Carcinoma de células escamosas da pele

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

carcinoma de células escamosas (CCE) in situ (doença de Bowen)

1ª linha – terapias destrutivas

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1ª linha –

terapias destrutivas

A terapia destrutiva pode incluir vermilionectomia ablativa a laser, suavização ablativa da pele, peelings químicos, crioterapia, curetagem e eletrocoagulação.[75]

A destruição local com nitrogênio líquido (crioterapia) geralmente é aplicada.[94][95] Isso normalmente resulta no protelamento da formação de uma vesícula ou bolha. Nos pacientes com pele mais escura, a crioterapia pode causar hipopigmentação no longo prazo.

Eletrodissecação e curetagem constituem outro método comum, mas com risco de despigmentação e cicatrização.[96] O dermatologista faz a curetagem do tumor clinicamente aparente com um instrumento redondo e pontiagudo e coagula o leito da ferida com corrente elétrica até secá-lo. A escara é curetada mais duas vezes com a subsequente eletrodissecação.

A laserterapia demonstrou ser uma alternativa aceitável à cirurgia para lesões de baixo risco no tronco e nos membros de pacientes com CCE.[97]

A terapia fotodinâmica é amplamente usada e é comparável a outros métodos. Por meio dela, um fotossensibilizador tópico, como o ácido 5-aminolevulínico ou o ácido metilaminolevulínico, induz o acúmulo de protoporfirina que resulta em morte celular com a exposição à luz visível.[98]

Estudos têm demonstrado que a eficácia da terapia fotodinâmica é semelhante à, ou maior, que outras terapias tradicionais, como a crioterapia e a eletrocoagulação e curetagem, com desfechos cosméticos superiores.[98][99] A terapia fotodinâmica é uma opção para pacientes com tumores em locais onde a cicatrização de feridas é lenta/ruim, no caso de tumores múltiplos e/ou grandes, e onde a cirurgia seria difícil ou invasiva.[100]

O tratamento pode resultar em peeling ou na formação de crostas ou bolhas, e pode ocorrer hiperpigmentação na pele com pigmento escuro.

1ª linha – quimioterapia tópica

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1ª linha –

quimioterapia tópica

Quimioterapia tópica com esquemas à base de fluoruracila (por exemplo, fluoruracila com ou sem calcipotriol) são preferenciais.[75]

A fluoruracila tem como alvo células anormais, fornecendo altas concentrações locais deste agente quimioterápico sem efeitos adversos sistêmicos, e demonstrou ter uma taxa de eliminação significativa para o CCE.[92][93] A vantagem dessa abordagem é que diversas lesões em uma área afetada são tratadas. Além disso, o tratamento pode ser realizado em casa.

As lesões responsivas ficarão erosivas depois de alguns dias a semanas dependendo da concentração do medicamento e da frequência de aplicação. Depois do estádio de crostas, as erosões são novamente epitelizadas, deixando a pele citologicamente normal.

É extremamente recomendado tomar medidas rigorosas para evitar o sol.

Opções primárias

fluoruracila tópica: (5%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 3-6 semanas

calcipotriol tópico: (0.005%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia por 3-6 semanas

2ª linha – excisão cirúrgica convencional ou cirurgia de Mohs

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2ª linha –

excisão cirúrgica convencional ou cirurgia de Mohs

Os pacientes com carcinoma de células escamosas (CCE) in situ devem ser acompanhados rigorosamente, e os tumores que não responderem ou reaparecerem devem ser removidos.

A cirurgia convencional é usada para os sítios não esteticamente sensíveis. A cirurgia micrográfica de Mohs pode ser usada para os tumores em áreas cosmeticamente sensíveis (por exemplo, rosto), tumores >2 cm de diâmetro e todos os tumores recorrentes.

As diretrizes do Reino Unido recomendam a excisão com uma margem cirúrgica periférica clínica de ≥4 mm, ≥6 mm ou ≥10 mm para os CCE cutâneos de baixo risco, alto risco ou muito alto risco, respectivamente.[87] Nos EUA, a excisão padrão com uma margem clínica de 4 mm a 6 mm é recomendada para o CCE cutâneo local de baixo risco; é necessária uma margem cirúrgica mais ampla com controle intraoperatório da margem e avaliação pós-operatória para os tumores de alto risco.[75][85] O diâmetro e espessura do tumor, a invasão perineural e os fatores do paciente determinam o grau de risco do tumor.[75][87]

No Reino Unido, é recomendada uma depuração histológica ≥1 mm da excisão do CCE em todas as margens.[87] Isso é alcançado através da excisão de tecidos profundos e periféricos suficientes. Para lesões móveis, a margem profunda deve estar dentro do próximo plano cirúrgico livre. Para lesões profundamente infiltradas em qualquer local, alcançar uma margem livre/não envolvida pode requerer a excisão da fáscia, músculo, osso ou estruturas subjacentes. Sempre que possível, as margens não envolvidas devem ser confirmadas histologicamente.[87]

Nos EUA, a biópsia à apresentação é também recomendada com excisão subsequente, com a recomendação de uma margem clínica de 4-6 mm em primeira instância para os tumores de baixo risco. As diretrizes dos EUA recomendam que tumores de alto risco sejam avaliados caso a caso.[75]

A cirurgia de Mohs fornece a maior taxa de cura para CCE, sendo >97% para tumores primários. Além disso, ela permite a preservação ideal do tecido, pois somente as áreas adicionais que possuem tumores são removidas.[103][104] As taxas de recorrência local após a cirurgia de Mohs foram relatadas em 16%, com as taxas de metástase nodal em 3% para os pacientes com carcinoma verrucoso.[105]

Em 2012, a American Academy of Dermatology, o American College of Mohs Surgery, a American Society for Dermatologic Surgery Association e a American Society for Mohs Surgery publicaram critérios de uso apropriados para a cirurgia micrográfica de Mohs, que detalham indicações específicas para a realização da cirurgia de Mohs.[106]

Considerar – radioterapia

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Considerar –

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O encaminhamento a um rádio-oncologista para radioterapia adjuvante pode ser indicado para subtipos de tumor agressivos.[122][123]

A radioterapia adjuvante pode ser indicada para pacientes com margens positivas ou negativas.[75]

2ª linha – radioterapia

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2ª linha –

radioterapia

A radioterapia é uma opção para o tratamento da doença de Bowen, especialmente nos casos que são considerados irressecáveis ou em pacientes que não são bons candidatos à cirurgia. Uma alta taxa de controle tumoral, com morbidade mínima e preservação dos tecidos normais, foi demonstrada.[101]

carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo

locais não esteticamente sensíveis, <2 cm de diâmetro

1ª linha – excisão cirúrgica convencional, ou eletrocoagulação e curetagem, ou excisão por lâmina

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1ª linha –

excisão cirúrgica convencional, ou eletrocoagulação e curetagem, ou excisão por lâmina

Em primeiro lugar, a excisão cirúrgica padrão deve ser oferecida às pessoas com carcinoma de células escamosas (CCE) ressecável.[75] A taxa de cura de 5 anos com a excisão padrão para o CCE primário é de 92%; a taxa de cura para o CCE recorrente é de 77%.[102] Ao realizar a cirurgia, as margens periféricas do tumor devem ser determinadas sob uma luz forte com ampliação ou dermatoscopia.

As diretrizes do Reino Unido recomendam a excisão com uma margem cirúrgica periférica clínica de ≥4 mm, ≥6 mm ou ≥10 mm para os CCE cutâneos de baixo risco, alto risco ou muito alto risco, respectivamente.[87] Nos EUA, a excisão padrão com uma margem clínica de 4 mm a 6 mm é recomendada para o CCE cutâneo local de baixo risco; é necessária uma margem cirúrgica mais ampla com controle intraoperatório da margem e avaliação pós-operatória para os tumores de alto risco.[75][85] O diâmetro e a espessura do tumor, a invasão perineural e fatores do paciente determinam o grau de risco do tumor.[75][87]

A remoção por lâmina é uma opção para alguns CCE de baixo risco. Ela é mais adequada para as lesões dérmicas e epidérmicas.[75] O tumor é removido fazendo-se um corte transversal com bisturi sob a lesão.[107]

A eletrocoagulação e a curetagem são outra opção para o tratamento de alguns CCE de baixo risco, mas podem causar despigmentação e a formação de cicatrizes.[96] O dermatologista faz a curetagem do tumor clinicamente aparente com um instrumento redondo e pontiagudo e coagula o leito da ferida com corrente elétrica até secá-lo. A escara é curetada mais duas vezes com a subsequente eletrodissecação.

Considerar – radioterapia

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Considerar –

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O encaminhamento a um rádio-oncologista para radioterapia adjuvante pode ser indicado para subtipos de tumor agressivos.[122][123]

A radioterapia adjuvante pode ser indicada para pacientes com margens positivas ou negativas.[75]

locais esteticamente sensíveis, >2 cm de diâmetro

1ª linha – cirurgia de Mohs

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1ª linha –

cirurgia de Mohs

A cirurgia micrográfica de Mohs é usada para tumores em áreas cosmeticamente sensíveis (por exemplo, rosto), tumores >2 cm de diâmetro e em todos os tumores recorrentes.

A cirurgia de Mohs proporciona a maior taxa de cura para o carcinoma de células escamosas, de >97% para os tumores primários. Além disso, ela permite a otimização da preservação tecidual, pois somente as áreas adicionais que possuem tumores são removidas.[103][104] As taxas de recorrência local após a cirurgia de Mohs foram relatadas em 16%, com as taxas de metástase nodal em 3% para os pacientes com carcinoma verrucoso.[105]

Considerar – radioterapia

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Considerar –

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O encaminhamento a um rádio-oncologista para radioterapia adjuvante pode ser indicado para subtipos de tumor agressivos.[122][123]

A radioterapia adjuvante pode ser indicada para pacientes com margens positivas ou negativas.[75]

2ª linha – radioterapia

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2ª linha –

radioterapia

Para candidatos não cirúrgicos, a radioterapia definitiva pode ser considerada após discussão com uma equipe multidisciplinar.[75]

carcinoma de células escamosas (CCE) metastático

locais não esteticamente sensíveis, <2 cm de diâmetro

1ª linha – excisão cirúrgica convencional

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1ª linha –

excisão cirúrgica convencional

O tratamento inclui cirurgia (excisão do tumor e dos linfonodos envolvidos), radioterapia e, frequentemente, quimioterapia.[108][109]

A cirurgia convencional é usada para os sítios não esteticamente sensíveis.

As diretrizes do Reino Unido recomendam a excisão com uma margem cirúrgica periférica clínica de ≥4 mm, ≥6 mm ou ≥10 mm, para os tumores do tipo carcinoma de células escamosas (CCE) cutâneo de baixo risco, alto risco ou muito alto risco, respectivamente.[87] Nos EUA, a excisão padrão com uma margem clínica de 4 mm a 6 mm é recomendada para o CCE cutâneo local de baixo risco; é necessária uma margem cirúrgica mais ampla, com controle intraoperatório da margem e avaliação pós-operatória para os tumores de alto risco.[75][85] O diâmetro e espessura do tumor, a invasão perineural e os fatores do paciente determinam o grau de risco do tumor.[75][87]

A reconstrução por cirurgia plástica facial também pode ser necessária.

Para os receptores de transplantes de órgãos sólidos que têm alto risco de carcinoma de células escamosas, a cirurgia micrográfica de Mohs geralmente é recomendada em vez da excisão padrão.

Considerar – cemiplimabe neoadjuvante

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Considerar –

cemiplimabe neoadjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento neoadjuvante com cemiplimabe, um anticorpo monoclonal humano direcionado ao receptor de morte programada-1 (PD-1) nas células T, pode ser considerado para os pacientes com carcinoma de células escamosas (CCE), após discussão multidisciplinar, se o tumor apresentar crescimento muito rápido, metástase em trânsito, invasão linfovascular, for quase ressecável ou a cirurgia por si só puder não ser curativa ou puder resultar em limitação funcional significativa.[75]

Ensaios de fase inicial demonstraram resultados promissores para pacientes com CCE tratados com cemiplimabe neoadjuvante.[110][111][112]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cemiplimabe

Considerar – radioterapia

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Considerar –

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia pode ser usada como adjuvante ao tratamento cirúrgico do carcinoma de células escamosas (CCE) metastático, e demonstrou melhorar os desfechos em pacientes com margens pós-operatórias positivas ou negativas.[75][108][119] Há algumas evidências que sugerem que podem-se observar desfechos melhores nos pacientes com CCE de alto risco com a inibição de checkpoint imunológico e radioterapia pós-operatória concomitantes ou sequenciais.[120]

2ª linha – cemiplimabe ou pembrolizumabe

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2ª linha –

cemiplimabe ou pembrolizumabe

O tratamento com cemiplimabe ou pembrolizumabe, anticorpos monoclonais anti-PD-1, pode ser utilizado em pacientes com doença localmente recorrente ou metastática não passível de cirurgia ou radioterapia.[75] Na Europa e no Reino Unido, apenas o cemiplimabe está aprovado para esta indicação.[113][114]

Um estudo retrospectivo, observacional e multicêntrico relatou que dados do mundo real confirmaram a eficácia e a segurança do cemiplimabe para pacientes com CCE avançado, mas essa eficácia pode diferir ligeiramente entre as regiões da Europa e dos EUA, o que pode estar associado a diferentes causas genéticas.[115]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cemiplimabe

pembrolizumabe

3ª linha – Terapia sistêmica

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3ª linha –

Terapia sistêmica

Para os pacientes com carcinoma de células escamosas (CCE) irressecável, a terapia sistêmica (associada a radioterapia concomitante com cisplatina, carboplatina com ou sem paclitaxel ou um anticorpo monoclonal inibidor de EGFR, como o cetuximabe, pode ser considerada em casos selecionados.[75] Um ensaio clínico deve ser considerado para esses pacientes.[75]

Para não candidatos à cirurgia, para quem a radioterapia curável não for viável, que não forem adequados ou que tiverem progredido com inibidores de checkpoint imunológico e ensaios clínicos, a terapia sistêmica isolada com carboplatina associada a paclitaxel (com ou sem cetuximabe) ou um inibidor de EGFR isolado (por exemplo, cetuximabe) pode ser considerada.[75]

Estudos demonstraram eficácia dos inibidores de EGFR na redução de CCEs que não são passíveis de cirurgia, especialmente de cabeça e pescoço.[116][117] Algumas evidências sugerem que os inibidores de EGFR podem ser considerados para pacientes com CCEc avançado que têm contraindicações ou que progridem com anticorpos monoclonais anti-PD-1.[118]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

carboplatina

paclitaxel

cetuximabe

carboplatina

paclitaxel

cetuximabe

Considerar – radioterapia

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Considerar –

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia pode ser usada em conjunto com a terapia sistêmica com cisplatina, carboplatina com ou sem paclitaxel, ou um anticorpo monoclonal inibidor de EGFR (por exemplo, cetuximabe).[75]

locais esteticamente sensíveis, >2 cm de diâmetro

1ª linha – cirurgia de Mohs

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1ª linha –

cirurgia de Mohs

A cirurgia micrográfica de Mohs é usada para tumores em áreas cosmeticamente sensíveis (por exemplo, rosto), tumores >2 cm de diâmetro e em todos os tumores recorrentes.

As diretrizes do Reino Unido recomendam a excisão com uma margem cirúrgica periférica clínica de ≥4 mm, ≥6 mm ou ≥10 mm, para os tumores do tipo carcinoma de células escamosas (CCE) cutâneo de baixo risco, alto risco ou muito alto risco, respectivamente.[87] Nos EUA, a excisão padrão com uma margem clínica de 4 mm a 6 mm é recomendada para o CCE cutâneo local de baixo risco; é necessária uma margem cirúrgica mais ampla com controle da margem intraoperatória e avaliação da margem pós-operatória para os tumores de alto risco.[75][85] O diâmetro e a espessura do tumor, a invasão perineural e fatores do paciente determinam o grau de risco tumoral.[75][87]

A reconstrução por cirurgia plástica facial também pode ser necessária.

Considerar – cemiplimabe neoadjuvante

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Considerar –

cemiplimabe neoadjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ensaios de fase inicial demonstraram resultados promissores para pacientes com CCE tratados com cemiplimabe neoadjuvante.[110][111][112]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cemiplimabe

Considerar – radioterapia

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Considerar –

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – cemiplimabe ou pembrolizumabe

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2ª linha –

cemiplimabe ou pembrolizumabe

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cemiplimabe

pembrolizumabe

3ª linha – Terapia sistêmica

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3ª linha –

Terapia sistêmica

Para os pacientes com carcinoma de células escamosas (CCE) irressecável, a terapia sistêmica (associada a radioterapia concomitante) com cisplatina, carboplatina com ou sem paclitaxel ou um anticorpo monoclonal inibidor de EGFR, como o cetuximabe, pode ser considerada em casos selecionados.[75] Um ensaio clínico deve ser considerado para esses pacientes.[75]

Consulte o protocolo dos especialistas locais para escolha dos esquemas de quimioterapia apropriados e diretrizes de dosagem.

Opções primárias

cisplatina

carboplatina

paclitaxel

cetuximabe

carboplatina

paclitaxel

cetuximabe

Considerar – radioterapia

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Considerar –

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia pode ser usada em conjunto com a terapia sistêmica com cisplatina, carboplatina com ou sem paclitaxel ou um anticorpo monoclonal inibidor de EGFR, como o cetuximabe.[75]

CONTÍNUA

imunocomprometidos ou com alto risco de doença metastática

1ª linha – retinoide oral

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1ª linha –

retinoide oral

Os retinoides orais têm conseguido evitar a recorrência e a progressão, principalmente em pacientes imunossuprimidos (por exemplo, pacientes com AIDS, receptores de transplantes de órgãos sólidos), e também em pacientes com tumores de alto risco e início precoce (isto é, grandes e invasivos), alta exposição ao sol e pele com pigmentação clara.[43][121]

Opções primárias

acitretina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia por 9-12 meses

isotretinoína: 0.5 a 1 mg/kg/dia por via oral por 9-12 meses

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Carcinoma de células escamosas da pele

Algoritmo de tratamento

carcinoma de células escamosas (CCE) in situ (doença de Bowen)

terapias destrutivas

quimioterapia tópica

Opções primárias

excisão cirúrgica convencional ou cirurgia de Mohs

radioterapia

radioterapia

carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo

excisão cirúrgica convencional, ou eletrocoagulação e curetagem, ou excisão por lâmina

radioterapia

cirurgia de Mohs

radioterapia

radioterapia

carcinoma de células escamosas (CCE) metastático

excisão cirúrgica convencional

cemiplimabe neoadjuvante

Opções primárias

radioterapia

cemiplimabe ou pembrolizumabe

Opções primárias

Terapia sistêmica

Opções primárias

radioterapia

cirurgia de Mohs

cemiplimabe neoadjuvante

Opções primárias

radioterapia

cemiplimabe ou pembrolizumabe

Opções primárias

Terapia sistêmica

Opções primárias

radioterapia

imunocomprometidos ou com alto risco de doença metastática

retinoide oral

Opções primárias