hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e LDH sérica elevada) devido à síndrome da lise tumoral (SLT), particularmente durante o tratamento e se a contagem leucocitária (carga tumoral) for elevada. Isso pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não tratada. A SLT é uma emergência oncológica. Consulte Síndrome da lise tumoral.
Resultado
pode estar elevada
lactato desidrogenase (LDH) sérica
Exame
Medidos na avaliação inicial e monitorados durante o acompanhamento.
Pode ocorrer LDH sérica elevada (juntamente com hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia) devido à síndrome da lise tumoral (SLT), particularmente durante o tratamento e se a contagem leucocitária (carga tumoral) for elevada. Isso pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não tratada. A SLT é uma emergência oncológica. Consulte Síndrome da lise tumoral.
Resultado
pode estar elevada
testes de função renal
Exame
Investigação inicial importante.
Inclui medição da ureia e da creatinina.
Resultado
pode estar anormal se houver disfunção renal causada por linfoblastos leucêmicos
testes da função hepática
Exame
Investigação inicial importante.
Inclui medição da bilirrubina total, albumina, alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST).
Resultado
pode estar anormal se houver disfunção hepática causada por infiltração de linfoblastos leucêmicos
perfil de coagulação
Exame
O tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcial e os níveis de fibrinogênio e dímeros D devem ser medidos em qualquer paciente com sangramento ou petéquias.
Resultado
os resultados são variáveis
avaliação da medula óssea
Exame
Necessária para estabelecer um diagnóstico. O sangue periférico pode ser usado para avaliação da citomorfologia em vez de amostras da medula óssea se houver um número suficiente de linfoblastos circulantes.[57]
As amostras de aspirados de medula óssea devem receber coloração de Wright ou Giemsa, e as amostras de biópsias por trefina devem ser coradas com hematoxilina e eosina.
As amostras de biópsia também devem ser coradas com mieloperoxidase, que será negativa em pacientes com LLA.[59]
Uma biópsia que demonstre hipercelularidade da medula óssea e infiltração por linfoblastos é característica de LLA. Não há consenso em relação à proporção de linfoblastos na medula óssea necessária para fazer o diagnóstico de LLA; no entanto, geralmente recomenda-se um limiar de ≥20%.[57]
A proporção de linfoblastos na medula pode ajudar a distinguir entre LLA e linfoma linfoblástico. Consulte Diagnóstico diferencial.
Um número definido de linfoblastos na medula óssea (ou sangue periférico) nem sempre é necessário para o diagnóstico de LLA (por exemplo, LLA-T pode ser diagnosticada com base na imunofenotipagem). Consulte Classificação.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoblastos em esfregaço de medula óssea de um paciente masculino, com 3 anos de idade, com LLA (coloração de Wright-Giemsa)Imagem e descrição extraídas do AFIP Atlas of Tumor Pathology [Citation ends].
Resultado
hipercelularidade da medula óssea e infiltração por linfoblastos leucêmicos; ≥20% de linfoblastos na medula óssea; coloração para mieloperoxidase negativa
imunofenotipagem
Exame
A imunofenotipagem (em amostras de medula óssea, ou sangue periférico se houver número suficiente de linfoblastos circulantes) usando citometria de fluxo é necessária para avaliar os marcadores de superfície celular para:[1][3][8]
determinar a linhagem linfoide (célula B ou célula T)
definir um fenótipo aberrante para avaliação de doença residual mensurável (DRM); e
detectar antígenos de superfície celular clinicamente importantes (por exemplo, CD20).
Geralmente, as células leucêmicas exibem marcadores de um único tipo celular. Raramente, a expressão simultânea dos marcadores linfoides e mieloides ocorre na LLA, seja como LLA com expressão aberrante de antígenos mieloides (My + LLA) ou como leucemia aguda bifenotípica verdadeira.
Resultado
presença de marcadores de superfície celular de linhagem linfoide (por exemplo, CD19, CD22 e CD79a na LLA-B; CD3 e CD7 na LLA-T; deoxinucleotidil transferase terminal [TdT] na LLA-B e na LLA-T); antígenos de superfície celular clinicamente importantes (por exemplo CD20)
análise citogenética (cariotipagem e hibridização in situ fluorescente [FISH])
Exame
Necessária para detectar anormalidades genéticas associadas à LLA (por exemplo, gene de fusão BCR::ABL1 codificado pelo cromossomo Filadélfia; ETV6::RUNX1 [também conhecido como TEL::AML1]; rearranjo de KMT2A).[58]
Anormalidades genéticas são comuns na LLA e podem orientar o diagnóstico, a estratificação de risco, o planejamento do tratamento e a avaliação da doença residual mensurável (DRM) durante o tratamento. Consulte Critérios diagnósticos.
Testes complementares aos estudos moleculares.
Resultado
pode detectar anormalidades citogenéticas (por exemplo, cromossomo Filadélfia)
estudos moleculares (reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR])
Exame
Necessária para detectar anormalidades genéticas associadas à LLA (por exemplo, gene de fusão BCR::ABL1 codificado pelo cromossomo Filadélfia; ETV6::RUNX1 [também conhecido como TEL::AML1]; rearranjo de KMT2A).[58]
Anormalidades genéticas são comuns na LLA e podem orientar o diagnóstico, a estratificação de risco, o planejamento do tratamento e a avaliação da doença residual mensurável (DRM) durante o tratamento. Consulte Critérios diagnósticos.
Testes complementares à análise citogenética.
Resultado
pode detectar anormalidades genômicas importantes (por exemplo, BCR::ABL1; ETV6::RUNX1; rearranjo de KMT2A)
ensaio de sequenciamento de nova geração
Exame
Pode ser usado para detectar certas fusões e mutações gênicas com importância prognóstica (por exemplo, mutação NOTCH1/FBXW7 na LLA-T).[57][59] Consulte Critérios diagnósticos.
Anormalidades genéticas são comuns na LLA e podem orientar o diagnóstico, a estratificação de risco, o planejamento do tratamento e a avaliação da doença residual mensurável (DRM) durante o tratamento.
Testes complementares à análise citogenética e aos estudos moleculares.
Resultado
pode detectar fusões e mutações gênicas com importância prognóstica (por exemplo, mutação NOTCH1/FBXW)
grupo sanguíneo e rastreamento de anticorpos
Exame
A tipagem sanguínea e o rastreamento de anticorpos são necessários para suporte transfusional.
O suporte transfusional é uma necessidade quase universal dos pacientes com LLA, seja em consequência da doença ou do tratamento.
Resultado
tipo de grupo sanguíneo; aloanticorpos para antígenos de eritrócitos e/ou plaquetas podem ser detectados
testagem de anticorpos para infecção
Exame
A testagem de anticorpos para hepatite B, hepatite C, HIV e citomegalovírus (CMV) é necessária para estabelecer uma infecção viral subjacente.
Resultado
pode ser positiva para anticorpos para hepatite B, hepatite C, HIV ou CMV
Investigações a serem consideradas
radiografia torácica
Exame
Pode ser realizada para identificar uma massa mediastinal, derrame pleural e infecções do trato respiratório inferior.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica de paciente com dispneia, mostrando mediastino alargado e deslocamento da traqueiaDo acervo pessoal de CR Kelsey [Citation ends].
Resultado
pode revelar massa mediastinal, derrame pleural ou infecção do trato respiratório inferior; o mediastino alargado pode indicar linfadenopatia mediastinal
punção lombar
Exame
Necessária em todos os pacientes, dada a frequência relativamente alta de envolvimento do sistema nervoso central (SNC). Os sinais ou sintomas de envolvimento do SNC incluem deficits neurológicos focais, cefaleia, papiledema, rigidez da nuca e meningismo.
A punção lombar só deve ser realizada depois que for descartada uma pressão intracraniana elevada.
A punção lombar deve ser realizada no momento apropriado condizente com o protocolo de tratamento em uso. Os protocolos baseados em esquemas pediátricos normalmente incluem punção lombar na investigação diagnóstica. No entanto, o Painel de LLA da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda que a primeira punção lombar seja realizada de maneira concomitante com a terapia intratecal para evitar a contaminação do SNC por blastos leucêmicos circulantes, a menos que os sintomas requeiram que a punção lombar seja realizada antes.[57]
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
A detecção de linfoblastos na amostra inicial de líquido cefalorraquidiano (LCR) por citometria de fluxo multiparamétrica pode identificar os pacientes com alto risco de recidiva no SNC.[66][67]
O comprometimento do SNC ao diagnóstico pode ser classificado com base na presença de linfoblastos, leucócitos e eritrócitos no LCR, usando-se a classificação do Children's Oncology Group.[68][69] Graus mais elevados (ou seja, aumento de linfoblastos, leucócitos e eritrócitos [punção lombar traumática] no LCR) estão associados a desfechos mais desfavoráveis. Consulte Critérios diagnósticos.
Resultado
pode revelar linfoblastos leucêmicos no LCR
toracocentese
Exame
Os derrames pleurais devem ser coletados e as amostras devem ser enviadas para citologia e imunofenotipagem. A biópsia do mediastino deve ser evitada, se possível, embora este possa ser o sítio primário de envolvimento em alguns pacientes. Nesses casos, ela é inevitável.
Resultado
pode revelar linfoblastos leucêmicos
tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética (TC/RNM) cranioencefálica
Exame
Deve-se realizar um exame de imagem do sistema nervoso central (SNC) nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos importantes (por exemplo, nível de consciência reduzido, meningismo ou deficits neurológicos focais) para identificar envolvimento meníngeo ou sangramento no SNC.
Pode ocorrer envolvimento da medula espinhal e do parênquima cerebral, embora muito raro.
Resultado
pode revelar infiltração ou sangramento do SNC
tomografia computadorizada (TC) do tórax
Exame
Os achados de estridor, sibilância, derrame pericárdico e síndrome da veia cava superior podem estar associados a massas mediastinais (mais comumente causadas por LLA-T).
A TC do tórax deve ser realizada na presença de mediastino alargado na radiografia torácica.
Uma TC do tórax, do abdome e da pelve deve ser realizada se houver linfadenopatia palpável ou outra evidência de doença extramedular.
Resultado
a TC do tórax pode revelar uma massa mediastinal; a TC do tórax, abdome e pelve pode revelar envolvimento generalizado de linfonodos ou doença extramedular
ultrassonografia escrotal
Exame
Em homens com exame ou sintomas testiculares anormais, deve-se realizar uma ultrassonografia escrotal para caracterizar a natureza da anormalidade e estabelecer uma linha basal antes do início do tratamento.[57]
O envolvimento testicular geralmente se apresenta com aumento testicular unilateral indolor, e ocorre mais comumente em crianças e adolescentes com LLA-T.[49]
Resultado
pode revelar envolvimento testicular
teste de doença residual mensurável (DRM) basal
Exame
É importante estabelecer uma linha basal para o teste de DRM com base em características imunofenotípicas, moleculares e/ou citogenéticas da célula leucêmica.
O teste de DRM permite a avaliação da intensidade e da velocidade de remissão durante o tratamento. Isso é importante do ponto de vista prognóstico e pode orientar decisões terapêuticas.
Os testes exatos para DRM dependem do paciente e dos testes disponíveis no centro de tratamento.
A amostra preferível para o teste da DRM é o primeiro pequeno volume (de até 3 mL) extraído do aspirado de medula óssea e/ou sangue periférico.[57]
Resultado
pode incluir cadeia pesada de imunoglobulina ou reorganização do receptor de células T; genes de fusão; ou imunofenótipo associado à leucemia
fenotipagem da tiopurina metiltransferase (TPMT)
Exame
A fenotipagem de TPMT pode ser realizada uma vez que o diagnóstico de LLA for confirmado. Os resultados deste exame ajudarão a orientar a dosagem de mercaptopurina durante a terapia de manutenção.[70]
Resultado
expressão variável na população; necessário reduzir a dose de mercaptopurina se a atividade de TPMT for baixa
fenotipagem da nudix hidrolase 15 (NUDT15)
Exame
A fenotipagem de NUDT15 pode ser realizada uma vez que o diagnóstico de LLA for confirmado. Os resultados deste exame ajudarão a orientar a dosagem de mercaptopurina durante a terapia de manutenção.[70]
Resultado
expressão variável na população; necessário reduzir a dose de mercaptopurina se a atividade de NUDT15 for baixa
tipagem do antígeno leucocitário humano (HLA)
Exame
A tipagem HLA é necessária para identificar um doador adequado para o transplante de células-tronco.
A tipagem de classe I permite que plaquetas compatíveis com o HLA sejam fornecidas em caso de aloimunização plaquetária.
Resultado
variável
ecocardiograma ou angiografia sincronizada multinuclear (MUGA)
Exame
A ecocardiografia ou a MUGA devem ser consideradas em todos os pacientes para avaliar a função cardíaca antes de se iniciar o tratamento.[57]
As antraciclinas são usadas na maioria dos esquemas de tratamento para a LLA, e são potencialmente cardiotóxicas.
Resultado
função cardíaca na linha basal
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