Abordagem

Sinais e sintomas

Pacientes com doença inicial são geralmente assintomáticas; portanto, a maioria das pacientes se apresenta em estágios avançados da doença quando aparecem os sinais e sintomas.[2]

Os sinais e sintomas são normalmente vagos/inespecíficos e relacionados ao trato gastrointestinal (por exemplo, distensão abdominal, náuseas e êmese, saciedade precoce, dispepsia, aumento da circunferência abdominal, cólicas abdominais e alteração do hábito intestinal).[6][74] Em um estudo, aproximadamente 95% das pacientes relataram sintomas gastrointestinais vagos antes do diagnóstico de câncer de ovário, e aproximadamente 75% das pacientes já apresentavam esses sintomas há, pelo menos, 3 meses.[74] Em outro estudo, a combinação de distensão abdominal, aumento da circunferência abdominal e urgência ou frequência urinária foi um relato comum em pacientes com câncer de ovário.[6]

Algumas pacientes com doença em estágio inicial apresentam dor pélvica/abdominal ou pressão decorrente de torção ovariana.[2] As pacientes podem também apresentar início agudo da dor na parte inferior do abdome associada a náuseas e êmese. O câncer de ovário deve ser suspeitado mediante qualquer um desses sinais ou sintomas, pois não há características patognomônicas associadas a esse câncer.[6][74]

História

Mulheres com histórico pessoal e/ou familiar de alguns tipos de câncer (por exemplo, câncer de mama, câncer de ovário, câncer colorretal, câncer de endométrio) têm maior risco de câncer de ovário; portanto, é importante obter uma história detalhada.[15][16]​​​​[35][36][37]​​​​​[75][76]

A avaliação de risco genético, inclusive aconselhamento e testes genéticos, é recomendada para mulheres com familiar consanguíneo com uma variante patogênica conhecida ou provavelmente patogênica em um gene de suscetibilidade ao câncer ou com um forte história familiar de:[16][17][64]​​[77][78][79][80]

  • Câncer de mama e/ou de ovário (BRCA1, BRCA2, ATM, BRIP1, PALB2, RAD51C, RAD51D)

  • Câncer colorretal, de endométrio e/ou de ovário (variantes da síndrome de Lynch: MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, EPCAM).

Exame físico

Pacientes com sinais e sintomas sugestivos de câncer de ovário devem ser submetidos a um exame físico do abdome e da pelve.

Os achados físicos são variados e podem incluir ascite, derrame pleural, massa palpável no exame pélvico e distensão abdominal maciça à percussão. As pacientes podem parecer desnutridas se tiverem sintomas gastrointestinais significativos. Achados condizentes com ascite (por exemplo, onda líquida, macicez móvel) ou derrame pleural do lado direito (por exemplo, diminuição do murmúrio vesicular ou presença de estertores) podem ser frequentemente detectados em pacientes com doença em estádio avançado.

No exame pélvico, uma massa pode ser detectada nos anexos (ou seja, nos ovários, tubas uterinas ou tecido conjuntivo circundante) ou no espaço retovaginal. Recomenda-se encaminhamento para um oncologista ginecológico se for detectada uma massa pélvica fixa ou nodular, ou se a paciente com massa anexial apresentar achados adicionais no exame físico que sugiram doença metastática (por exemplo, ascite e derrame pleural).[81]​​

Exames por imagem

A ultrassonografia pélvica transvaginal é o método preferido para avaliar a suspeita clínica de massas ovarianas, fornecendo informações qualitativas e quantitativas valiosas para o manejo.[82][83] A ultrassonografia transvaginal e transabdominal combinada pode ser útil para avaliar massas maiores.[83]​​​​

A ultrassonografia com Doppler pode caracterizar a massa (por exemplo, cística, sólida, complexa) e, na maioria dos casos, triar a massa para categorias benignas ou malignas.[83]​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cistos ovarianos com nódulos na ultrassonografiaDo acervo de Justin C. Chura, MD, Cancer Treatment Centers of America, Filadélfia, PA [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@44c50af8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cisto ovariano com fluxo normal ao DopplerDo acervo de Justin C. Chura, MD, Cancer Treatment Centers of America, Filadélfia, PA [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@63cf6e5f As massas suspeitas na ultrassonografia são geralmente sólidas ou complexas (císticas e sólidas), septadas e multiloculadas e demonstram fluxo sanguíneo alto (aumento do fluxo no Doppler).[84] Se forem detectados achados suspeitos na ultrassonografia, recomenda-se encaminhamento para um oncologista ginecológico.[81]​

Em circunstâncias nas quais a ultrassonografia não possa caracterizar adequadamente a massa ovariana, uma ressonância nuclear magnética (RNM) com e sem gadolínio da região abdominal/pélvica pode fornecer informações adicionais (por exemplo, origem da massa [uterina, ovariana, tubária]) e ajudar a determinar se a massa é benigna ou maligna.[83]​

A tomografia computadorizada (TC) é menos sensível que a ultrassonografia e a RNM na avaliação de órgãos pélvicos; portanto, não é considerada parte da investigação diagnóstica padrão para uma massa pélvica ou anexial.[83]​ A TC é usada principalmente para o estadiamento inicial do câncer de ovário antes do início do tratamento.[85] Se houver suspeita no exame, a TC do abdome, da pelve ou do tórax pode ser usada para detectar a presença de doença metastática e pode orientar o tratamento.[85][86][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Massas ovarianas e ascite em tomografia computadorizada (TC) coronalDo acervo de Justin C. Chura, MD, Cancer Treatment Centers of America, Filadélfia, PA [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@701bc661

A tomografia por emissão de pósitrons (PET), a PET-CT ou a PET/RNM podem ser úteis para distinguir entre tumores de ovário benignos e malignos, mas não são considerados parte da investigação diagnóstica padrão para uma massa pélvica ou anexial.[87][88][89]

Histopatologia

Se a ultrassonografia transvaginal demonstrar achados suspeitos, a cirurgia (laparotomia ou laparoscopia) será geralmente necessária para o diagnóstico histológico definitivo, estadiamento e citorredução do tumor.[90]​​ O estadiamento cirúrgico orienta o tratamento pós-operatório adicional, especialmente para doenças em estágio inicial.[19]​​[91]​​​

Para pacientes na pré-menopausa com uma massa ovariana suspeita, detectada na ultrassonografia transvaginal, a cirurgia é frequentemente adiada por 2 a 3 ciclos menstruais para estabelecer se a massa é funcional ou fisiológica (ou seja, não maligna).

A biópsia e a aspiração com agulha fina (AAF) não são rotineiramente recomendadas para o diagnóstico definitivo, pois esses procedimentos podem disseminar células tumorais para a cavidade peritoneal.[19] Além disso, elas são propensas a erros de amostragem e podem não ser diagnósticas. Entretanto, para as pacientes inadequadas para cirurgia, ou aquelas com doença volumosa (avançada) que provavelmente não atingirão citorredução completa ou citorredução ideal (doença residual <1 cm) com cirurgia, um diagnóstico histológico definitivo deve ser obtido por punção por agulha grossa (core biopsy; ou AAF, se a biópsia não for possível) antes de iniciar a quimioterapia neoadjuvante.[19][92]​

Avaliação laboratorial

Os níveis séricos de CA-125 mostram-se elevados em >80% das mulheres com doença em estágio avançado.[93] No entanto, este biomarcador não é diagnóstico, pois os níveis de CA-125 podem ser elevados em decorrência de condições não malignas (por exemplo, endometriose, miomas uterinos, gravidez, doença inflamatória pélvica, apendicite e cistos ovarianos) e outras condições malignas (por exemplo, câncer de pâncreas, mama, pulmão, gástrico e cólon).[66] Além disso, níveis normais de CA-125 são observados em aproximadamente 50% dos pacientes com câncer de ovário em estágio inicial.[93]

Apesar das limitações, é prática comum os médicos verificarem rotineiramente os níveis de CA-125 como parte da avaliação pré-operatória de uma massa anexial. Um nível elevado de CA-125 é mais preditivo de neoplasia maligna em mulheres menopausadas do que em mulheres na pré-menopausa.[94] Em mulheres menopausadas, relatos indicam que um nível de CA-125 superior a 65 unidades/mL tenha especificidade de 98% para diagnosticar o câncer de ovário. Em pacientes na pré-menopausa, níveis de CA-125 entre 35 e 65 unidades/mL estão associadas a 50% a 60% de risco de câncer.[94] Recomenda-se consulta a um oncologista ginecológico para mulheres menopausadas com CA-125 elevada e para mulheres na pré-menopausa com CA-125 muito elevada.[81]​

Os níveis de CA-125 são mais úteis no pós-operatório, uma vez confirmado o diagnóstico histológico de câncer de ovário, quando podem ser usados para monitorar a resposta ao tratamento e a recorrência da doença.[95][96] No entanto, não se constatou se o uso de CA-125 isoladamente para monitorar e detectar recorrência da doença melhora a sobrevida.[97]

Nos EUA, vários testes de biomarcadores (OVA1, OVERA e o algoritmo de risco de neoplasia maligna ovariana [ROMA]) foram aprovados para determinar o risco de câncer de ovário em mulheres com massa anexial ovariana para a qual a cirurgia está planejada. Estes testes não devem ser utilizados como ferramentas de rastreamento para câncer de ovário (isto é, antes da detecção de uma massa anexial) ou como testes diagnóstico autônomos.[19]

Testes para outros biomarcadores tumorais (por exemplo, inibina, alfafetoproteína, gonadotrofina coriônica humana beta, lactato desidrogenase, antígeno carcinoembriogênico, CA 19-9 e HE4) podem ser úteis em certas circunstâncias, incluindo a investigação pré-operatória e o monitoramento de alguns cânceres de ovário menos comuns.[19]

Avaliação e testes para risco genético

Pacientes com diagnóstico confirmado de câncer de ovário devem ser submetidos a avaliação de risco genético e testes de linha germinativa e testes genéticos somáticos (por exemplo, para mutações de BRCA1 e BRCA2 e outros genes de suscetibilidade ao câncer de ovário) se não tiverem sido feitos anteriormente.[76][79][90]

Podem ser realizados testes de linha germinativa para uma variante patogênica específica, se conhecida; o teste do perfil multigênico personalizado é recomendado se a variante for desconhecida, com base na história pessoal e familiar.[16][64]​​[76]​ Os genes BRCA1, BRCA2 e da síndrome de Lynch (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, EPCAM) são geralmente recomendados em perfis multigênicos para pacientes com câncer de ovário, com outros genes adicionados com base na história pessoal e familiar.[76]​ O teste de linha germinativa deve ser oferecido independente dos resultados do teste tumoral.[76]

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