Etiologia

A etiologia para a maioria dos pacientes com sarcoma de tecidos moles (STM) é desconhecida, mas há evidências que sugerem uma associação entre algumas mutações das linhas germinativas herdadas e fatores ambientais que podem aumentar o risco de desenvolvimento de STM.

Mutações das linhas germinativas

Neurofibromatose do tipo 1 (NF1), doença de von Recklinghausen

A NF1 é uma doença autossômica dominante causada por mutações no gene NF1, que codifica uma proteína chamada neurofibromina.[17] Pacientes com síndrome NF1 têm um risco de 8% a 13% ao longo da vida de desenvolver tumor maligno da bainha dos nervo periféricos, um STM agressivo e geneticamente complexo que compreende 2% de todos os sarcomas.[18][19][20]​​​

síndrome de Li-Fraumeni

Uma doença autossômica dominante rara causada por mutações no gene TP53 (17p 13.1), que codifica o p53 (gene supressor de tumor), foi associada a um aumento do risco de câncer, incluindo sarcoma, de aproximadamente 50% aos 40 anos e 90% aos 60 anos em portadores da mutação.[21][22]​

Retinoblastoma familiar

Um aumento do risco de sarcomas, tanto ósseos quanto de tecidos moles, foi demonstrado em pacientes que tiveram retinoblastoma familiar, causado por mutações herdadas no gene RB1.[23]

Polipose adenomatosa familiar (PAF)

A PAF é uma síndrome autossômica dominante causada por mutação das linhas germinativas da polipose adenomatosa do cólon (APC). Foi demonstrado um risco absoluto de 15% de desenvolvimento de tumores desmoides ao longo da vida em pacientes com PAF.[24]​ Evidências sugerem que a incidência de PAF entre pacientes com tumores desmoides é de 7.5%, com 85% desses tumores desmoides associados à PAF diagnosticados no contexto de PAF conhecida.[25]

Fatores ambientais

Irradiação

A radiação terapêutica é um fator ambiental importante que aumenta o risco de sarcoma e é comumente associada ao angiossarcoma, sarcoma pleomórfico indiferenciado e leiomiossarcoma.[26][27]

infecção por herpes-vírus humano tipo 8 (HHV-8)

O herpes-vírus humano tipo 8 (HHV-8), também conhecido como herpesvírus associado ao sarcoma de Kaposi (KSHV), é um dos poucos patógenos reconhecidos como carcinógeno direto, estando envolvido na patogênese do sarcoma de Kaposi, linfoma de efusão primária e doença de Castleman multicêntrica.[28][29][30]

Doenças congênitas

A síndrome de Beckwith-Wiedemann é um distúrbio na sua maior parte esporádico que ocorre devido à falha da impressão genética, resultando em supercrescimento e anomalias de desenvolvimento. Há uma incidência de 7.5% a 10% de câncer, incluindo rabdomiossarcoma, mixoma, fibromas e hamartomas.[31]

linfedema crônico

Há uma conexão entre linfedema crônico de longa duração e angiossarcoma, conhecida como síndrome de Stewart-Treves. Evidências sugerem que ela ocorre em 0.5% dos pacientes submetidos à mastectomia radical com dissecção dos linfonodos axilares, seguida de radioterapia adjuvante.[32][33][34]​​​

carcinógenos

A exposição ocupacional a materiais industriais, incluindo monômero de cloreto de vinila, a exposição iatrogênica ao dióxido de tório coloidal (Thorotrast) para exames radiológicos no passado, a ingestão crônica de arsênio e andrógenos foram associados a um aumento do risco de sarcoma.[35][36]

Fisiopatologia

O desenvolvimento de um sarcoma resulta de um processo biológico complexo. Seu desenvolvimento combina o surgimento de uma primeira alteração genética que ativa um oncogene, ou hit oncogênico, que dá à célula uma vantagem de crescimento e promove o câncer. O primeiro hit oncogênico é seguido por eventos oncogênicos e epigenéticos em combinação com um microambiente permissivo composto por tipos de células do tecido mesodérmico, infiltrado imunológico, componentes vasculares e da matriz extracelular.[37]

As células do sarcoma interagem com seu ambiente próximo por meio de contato direto, sinalização aprimorada de citocinas/fatores de crescimento/miRNA sob uma forma solúvel ou encapsuladas em vesículas extracelulares. As células do sarcoma são caracterizadas por uma heterogeneidade fenotípica e genética proveniente de eventos oncogênicos/epigenéticos sucessivos que ocorrem durante o desenvolvimento do tumor e pelas células cancerosas que adquirem a capacidade de se autorrenovar, diferenciar e proliferar, o que se torna progressivamente quiescente.[37]

Metástases ocorrem porque os sarcomas são propensos a induzir focos metastáticos distantes disseminados por células tumorais circulantes.[37]

Classificação

Classificação de tumores dos tecidos moles e dos ossos da Organização Mundial da Saúde[10]

Os tumores são classificados por diferenciação e comportamento biológico. Os principais grupos nessa classificação são:

  • Tumores adipocíticos

  • Tumores fibroblásticos/miofibroblásticos

  • Os chamados tumores fibrohistiocíticos

  • Tumores do músculo liso

  • Tumores pericíticos (perivasculares)

  • Tumores de músculos esqueléticos

  • Tumores vasculares

  • Tumores condro-ósseos

  • Tumores estromais gastrointestinais

  • Tumores da bainha nervosa

  • Tumores de diferenciação incerta

  • Sarcomas indiferenciados/não classificados.

O potencial biológico é dividido em:

  • Benigno: raramente volta a ocorrer de forma local e, se isso acontecer, não é destrutivo

  • Intermediário (localmente agressivo): normalmente, volta a ocorrer de forma local, com crescimento infiltrante e localmente destrutivo; as lesões não têm nenhum potencial evidente de metástase

  • Intermediário (raramente com metástase): são localmente agressivos, mas às vezes podem produzir metástases à distância

  • Maligno: risco significativo de metástases à distância, bem como destruição local e recorrência; conhecido como sarcoma de tecidos moles.

Os subtipos maligno e intermediário do sarcoma de tecidos moles dessa classificação são os seguintes:

Tumores adipocíticos

  • Neoplásica

    • Lipossarcoma desdiferenciado

    • Lipossarcoma mixoide

    • Lipossarcoma pleomórfico

    • Lipossarcoma, sem outra especificação.

  • Intermediário (localmente agressivo)

    • Tumor lipomatoso atípico/lipossarcoma bem diferenciado.

Tumores fibroblásticos/miofibroblásticos

  • Neoplásica

    • Fibrossarcoma adulto

    • Mixofibrossarcoma

    • Sarcoma fibromixoide de baixo grau

    • Fibrossarcoma epitelioide esclerosante

    • Fibroblastoma de células gigantes

    • Dermatofibrossarcoma protuberante.

  • Intermediário (raramente com metástase)

    • Tumor fibroso solitário extrapleural

    • Tumor miofibroblástico inflamatório

    • Sarcoma miofibroblástico de baixo grau

    • Sarcoma fibroblástico mixoinflamatório

    • Fibrossarcoma infantil.

  • Intermediário (localmente agressivo)

    • Fibromatoses superficiais (palmares/plantares)

    • Fibromatoses do tipo desmoide

    • Lipofibromatose.

Os chamados tumores fibrohistiocíticos

  • Neoplásica

    • Sarcoma pleomórfico indiferenciado/histiocitoma fibroso maligno pleomórfico

    • Sarcoma pleomórfico indiferenciado com células gigantes/histiocitoma fibroso maligno de células gigantes

    • Sarcoma pleomórfico indiferenciado com inflamação proeminente/histiocitoma fibroso maligno inflamatório.

  • Intermediário (raramente com metástase)

    • Tumor fibrohistiocítico plexiforme

    • Tumor de células gigantes de tecidos moles.

Tumores do músculo liso

  • Leiomioma de tecidos moles profundos

  • Leiomiossarcoma.

Tumores pericíticos (perivasculares)

  • Tumores glômicos

  • Angioleiomioma

  • Miopericitoma, incluindo miofibroma.

Tumores de músculos esqueléticos

  • Neoplásica

    • Rabdomiossarcoma embrionário (incluindo botrioide, anaplásico)

    • Rabdomiossarcoma alveolar (incluindo sólido, anaplásico)

    • Rabdomiossarcoma pleomórfico

    • Rabdomiossarcoma de células fusiformes/esclerosante.

Tumores vasculares

  • Neoplásica

    • Hemangioendotelioma epitelioide

    • Angiossarcoma de tecidos moles.

  • Intermediário (raramente com metástase)

    • Hemangioendotelioma retiforme

    • Angioendotelioma intralinfático papilar

    • Hemangioendotelioma composto

    • Sarcoma de Kaposi.

  • Intermediário (localmente agressivo)

    • Hemangioendotelioma kaposiforme.

Tumores condro-ósseos

  • Condroma de tecidos moles

  • Osteossarcoma extraesquelético.

Tumores estromais gastrointestinais

Tumores da bainha nervosa

Tumores de diferenciação incerta

  • Neoplásica

    • Sarcoma sinovial

    • Sarcoma epitelioide

    • Sarcoma alveolar de tecidos moles

    • Sarcoma de células claras de tecidos moles

    • Condrossarcoma mixoide extraesquelético

    • Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET)/tumor de Ewing extraesquelético: tumor neuroectodérmico primitivo periférico (pPNET), tumor de Ewing extraesquelético

    • Tumor desmoplásico de pequenas células redondas

    • Tumor rabdoide extrarrenal

    • Mesenquimoma maligno

    • Neoplasias com diferenciação celular epitelioide perivascular/tumor miomelanocítico de células claras

    • Sarcoma íntimo.

  • Intermediário (raramente com metástase)

    • Histiocitoma fibroso angiomatoide

    • Tumor fibromixoide com calcificação (incluindo atípico/maligno)

    • Tumor misto/mioepitelioma/paracordoma.

Sarcomas indiferenciados/não classificados

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