Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

membro: estádio I

1ª linha – excisão

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AGUDA
|
membro: estádio I
1ª linha – 

excisão

O estádio I é: linfonodos regionais que não podem ser avaliados ou ausência de metástase em linfonodos regionais; sem metástase à distância; baixo grau.

A cirurgia é a base do tratamento; o princípio geral é o controle da doença, geralmente envolvendo ampla excisão local com margens livres, com preservação da função do membro, se possível.[10][11][40]

A amputação é ocasionalmente necessária, especialmente se a ressecção total do tumor tornar um membro não funcional. Um cirurgião com experiência no tratamento de sarcoma de tecidos moles deve ser consultado antes de considerar a amputação.[11]

membro: estádio II, ressecável

1ª linha – excisão

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AGUDA
|
membro: estádio II, ressecável
1ª linha – 

excisão

O estádio II é definido como: linfonodos regionais que não podem ser avaliados ou ausência de metástase para linfonodos regionais; sem metástase à distância; alto grau.

O princípio geral da cirurgia é o controle da doença, geralmente envolvendo ampla excisão local com margens livres, com preservação da função do membro, se possível.[10][11][40]

A amputação é ocasionalmente necessária, especialmente se a ressecção total do tumor tornar um membro não funcional. Um cirurgião com experiência no tratamento de sarcoma de tecidos moles deve ser consultado antes de considerar a amputação.[11]

Considerar – radioterapia adjuvante

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AGUDA
|
membro: estádio II, ressecável
Considerar – 

radioterapia adjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para radioterapia adjuvante, a dose total deve ser determinada pela tolerância normal do tecido.[11]

O benefício da radiação adjuvante é a capacidade de revisar a patologia cirúrgica final, incluindo o estado da margem e menor taxa de complicações na cicatrização da ferida (especialmente no membro inferior). As desvantagens potenciais da radiação adjuvante incluem: campos maiores, doses mais altas de radiação, potencial para aumento do risco de toxicidades tardias (isto é, fibrose, edema, rigidez articular).

Após a radiação (neoadjuvante ou adjuvante) e a cirurgia, se a situação da margem for incerta, recomenda-se uma consulta com um rádio-oncologista. Pode ser necessária uma cirurgia adicional para tornar as margens >1.0 cm.[11]

Pacientes com margens de ressecção amplas podem ser considerados apenas para observação se o risco de radioterapia for inaceitável. A radioterapia pode ser omitida para pacientes com tumores <5 cm, com ampla margem de ressecção, se a ressecção repetida for possível com baixa morbidade em caso de recorrência.[11]

1ª linha – radioterapia neoadjuvante

Back
AGUDA
|
membro: estádio II, ressecável
1ª linha – 

radioterapia neoadjuvante

Recomenda-se dose neoadjuvante de radioterapia por feixe externo.[11] Para pacientes com margens positivas após radioterapia neoadjuvante e cirurgia, observação ou reforço de radioterapia podem ser considerados. Não há benefício claro de um reforço de radioterapia adjuvante para esses pacientes; portanto, a decisão deve ser individualizada e levar em consideração possíveis toxicidades.[11]

Os benefícios potenciais da radiação neoadjuvante incluem: menor dose total de radiação, menor tempo de tratamento, tamanhos de campo menores, potencial para redução de toxicidades tardias (isto é, fibrose, edema, rigidez articular) e potencial para redução do estadiamento do tumor. Uma desvantagem é o aumento da frequência de complicações precoces na cicatrização de feridas, principalmente em tumores de membros inferiores.[11]

associado a – excisão

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AGUDA
|
membro: estádio II, ressecável
associado a – 

excisão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O princípio geral da cirurgia é o controle da doença, geralmente envolvendo ampla excisão local com margens livres, com preservação da função do membro, se possível.[10][11][40]​

A amputação é ocasionalmente necessária, especialmente se a ressecção total do tumor tornar um membro não funcional. Um cirurgião com experiência no tratamento de STM deve ser consultado antes de considerar a amputação.[11]

membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), ressecável

1ª linha – radioterapia ou quimiorradiação neoadjuvante

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AGUDA
|
membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), ressecável
1ª linha – 

radioterapia ou quimiorradiação neoadjuvante

Estádio III é: tumor primário profundo com >5 cm na maior dimensão; linfonodos regionais que não podem ser avaliados ou ausência de metástase para linfonodos regionais; ausência de metástase à distância; alto grau. Estádio IV é: tumor primário de qualquer tamanho e profundidade; metástase nos linfonodos regionais e ausência de metástase à distância ou comprometimento de qualquer linfonodo regional e metástase à distância; qualquer grau.

Recomenda-se radioterapia por feixe externo neoadjuvante.[11] Para pacientes com margens positivas após radioterapia neoadjuvante e cirurgia, observação ou reforço de radioterapia podem ser considerados. Não há benefício claro de um reforço de radioterapia adjuvante para esses pacientes; portanto, a decisão deve ser individualizada e levar em consideração possíveis toxicidades.[11]

Os benefícios potenciais da radiação neoadjuvante incluem: menor dose total de radiação, menor tempo de tratamento, tamanhos de campo menores, potencial para redução de toxicidades tardias (isto é, fibrose, edema, rigidez articular) e potencial para redução do estadiamento do tumor. Uma desvantagem é o aumento da frequência de complicações precoces na cicatrização de feridas, principalmente em tumores de membros inferiores.[11]

Os esquemas preferenciais para terapia sistêmica neoadjuvante são: doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

associado a – excisão

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AGUDA
|
membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), ressecável
associado a – 

excisão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O princípio geral da cirurgia é o controle da doença, geralmente envolvendo ampla excisão local com margens livres, com preservação da função do membro, se possível.[10][11][40]

A amputação é ocasionalmente necessária, especialmente se a ressecção total do tumor tornar um membro não funcional. Um cirurgião com experiência no tratamento de STM deve ser consultado antes de considerar a amputação.[11]

Considerar – terapia sistêmica adjuvante

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AGUDA
|
membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), ressecável
Considerar – 

terapia sistêmica adjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em adultos, a quimioterapia adjuvante continua sendo controversa, mas pode ser benéfica para a maioria dos tumores avançados.[57]​ Um estudo de mais de 1500 pacientes constatou que a quimioterapia adjuvante baseada em doxorrubicina prolongou a sobrevida em 5 anos em pacientes com sarcoma de tecidos moles de grau 3, mas não houve nenhum benefício em pacientes com sarcoma de grau 2.[58]

Os esquemas preferenciais para terapia sistêmica adjuvante são: doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

1ª linha – terapia sistêmica neoadjuvante

Back
AGUDA
|
membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), ressecável
1ª linha – 

terapia sistêmica neoadjuvante

Os esquemas preferenciais para terapia sistêmica neoadjuvante são: doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

associado a – excisão

Back
AGUDA
|
membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), ressecável
associado a – 

excisão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O princípio geral da cirurgia é o controle da doença, geralmente envolvendo ampla excisão local com margens livres, com preservação da função do membro, se possível.[10][11][40]

A amputação é ocasionalmente necessária, especialmente se a ressecção total do tumor tornar um membro não funcional. Um cirurgião com experiência no tratamento de STM deve ser consultado antes de considerar a amputação.[11]

associado a – radioterapia ou quimiorradiação adjuvante

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AGUDA
|
membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), ressecável
associado a – 

radioterapia ou quimiorradiação adjuvante

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para radioterapia adjuvante, a dose total deve ser determinada pela tolerância normal do tecido.[11]

O benefício da radiação adjuvante é a capacidade de revisar a patologia cirúrgica final, incluindo o estado da margem e menor taxa de complicações na cicatrização da ferida (especialmente no membro inferior). As desvantagens potenciais da radiação adjuvante incluem: campos maiores, doses mais altas de radiação, potencial para aumento do risco de toxicidades tardias (isto é, fibrose, edema, rigidez articular).

Após a radiação (neoadjuvante ou adjuvante) e a cirurgia, se a situação da margem for incerta, recomenda-se uma consulta com um rádio-oncologista. Pode ser necessária uma cirurgia adicional para tornar as margens >1.0 cm.[11]

Os esquemas preferenciais para terapia sistêmica adjuvante são: doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

1ª linha – excisão

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AGUDA
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membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), ressecável
1ª linha – 

excisão

O princípio geral da cirurgia é o controle da doença, geralmente envolvendo ampla excisão local com margens livres, com preservação da função do membro, se possível.[10][11][40]

A amputação é ocasionalmente necessária, especialmente se a ressecção total do tumor tornar um membro não funcional. Um cirurgião com experiência no tratamento de STM deve ser consultado antes de considerar a amputação.[11]

associado a – radioterapia ou quimiorradiação adjuvante

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AGUDA
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membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), ressecável
associado a – 

radioterapia ou quimiorradiação adjuvante

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para radioterapia adjuvante, a dose total deve ser determinada pela tolerância normal do tecido.[11]

O benefício da radiação adjuvante é a capacidade de revisar a patologia cirúrgica final, incluindo o estado da margem e menor taxa de complicações na cicatrização da ferida (especialmente no membro inferior). As desvantagens potenciais da radiação adjuvante incluem: campos maiores, doses mais altas de radiação, potencial para aumento do risco de toxicidades tardias (isto é, fibrose, edema, rigidez articular).

Após a radiação (neoadjuvante ou adjuvante) e a cirurgia, se a situação da margem for incerta, recomenda-se uma consulta com um rádio-oncologista. Pode ser necessária uma cirurgia adicional para tornar as margens >1.0 cm.[11]

Os esquemas preferenciais para terapia sistêmica adjuvante são: doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), irressecável

1ª linha – radioterapia ou quimiorradiação ou terapia sistêmica

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AGUDA
|
membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), irressecável
1ª linha – 

radioterapia ou quimiorradiação ou terapia sistêmica

Estádio III é: tumor primário profundo com >5 cm na maior dimensão; linfonodos regionais que não podem ser avaliados ou ausência de metástase para linfonodos regionais; ausência de metástase à distância; alto grau. Estádio IV é: tumor primário de qualquer tamanho e profundidade; metástase nos linfonodos regionais e ausência de metástase à distância ou comprometimento de qualquer linfonodo regional e metástase à distância; qualquer grau. Isso inclui pacientes para os quais a ressecção é possível, mas levaria a desfechos funcionais inaceitáveis.

A radioterapia definitiva para doença irressecável é uma opção razoável, embora o controle em longo prazo com radioterapia isoladamente possa não ser tão eficaz quanto com terapia multimodal. Para esses pacientes, as doses de radioterapia são baseadas em fatores individuais do paciente, considerando a histologia e a localização anatômica.[11]​ O volume da dose inicial deve ser de 50 Gy com um reforço de pelo menos 64 Gy; no entanto, doses maiores de 70-80 Gy podem ser consideradas com base na tolerância de estruturas normais. Alternativamente, esquemas hipofracionados podem ser considerados.[11]

Os esquemas terapêuticos de primeira linha de escolha para terapia sistêmica são baseados em antraciclina e incluem: doxorrubicina; epirrubicina; doxorrubicina lipossomal; doxorrubicina associada a dacarbazina; doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Larotrectinibe, entrectinibe ou repotrectinibe podem ser usados para sarcomas positivos para fusão do gene NTRK, independentemente do subtipo de sarcoma de tecidos moles.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

doxorrubicina

e

dacarbazina

ou

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

larotrectinibe

ou

entrectinibe

ou

Repotrectinibe

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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membro: estádio III ou estádio IV selecionado (qualquer T, N1, M0), irressecável
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A amputação deve ser considerada para tratar um sarcoma de membro com base na preferência do paciente, ou se for esperado que a ressecção total do tumor resulte em membro não funcional.[11] Antes de considerar a amputação, os pacientes devem ser avaliados por um cirurgião com experiência no tratamento de sarcomas de tecidos moles.[11]

A cirurgia paliativa tem um papel definido, especialmente quando o controle local é importante (e não pode ser feito com radioterapia).

membro: estádio IV, oligometástases com volume tumoral limitado ou linfonodos regionais

1ª linha – radioterapia ou quimiorradiação ou terapia sistêmica ou excisão

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AGUDA
|
membro: estádio IV, oligometástases com volume tumoral limitado ou linfonodos regionais
1ª linha – 

radioterapia ou quimiorradiação ou terapia sistêmica ou excisão

Estádio IV é: tumor primário de qualquer tamanho e profundidade; metástase nos linfonodos regionais e ausência de metástase à distância ou comprometimento de qualquer linfonodo regional e metástase à distância; qualquer grau.

Faltam dados para orientar o tratamento ideal desses pacientes. Recomenda-se o encaminhamento a um oncologista com experiência no tratamento de STM e a inclusão em ensaios clínicos é incentivada.[11] A preferência do paciente, a capacidade funcional, a disponibilidade de tratamentos e a localização e os sintomas da metástase influenciam a estratégia de tratamento.

O tratamento do tumor primário pode incluir cirurgia, terapia sistêmica, radioterapia ou quimiorradiação.

O tratamento cirúrgico definitivo de STM metastático iniciado na fase adulta continua sendo uma opção, principalmente com metástases de pequeno volume nos pulmões.

A radioterapia definitiva para doença irressecável é uma opção razoável, embora o controle em longo prazo com radioterapia isoladamente possa não ser tão eficaz quanto com terapia multimodal. Para esses pacientes, as doses de radioterapia são baseadas em fatores individuais do paciente, considerando a histologia e a localização anatômica.[11] O volume da dose inicial deve ser de 50 Gy com um reforço de pelo menos 64 Gy; no entanto, doses maiores de 70-80 Gy podem ser consideradas com base na tolerância de estruturas normais. Alternativamente, esquemas hipofracionados podem ser considerados.[11]

Os esquemas terapêuticos de primeira linha de escolha para terapia sistêmica são baseados em antraciclina e incluem: doxorrubicina; epirrubicina; doxorrubicina lipossomal; doxorrubicina associada a dacarbazina; doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Larotrectinibe, entrectinibe ou repotrectinibe podem ser usados para sarcomas positivos para fusão do gene NTRK, independentemente do subtipo de sarcoma de tecidos moles.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

doxorrubicina

e

dacarbazina

ou

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

larotrectinibe

ou

entrectinibe

ou

Repotrectinibe

associado a – tratamento de metástases

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AGUDA
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membro: estádio IV, oligometástases com volume tumoral limitado ou linfonodos regionais
associado a – 

tratamento de metástases

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As opções são: metastasectomia com ou sem radioterapia ou terapia sistêmica; procedimentos de ablação; procedimentos de embolização (metástases não pulmonares); radioterapia estereotáxica corporal (SBRT); ou observação.[11]

A metastasectomia é o padrão para pacientes com doença oligometastática principalmente pulmonar; no entanto, o modo de controle local pode depender de fatores como capacidade funcional, preferência do paciente, localização/acessibilidade da lesão, capacidade de preservar a função normal do tecido e morbidade prevista de uma modalidade de tratamento.[11]

A SBRT administra doses ablativas de radiação aos tumores usando imobilização especializada do paciente, planejamento de tratamento e orientação por imagem para garantir um alto grau de precisão e facilitar a proteção do tecido normal adjacente. É comumente usada para tratar tumores que envolvem os pulmões, fígado, ossos, linfonodos e outros locais anatômicos.[11] A SBRT pode ser considerada para pacientes com: doença oligometastática; com doença oligoprogressiva com outros locais da doença estáveis ou controlados por terapia sistêmica; que requerem tratamento para um tumor dentro de um campo previamente irradiado.[11] A dose e o fracionamento devem ser determinados por um rádio-oncologista experiente com base nas restrições do tecido normal.[11]

A ablação de tumores envolve a aplicação de terapias térmicas ou não térmicas a um tumor para causar a morte celular.[11] A ablação térmica atinge a destruição do tecido pela indução de hipotermia extrema (crioablação) ou hipertermia (ablação por radiofrequência, ablação por micro-ondas, ablação a laser e ultrassonografia focalizada de alta intensidade). A ablação não térmica, como a eletroporação irreversível, resulta em lesão permanente da membrana celular. O tipo de ablação usado deve ser baseado no tamanho do tumor, localização e estruturas críticas adjacentes para otimizar o efeito do tratamento e, ao mesmo tempo, limitar potenciais eventos adversos. A ablação pode incluir lesões em alvo, além de uma margem de tecido radiologicamente normal para garantir o tratamento local completo. Terapias ablativas podem beneficiar pacientes: com metástases irressecáveis; com comorbidades médicas que proíbem a ressecção cirúrgica; cuja doença progride apesar das terapias convencionais; como terapia de manutenção para pacientes que alcançaram estabilidade da doença após quimioterapia; com metástases musculoesqueléticas dolorosas, para alívio da dor.[11] Foi demonstrado que o tratamento ablativo local de metástases hepáticas melhora a sobrevida global em pacientes com doença oligometastática. Altas taxas de controle local podem ser obtidas com ablação térmica percutânea para pacientes com metástases pulmonares. A ablação percutânea é uma opção eficaz para o controle local do tumor no contexto de doença oligometastática e alívio da dor de sarcomas metastáticos no sistema musculoesquelético.[11] Pacientes com coagulopatia incorrigível, infecção ativa na área de tratamento planejada ou se não for possível deslocar ou proteger estruturas críticas adjacentes não devem ser submetidos à ablação guiada por imagem.[11]

Pacientes com doença metastática dominante no fígado ou com comorbidades clínicas que impedem a ressecção cirúrgica podem ser considerados para terapias direcionadas por cateter, que incluem embolização transarterial (branda), quimioembolização transarterial e radioembolização transarterial. Pacientes cuja doença progride apesar das terapias convencionais também podem ser considerados para tratamentos transarteriais.[11] Essas terapias demonstraram ser tratamentos seguros para doença progressiva, com altas taxas de controle local da doença e sobrevida global. Pacientes com coagulopatia incorrigível, infecção ativa na área de tratamento planejada ou insuficiência hepática descompensada não devem ser submetidos a procedimentos de embolização.[11]

membro: estádio IV, metástases disseminadas

1ª linha – terapia paliativa individualizada associada aos melhores cuidados de suporte

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AGUDA
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membro: estádio IV, metástases disseminadas
1ª linha – 

terapia paliativa individualizada associada aos melhores cuidados de suporte

O estádio IV é definido como: tumor primário de qualquer tamanho e profundidade; metástase nos linfonodos regionais e ausência de metástase à distância ou comprometimento de qualquer linfonodo regional e metástase à distância; qualquer grau.

As opções de tratamento para pacientes com metástases disseminadas incluem terapia sistêmica paliativa, radioterapia, cirurgia, observação (se assintomático) e melhores cuidados de suporte.[11]

Os melhores cuidados de suporte devem fazer parte de qualquer boa abordagem não curativa, independentemente do uso de tratamentos contra o câncer nesse contexto. O melhor cuidado de suporte é um plano de tratamento para pessoas com câncer quando a cura não é possível, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida controlando sintomas como dor, enjoo ou problemas alimentares e ajudando as pessoas a aceitarem seu diagnóstico.

Os esquemas terapêuticos de primeira linha de escolha para terapia sistêmica são baseados em antraciclina e incluem: doxorrubicina; epirrubicina; doxorrubicina lipossomal; doxorrubicina associada a dacarbazina; doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Larotrectinibe, entrectinibe ou repotrectinibe podem ser usados para sarcomas positivos para fusão do gene NTRK, independentemente do subtipo de sarcoma de tecidos moles.[11]

Para pacientes sem resposta clínica ou que não toleraram a quimioterapia à base de antraciclinas, pazopanibe, trabectedina ou eribulina podem ser considerados para subtipos selecionados de STM.[11]

O pazopanibe tem como alvo várias tirosinas quinases, principalmente o fator de crescimento endotelial vascular 2 (VEGF2), e agora foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para STM para STM do tipo não-tumor estromal gastrointestinal (não-TEGI) e não-adipocítico. No ensaio PALETTE de fase 3 (pazopanibe explorado em sarcoma de tecidos moles), os pacientes anteriormente tratados com quimioterapia que receberam pazopanibe tiveram uma sobrevida livre de progressão mediana mais longa (4.6 meses) em comparação com aqueles que receberam placebo (1.6 mês).[59] Houve uma tendência de melhora da sobrevida global com pazopanibe, embora isso não tenha sido estatisticamente significativo. As toxicidades comuns e graves foram fadiga, aminotransferases elevadas, diarreia e hipertensão.

A trabectedina é aprovada para pacientes com lipossarcoma irressecável (ou metastático) ou leiomiossarcoma refratário a um esquema quimioterápico que contenha antraciclina. Em um ensaio clínico de fase 3 randomizado avaliando a eficácia da trabectedina versus dacarbazina em leiomiossarcoma e lipossarcoma de grau alto ou intermediário, observou-se uma melhora estatisticamente significativa na sobrevida livre de progressão entre os pacientes que recebem trabectedin (4.2 versus 1.5 meses), sem melhora na sobrevida global.[61] Eventos adversos graves foram limitados principalmente a neutropenia e elevação reversível de testes da função hepática.

A eribulina é uma opção para pacientes com lipossarcoma de alto grau que receberam anteriormente um esquema contendo antraciclinas. Em um estudo de fase 3, aberto e randomizado, a eribulina prolongou a sobrevida global por aproximadamente 2 meses em comparação com a dacarbazina em pacientes com leiomiossarcoma ou lipossarcoma (13.5 meses vs. 11.5 meses, p = 0.017).[60]​ Na análise de subgrupos, a sobrevida global foi significativa apenas nos pacientes com lipossarcoma.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

doxorrubicina

e

dacarbazina

ou

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

ifosfamida

e

epirrubicina

e

mesna

ou

larotrectinibe

ou

entrectinibe

ou

Repotrectinibe

Opções secundárias

pazopanibe

ou

trabectedina

ou

eribulina

associado a – tratamento de metástases

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AGUDA
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membro: estádio IV, metástases disseminadas
associado a – 

tratamento de metástases

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As opções incluem procedimentos de ablação e procedimentos de embolização (metástases não pulmonares).[11]

A ablação de tumores envolve a aplicação de terapias térmicas ou não térmicas a um tumor para causar a morte celular.[11] A ablação térmica atinge a destruição do tecido pela indução de hipotermia extrema (crioablação) ou hipertermia (ablação por radiofrequência, ablação por micro-ondas, ablação a laser e ultrassonografia focalizada de alta intensidade). A ablação não térmica, como a eletroporação irreversível, resulta em lesão permanente da membrana celular. O tipo de ablação usado deve ser baseado no tamanho do tumor, localização e estruturas críticas adjacentes para otimizar o efeito do tratamento e, ao mesmo tempo, limitar potenciais eventos adversos. A ablação pode incluir lesões em alvo, além de uma margem de tecido radiologicamente normal para garantir o tratamento local completo. Terapias ablativas podem beneficiar pacientes: com metástases irressecáveis; com comorbidades médicas que proíbem a ressecção cirúrgica; cuja doença progride apesar das terapias convencionais; como terapia de manutenção para pacientes que alcançaram estabilidade da doença após quimioterapia; com metástases musculoesqueléticas dolorosas, para alívio da dor.[11] Foi demonstrado que o tratamento ablativo local de metástases hepáticas melhora a sobrevida global em pacientes com doença oligometastática. Altas taxas de controle local podem ser obtidas com ablação térmica percutânea para pacientes com metástases pulmonares. A ablação percutânea é uma opção eficaz para o controle local do tumor no contexto de doença oligometastática e alívio da dor de sarcomas metastáticos no sistema musculoesquelético.[11] Pacientes com coagulopatia incorrigível, infecção ativa na área de tratamento planejada ou se não for possível deslocar ou proteger estruturas críticas adjacentes não devem ser submetidos à ablação guiada por imagem.[11]

Pacientes com doença metastática dominante no fígado ou com comorbidades clínicas que impedem a ressecção cirúrgica podem ser considerados para terapias direcionadas por cateter, que incluem embolização transarterial (branda), quimioembolização transarterial e radioembolização transarterial. Pacientes cuja doença progride apesar das terapias convencionais também podem ser considerados para tratamentos transarteriais.[11] Essas terapias demonstraram ser tratamentos seguros para doença progressiva, com altas taxas de controle local da doença e sobrevida global. Pacientes com coagulopatia incorrigível, infecção ativa na área de tratamento planejada ou insuficiência hepática descompensada não devem ser submetidos a procedimentos de embolização.[11]

membro: recorrente

1ª linha – terapia individualizada

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AGUDA
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membro: recorrente
1ª linha – 

terapia individualizada

A recorrência local do STM de membro é tratada de acordo com o estádio e o local, como em pacientes com tumor primário.[11]

A recorrência de doença regional isolada metastática ou de linfonodos deve ser tratada com dissecção de linfonodos regionais para envolvimento nodal com ou sem radioterapia, com ou sem tratamento sistêmico.[11]

Recorrência de metástase em um único órgão e volume tumoral limitado que são passíveis de tratamento local, as opções de tratamento recomendadas incluem: metastasectomia com ou sem terapia sistêmica neoadjuvante ou adjuvante; radioterapia corporal estereotáxica com ou sem terapia sistêmica; procedimentos de ablação; procedimentos de embolização; observação, se assintomático.[11]

As opções paliativas para o tratamento de metástases disseminadas recorrentes incluem: terapia sistêmica; radioterapia; cirurgia; observação, se assintomático; procedimentos de ablação; procedimentos de embolização (metástases não pulmonares); e melhores cuidados de suporte.[11]

retroperitoneal/intra-abdominal: ressecável (primário ou recorrente)

1ª linha – excisão

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retroperitoneal/intra-abdominal: ressecável (primário ou recorrente)
1ª linha – 

excisão

A cirurgia para obter margens oncologicamente adequadas é essencial para desfechos bem-sucedidos. O principal determinante da sobrevida em longo prazo com sarcoma de tecidos moles do tipo adulto intra-abdominal é a obtenção de margens livres. É importante observar que a eventual letalidade do lipossarcoma intra-abdominal é extremamente alta, embora isso não aconteça para a doença de membro do mesmo subtipo histológico. Acredita-se que isso se deva totalmente à habilidade de atingir margens livres.

Considerar – radioterapia neoadjuvante

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AGUDA
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retroperitoneal/intra-abdominal: ressecável (primário ou recorrente)
Considerar – 

radioterapia neoadjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia neoadjuvante deve ser considerada para pacientes com tumores considerados de alto risco para recorrência local.[11]

Se a radioterapia neoadjuvante for prevista, a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e outras técnicas avançadas de radiação guiada por imagem são recomendadas.[11]

Se a radioterapia neoadjuvante for considerada apropriada, as seguintes diretrizes de dose são recomendadas: radioterapia por feixe externo de 50 a 50.4 Gy (1.8 a 2.0 Gy por fração). Considere um reforço de radioterapia intraoperatória para margens positivas conhecidas ou suspeitas no momento da cirurgia de 10 a 12.5 Gy para doença microscopicamente positiva e 15 Gy para doença macroscópica. Centros experientes podem usar esquemas alternativos.[11]

A dose máxima tolerada de radioterapia geralmente é mais baixa para tumores retroperitoneais que para sarcoma de membro devido às limitações de dose dos órgãos adjacentes (fígado, rins, intestino).

Considerar – terapia sistêmica neoadjuvante

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retroperitoneal/intra-abdominal: ressecável (primário ou recorrente)
Considerar – 

terapia sistêmica neoadjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a terapia sistêmica neoadjuvante para pacientes com alto risco de doença metastática ou se for necessário rebaixamento do estadiamento para facilitar a ressecção.[11]

Os esquemas preferenciais para terapia sistêmica neoadjuvante incluem: doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

Considerar – quimioterapia adjuvante

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retroperitoneal/intra-abdominal: ressecável (primário ou recorrente)
Considerar – 

quimioterapia adjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As opções de tratamento pós-operatório dependem dos desfechos cirúrgicos e dos achados clínicos ou patológicos após a cirurgia.[11]

O uso de quimioterapia varia entre as regiões e instituições, com dados escassos apoiando seu uso em adultos.[72][73]​​ A National Comprehensive Cancer Network sugere opções de acordo com o local e subtipo da neoplasia maligna.[11]​ A terapia sistêmica adjuvante só deve ser considerada se os pacientes apresentarem alto risco de doença metastática.[11]

Os esquemas preferenciais para terapia sistêmica adjuvante incluem: doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

retroperitoneal/intra-abdominal: irressecável

1ª linha – terapia sistêmica ou radioterapia ou quimiorradiação

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AGUDA
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retroperitoneal/intra-abdominal: irressecável
1ª linha – 

terapia sistêmica ou radioterapia ou quimiorradiação

O estádio IV é definido como: tumor primário de qualquer tamanho e profundidade; metástase nos linfonodos regionais e ausência de metástase à distância ou comprometimento de qualquer linfonodo regional e metástase à distância; qualquer grau.

A radioterapia pode ser administrada como tratamento primário para pacientes com doença irressecável ou administrada com terapia sistêmica.[11] As doses totais de radioterapia são sempre determinadas com base na tolerância do tecido.[11]

Os esquemas terapêuticos de primeira linha de escolha para terapia sistêmica são baseados em antraciclina e incluem: doxorrubicina; epirrubicina; doxorrubicina lipossomal; doxorrubicina associada a dacarbazina; doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Larotrectinibe, entrectinibe ou repotrectinibe podem ser usados para sarcomas positivos para fusão do gene NTRK, independentemente do subtipo de sarcoma de tecidos moles.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

doxorrubicina

e

dacarbazina

ou

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

larotrectinibe

ou

entrectinibe

ou

Repotrectinibe

Considerar – cirurgia

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retroperitoneal/intra-abdominal: irressecável
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia sistêmica ou a quimiorradiação podem tornar o tumor ressecável. A cirurgia, incluindo ressecção multivisceral, pode ser considerada para tratamento paliativo. Assim como em todas as cirurgias de sarcoma, o manejo em um centro com cirurgiões experientes é fundamental para obter desfechos ideais. A cirurgia paliativa para STM intra-abdominal avançado é útil principalmente para tumores com crescimento lento limitados a uma área do abdome.

Se o tumor permanecer irressecável após o tratamento, as opções incluem terapia sistêmica alternativa, radioterapia paliativa, cirurgia paliativa ou melhores cuidados de suporte.[11]

retroperitoneal/intra-abdominal: doença metastática, órgão único e volume tumoral limitado passível de terapia local

1ª linha – terapia local individualizada

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retroperitoneal/intra-abdominal: doença metastática, órgão único e volume tumoral limitado passível de terapia local
1ª linha – 

terapia local individualizada

A escolha da modalidade de controle local é individualizada e deve levar em consideração a capacidade funcional, a localização e acessibilidade da lesão, a preferência do paciente, a capacidade de preservar a função normal do tecido e os efeitos colaterais previstos do tratamento.[11]

As opções de tratamento para pacientes com tumor de órgão único retroperitoneal/abdominal em estádio IV e volume tumoral limitado passíveis de tratamento local incluem: metastasectomia com ou sem terapia sistêmica neoadjuvante ou adjuvante com ou sem radioterapia; radioterapia estereotáxica com ou sem terapia sistêmica; procedimentos de ablação; procedimentos de embolização (metástases não pulmonares) e observação.[11]

Pacientes com envolvimento de linfonodos (incluindo doença metastática linfonodal regional isolada) devem ser submetidos à dissecção de linfonodos regionais com ou sem radioterapia.[11]

A ablação de tumores envolve a aplicação de terapias térmicas ou não térmicas a um tumor para causar a morte celular.[11] A ablação térmica atinge a destruição do tecido pela indução de hipotermia extrema (crioablação) ou hipertermia (ablação por radiofrequência, ablação por micro-ondas, ablação a laser e ultrassonografia focalizada de alta intensidade). A ablação não térmica, como a eletroporação irreversível, resulta em lesão permanente da membrana celular. O tipo de ablação usado deve ser baseado no tamanho do tumor, localização e estruturas críticas adjacentes para otimizar o efeito do tratamento e, ao mesmo tempo, limitar potenciais eventos adversos. A ablação pode incluir lesões em alvo, além de uma margem de tecido radiologicamente normal para garantir o tratamento local completo. Terapias ablativas podem beneficiar pacientes: com metástases irressecáveis; com comorbidades médicas que proíbem a ressecção cirúrgica; cuja doença progride apesar das terapias convencionais; como terapia de manutenção para pacientes que alcançaram estabilidade da doença após quimioterapia; com metástases musculoesqueléticas dolorosas, para alívio da dor.[11] Foi demonstrado que o tratamento ablativo local de metástases hepáticas melhora a sobrevida global em pacientes com doença oligometastática. Altas taxas de controle local podem ser obtidas com ablação térmica percutânea para pacientes com metástases pulmonares. A ablação percutânea é uma opção eficaz para o controle local do tumor no contexto de doença oligometastática e alívio da dor de sarcomas metastáticos no sistema musculoesquelético.[11] Pacientes com coagulopatia incorrigível, infecção ativa na área de tratamento planejada ou se não for possível deslocar ou proteger estruturas críticas adjacentes não devem ser submetidos à ablação guiada por imagem.[11]

Pacientes com doença metastática dominante no fígado ou com comorbidades clínicas que impedem a ressecção cirúrgica podem ser considerados para terapias direcionadas por cateter, que incluem embolização transarterial (branda), quimioembolização transarterial e radioembolização transarterial. Pacientes cuja doença progride apesar das terapias convencionais também podem ser considerados para tratamentos transarteriais.[11] Essas terapias demonstraram ser tratamentos seguros para doença progressiva, com altas taxas de controle local da doença e sobrevida global. Pacientes com coagulopatia incorrigível, infecção ativa na área de tratamento planejada ou insuficiência hepática descompensada não devem ser submetidos a procedimentos de embolização.[11]

Os esquemas terapêuticos de primeira linha de escolha para terapia sistêmica neoadjuvante ou adjuvante são baseados em antraciclina e incluem: doxorrubicina; epirrubicina; doxorrubicina lipossomal; doxorrubicina associada a dacarbazina; doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Larotrectinibe, entrectinibe ou repotrectinibe podem ser usados para sarcomas positivos para fusão do gene NTRK, independentemente do subtipo de sarcoma de tecidos moles.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

doxorrubicina

e

dacarbazina

ou

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

larotrectinibe

ou

entrectinibe

ou

Repotrectinibe

retroperitoneal/intra-abdominal: metástases disseminadas

1ª linha – terapia paliativa individualizada associada aos melhores cuidados de suporte

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retroperitoneal/intra-abdominal: metástases disseminadas
1ª linha – 

terapia paliativa individualizada associada aos melhores cuidados de suporte

As opções paliativas incluem: terapia sistêmica; radioterapia/radioterapia estereotáxica; cirurgia, procedimentos de ablação, procedimentos de embolização (metástases não pulmonares), observação (se assintomático) e melhores cuidados de suporte.[11]

A ablação de tumores envolve a aplicação de terapias térmicas ou não térmicas a um tumor para causar a morte celular.[11] A ablação térmica atinge a destruição do tecido pela indução de hipotermia extrema (crioablação) ou hipertermia (ablação por radiofrequência, ablação por micro-ondas, ablação a laser e ultrassonografia focalizada de alta intensidade). A ablação não térmica, como a eletroporação irreversível, resulta em lesão permanente da membrana celular. O tipo de ablação usado deve ser baseado no tamanho do tumor, localização e estruturas críticas adjacentes para otimizar o efeito do tratamento e, ao mesmo tempo, limitar potenciais eventos adversos. A ablação pode incluir lesões em alvo, além de uma margem de tecido radiologicamente normal para garantir o tratamento local completo.

Terapias ablativas podem beneficiar pacientes: com metástases irressecáveis; com comorbidades médicas que proíbem a ressecção cirúrgica; cuja doença progride apesar das terapias convencionais; como terapia de manutenção para pacientes que alcançaram estabilidade da doença após quimioterapia; com metástases musculoesqueléticas dolorosas, para alívio da dor.[11] Foi demonstrado que o tratamento ablativo local de metástases hepáticas melhora a sobrevida global em pacientes com doença oligometastática. Altas taxas de controle local podem ser obtidas com ablação térmica percutânea para pacientes com metástases pulmonares. A ablação percutânea é uma opção eficaz para o controle local do tumor no contexto de doença oligometastática e alívio da dor de sarcomas metastáticos no sistema musculoesquelético.[11] Pacientes com coagulopatia incorrigível, infecção ativa na área de tratamento planejada ou se não for possível deslocar ou proteger estruturas críticas adjacentes não devem ser submetidos à ablação guiada por imagem.[11]

Pacientes com doença metastática dominante no fígado ou com comorbidades clínicas que impedem a ressecção cirúrgica podem ser considerados para terapias direcionadas por cateter, que incluem embolização transarterial (branda), quimioembolização transarterial e radioembolização transarterial. Pacientes cuja doença progride apesar das terapias convencionais também podem ser considerados para tratamentos transarteriais.[11] Essas terapias demonstraram ser tratamentos seguros para doença progressiva, com altas taxas de controle local da doença e sobrevida global. Pacientes com coagulopatia incorrigível, infecção ativa na área de tratamento planejada ou insuficiência hepática descompensada não devem ser submetidos a procedimentos de embolização.[11]

Os melhores cuidados de suporte devem fazer parte de qualquer boa abordagem não curativa, independentemente do uso de tratamentos contra o câncer nesse contexto.

O melhor cuidado de suporte é um plano de tratamento para pessoas com câncer quando a cura não é possível, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida controlando sintomas como dor, enjoo ou problemas alimentares e ajudando as pessoas a aceitarem seu diagnóstico.

Os esquemas terapêuticos de primeira linha de escolha para terapia sistêmica são baseados em antraciclina e incluem: doxorrubicina; epirrubicina; doxorrubicina lipossomal; doxorrubicina associada a dacarbazina; doxorrubicina associada a ifosfamida e mesna; ou ifosfamida associada a epirrubicina e mesna.[11]

Larotrectinibe, entrectinibe ou repotrectinibe podem ser usados para sarcomas positivos para fusão do gene NTRK, independentemente do subtipo de sarcoma de tecidos moles.[11]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

doxorrubicina

e

dacarbazina

ou

doxorrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

epirrubicina

e

ifosfamida

e

mesna

ou

larotrectinibe

ou

entrectinibe

ou

Repotrectinibe

tumor estromal gastrointestinal: ressecável com morbidade mínima

1ª linha – excisão

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tumor estromal gastrointestinal: ressecável com morbidade mínima
1ª linha – 

excisão

A cirurgia é a base do tratamento.[41][44][63]​​​ O tratamento começa com a ressecção cirúrgica se houver risco mínimo de morbidade.​​Os tumores estromais gastrointestinais são frágeis e precisam ser manuseados com cuidado. Uma abordagem minimamente invasiva pode ser considerada para certos TEGIs, se a localização anatômica permitir, realizada por cirurgiões experientes em técnicas minimamente invasivas.

Considerar – terapia sistêmica direcionada

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tumor estromal gastrointestinal: ressecável com morbidade mínima
Considerar – 

terapia sistêmica direcionada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com tumores completamente removidos (R0/R1), a observação é recomendada para aqueles com doença de baixo risco ou tumores não sensíveis ao imatinibe.[41]

O adjuvante imatinibe é recomendado para pacientes com risco significativo de recorrência. Os pacientes são considerados de risco médio ou alto se tiverem tumores sensíveis ao imatinibe; no entanto, a duração ideal do imatinibe adjuvante é desconhecida.[41]

Os dados dão suporte ao uso de imatinibe adjuvante em pacientes com mutação KIT ou do receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas alfa (PDGFRA) (exceto mutações no exon 18 do PDGFRA insensíveis a imatinibe) considerada com risco médio ou alto de recorrência. A avaliação de risco é baseada em fatores como tamanho do tumor e taxa mitótica/campo de grande aumento (CGA). Para TEGI gástrico, alto risco é definido como tamanho do tumor >5 cm com >5 mitoses por 50 campos de grande aumento.[41][64]​​

O imatinibe deve ser administrado por pelo menos 3 anos após a operação, pois tem sido constatado que isso prolonga a sobrevida em comparação com 1 ano de imatinibe adjuvante. É preciso cautela em pacientes com insuficiência cardíaca ou baixa expectativa de vida, pois o imatinibe tem efeitos adversos como diarreia, fadiga, anemia e edema.[64][65][66]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

imatinibe

tumor estromal gastrointestinal: ressecável com morbidade significativa

1ª linha – terapia sistêmica direcionada neoadjuvante

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tumor estromal gastrointestinal: ressecável com morbidade significativa
1ª linha – 

terapia sistêmica direcionada neoadjuvante

É recomendado testar tumores para mutação antes de iniciar a terapia neoadjuvante para garantir que o tumor tenha um genótipo que provavelmente se beneficiará do tratamento.[41]

Pacientes com tumor estromal gastrointestinal (TEGI) operável, mas cuja ressecção provavelmente cause morbidade significativa (por exemplo, TEGI localmente avançado que precisaria de ressecção multivisceral ou pacientes com comorbidades não adequados para cirurgia) devem ser tratados com terapia neoadjuvante com inibidor de tirosina quinase (TKI), com intenção de reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia.[41][67][68]​ A ressecção oferece a melhor chance de sucesso no tratamento.

A terapia neoadjuvante deve ser considerada somente se a morbidade cirúrgica puder ser reduzida pela redução do tumor no pré-operatório. Podem ser necessários seis meses de tratamento neoadjuvante para atingir a resposta máxima. Decisões relativas à adequação e ao momento da ressecção devem ser tomadas pelo oncologista e pelo cirurgião após a resposta ideal ou doença estável sustentada.[41]

Imatinibe é recomendado como terapia neoadjuvante de primeira linha para TEGI com mutações KIT ou PDGFRA (exceto mutações exon 18 do PDGFRA insensíveis a imatinibe), ou com estado mutacional desconhecido pendente de análise mutacional.[41]

Avapritinibe é recomendado como terapia neoadjuvante para TEGI com mutações exon 10 do PDGFRA insensíveis a imatinibe (inclusive PDGFRA D842V).[41]

Para TEGI com deficiência de succinato desidrogenase (SDH), as opções incluem terapia neoadjuvante com sunitinibe, observação ou ensaio clínico. Larotrectinibe, entrectinibe ou repotrectinibe são recomendados para TEGI positivo para fusão do gene NTRK. Dabrafenibe associado a trametinibe são recomendados para TEGI com mutação BRAF V600E.[41][74][75]

A terapia com imatinibe pode ser mantida após a ressecção completa para pacientes com TEGI sensível a imatinibe e risco intermediário ou alto de recorrência.Os dados dão suporte ao uso de imatinibe adjuvante por, pelo menos, 3 anos.[65]​ Para pacientes tratados com avapritinibe, larotrectinibe, entrectinibe, sunitinibe ou dabrafenibe associado a trametinibe neoadjuvante, a observação é recomendada após a ressecção completa.[41]

Caso a ressecção não seja possível, a terapia sistêmica direcionada deve ser continuada até a evolução do tumor ou até que haja efeitos adversos intoleráveis.[41]

Opções primárias

imatinibe

ou

avapritinibe

ou

sunitinibe

ou

larotrectinibe

ou

entrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

dabrafenibe

e

trametinibe

Considerar – excisão

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tumor estromal gastrointestinal: ressecável com morbidade significativa
Considerar – 

excisão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia é a base do tratamento.[41][44][63]​​​ O objetivo da terapia sistêmica neoadjuvante direcionada é tornar o tumor operável. Os tumores estromais gastrointestinais são frágeis e precisam ser manuseados com cuidado.

tumor estromal gastrointestinal: irressecável

1ª linha – terapia sistêmica direcionada

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tumor estromal gastrointestinal: irressecável
1ª linha – 

terapia sistêmica direcionada

O imatinibe é o tratamento de primeira linha de escolha para tumor estromal gastrointestinal (TEGI) irressecável com mutações em KIT ou PDGFRA (exceto mutações no exon 18 do PDGFRA insensíveis a imatinibe). Os tumores com uma mutação no exon 9 do KIT tratados com imatinibe têm uma taxa de resposta e de sobrevida livre de progressão menores que os tumores com mutação no exon 11 do KIT.[69] No entanto, foi constatado que imatinibe em altas doses melhora os desfechos e deve ser considerado em pacientes com mutação exon 9 do KIT.[41]

O avapritinibe é recomendado para TEGI com mutações no exon 18 do PDGFRA insensíveis a imatinibe (inclusive PDGFRA D842V). Larotrectinibe, entrectinibe e repotrectinibe são preferenciais para TEGI positivo para fusão do gene NTRK. As opções para TEGI deficiente em SDH são sunitinibe, regorafenibe, pazopanibe ou imatinibe associado a binimetinibe. O TEGI com mutação BRAF V600E é tratado com dabrafenibe associado a trametinibe.[41]

Caso o TEGI apresente resposta ao tratamento sistêmico, a ressecção pode ser reconsiderada.Caso a ressecção não seja possível e a doença continue estável, o tratamento deve ser continuado até que o tumor evolua ou que ocorram efeitos adversos intoleráveis.A terapia sistêmica por toda a vida é recomendada para doença metastática.[41]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

imatinibe

ou

avapritinibe

ou

larotrectinibe

ou

entrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

sunitinibe

ou

regorafenibe

ou

pazopanibe

ou

imatinibe

e

binimetinibe

ou

dabrafenibe

e

trametinibe

Considerar – excisão

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tumor estromal gastrointestinal: irressecável
Considerar – 

excisão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso o TEGI apresente resposta ao tratamento sistêmico, a ressecção pode ser reconsiderada.A cirurgia é a base do tratamento.[41][44][63] Os tumores estromais gastrointestinais são frágeis e precisam ser manuseados com cuidado.

Caso a ressecção não seja possível e a doença continue estável, o tratamento deve ser continuado até que o tumor evolua ou que ocorram efeitos adversos intoleráveis.[41]

tumor estromal gastrointestinal: progressivo

1ª linha – manter terapia sistêmica direcionada

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tumor estromal gastrointestinal: progressivo
1ª linha – 

manter terapia sistêmica direcionada

Se a progressão ocorrer, mas for limitada em pacientes em uso de imatinibe ou avrapritinibe, o tratamento com inibidor de tirosina quinase (TKI) pode ser mantido e a ressecção reconsiderada (se possível). Se a ressecção não for possível, pode-se considerar a troca para sunitinibe ou o uso de imatinibe em altas doses, caso o tratamento tenha sido feito anteriormente com imatinibe em dose padrão. Outras opções, caso a ressecção não seja viável, podem incluir procedimentos de ablação, embolização ou quimioembolização e radioterapia paliativa.

Caso a evolução seja disseminada e sistêmica, um TKI alternativo ou uma dose mais alta de imatinibe (se o paciente tiver sido previamente tratado com imatinibe em dose padrão) podem ser considerados, em conjunto com os melhores cuidados de suporte.A National Comprehensive Cancer Network sugere opções adicionais de TKI para doença progressiva, embora os dados sejam limitados.[41][76]

Outras opções de tratamento para pacientes com progressão local ou generalizada da doença incluem um ensaio clínico, uma biópsia repetida para identificar mutações incomuns que podem ter terapia direcionada correspondente ou o melhor cuidado de suporte.[41] A reintrodução do imatinibe pode ser considerada para alívio dos sintomas e deve ser considerada como parte dos melhores cuidados de suporte.[41]

Opções primárias

imatinibe

ou

sunitinibe

Considerar – excisão ou ablação ou quimioembolização ou radioterapia paliativa

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tumor estromal gastrointestinal: progressivo
Considerar – 

excisão ou ablação ou quimioembolização ou radioterapia paliativa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A viabilidade da ressecção deve ser reconsiderada para pacientes com progressão limitada em imatinibe ou avrapritinibe.[41]

Outras opções, caso a ressecção não seja viável, podem incluir procedimentos de ablação, embolização ou quimioembolização e radioterapia paliativa, para pacientes com progressão em imatinibe ou avrapritinibe.[41]

Para pacientes em outros tratamentos, consulte um especialista para obter orientação sobre o tratamento da doença progressiva.

A modalidade de ablação é baseada no tamanho do tumor, localização e estruturas críticas adjacentes para otimizar o efeito do tratamento e, ao mesmo tempo, limitar potenciais eventos adversos. A ablação pode incluir lesões em alvo, além de uma margem de tecido radiologicamente normal para garantir o tratamento local completo. Técnicas termoprotetoras passivas e ativas adjuvantes, como a hidrodissecção, podem ser usadas para proteger estruturas críticas adjacentes durante a ablação percutânea.

Para pacientes com TEGI progressivo limitado que foram tratados anteriormente com um TKI, a ablação térmica é viável e segura.[41] A ablação intraoperatória pode ser complementar à ressecção cirúrgica para obter resposta completa em pacientes com doença metastática que, de outra forma, seriam inoperáveis.[41] Contraindicações absolutas para ablação guiada por imagem incluem: coagulopatia incorrigível; infecção ativa na área de tratamento planejada; incapacidade de deslocar ou proteger estruturas críticas adjacentes (relativa com base na discussão de risco-benefício).[41]

Terapias intra-arteriais específicas incluem embolização transarterial (branda) (TAE) e quimioembolização transarterial (TACE).[41]

A TAE envolve a administração de agentes embólicos nas artérias hepáticas que irrigam tumores hepáticos com o objetivo de estase e pode ser considerada para o tratamento de metástases hepáticas refratárias ao imatinibe ou ao imatinibe com sunitinibe.[41]

A TACE consiste em TACE convencional, que envolve infusão direcionada de agentes quimioterápicos, além de agentes embólicos e lipiodol no suprimento de sangue tumoral, e pode ser um tratamento eficaz e bem tolerado em pacientes com TEGI com metástases hepáticas não responsivas a TKIs.[41]

As contraindicações absolutas para embolização ou quimioembolização incluem: coagulopatia incorrigível; infecção ativa na área de tratamento planejada; e insuficiência hepática descompensada.[41]

tumor estromal gastrointestinal: recorrente ou metastático

1ª linha – terapia sistêmica direcionada

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tumor estromal gastrointestinal: recorrente ou metastático
1ª linha – 

terapia sistêmica direcionada

A terapia sistêmica direcionada ao longo da vida é recomendada para pacientes com TEGI recorrente ou metastático sensível ao inibidor de tirosina quinase (TKI) até que ocorra a progressão, momento em que os pacientes devem ser tratados dependendo se a progressão é limitada ou generalizada.[41] A observação pode ser considerada para tumores com deficiência de SDH ou mutações NF1 que não apresentam mutações em KIT/PDGFRA, pois a maioria, mas não todos, tem comportamento mais indolente.[41] Doença residual macroscópica (ressecção R2) e ruptura tumoral devem ser tratadas como doença metastática.[41]

O imatinibe é o tratamento de primeira linha de escolha para tumor estromal gastrointestinal (TEGI) metastático com mutações em KIT ou PDGFRA (exceto mutações no exon 18 do PDGFRA insensíveis a imatinibe). Os tumores com uma mutação no exon 9 do KIT tratados com imatinibe têm uma taxa de resposta e de sobrevida livre de progressão menores que os tumores com mutação no exon 11 do KIT.[69]​ No entanto, foi constatado que imatinibe em altas doses melhora os desfechos e deve ser considerado em pacientes com mutação no exon 9 do KIT.[41]

O avapritinibe é recomendado para TEGI com mutações no exon 18 do PDGFRA insensíveis a imatinibe (inclusive PDGFRA D842V). Larotrectinibe, entrectinibe e repotrectinibe são preferenciais para TEGI positivo para fusão do gene NTRK. As opções para TEGI deficiente em SDH são sunitinibe, regorafenibe, pazopanibe ou imatinibe associado a binimetinibe. O TEGI com mutação BRAF V600E é tratado com dabrafenibe associado a trametinibe.[41]

Opções primárias

imatinibe

ou

avapritinibe

ou

larotrectinibe

ou

entrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

sunitinibe

ou

regorafenibe

ou

pazopanibe

ou

imatinibe

e

binimetinibe

ou

dabrafenibe

e

trametinibe

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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tumor estromal gastrointestinal: recorrente ou metastático
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia (citorredução peritoneal e/ou metastasectomia hepática) pode ser indicada na seguinte ordem: doença em estádio IV após uma resposta favorável à terapia sistêmica, quando a citorredução completa da doença peritoneal e/ou hepática pode ser realizada por um cirurgião experiente; progressão unifocal da doença que é refratária à terapia com TKI quando outros locais da doença estão tendo uma resposta favorável à terapia; doença progressiva multifocal de baixo volume que é ressecável com segurança; manejo de sangramento, obstrução ou perfuração sintomáticos.[41]

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