Complicações
A sobrevida melhorada com quimioterapia intraperitoneal está associada a toxicidade aumentada (por exemplo, gastrointestinal, renal, metabólica, fadiga, infecção, dor) quando comparada com a terapia intravenosa padrão. Essa toxicidade, no entanto, parece de curta duração e tratável.[152]
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Devido à mielossupressão significativa observada com a terapia intraperitoneal, justifica-se a consideração do suporte ao fator estimulador de colônias de granulócitos.
A quimioterapia intraperitoneal também está associada a complicações relacionadas ao cateter.[253]
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Em um estudo comparando a quimioterapia intraperitoneal com a intravenosa, menos da metade (42%) dos pacientes completaram todos os 6 ciclos de terapia intraperitoneal.[254] Das que não concluíram os 6 tratamentos, 34% foram atribuídas a outras complicações de cateter, como infecção, oclusão ou vazamento.[254] É importante ressaltar que o tipo de cateter intraperitoneal utilizado e as técnicas de inserção não foram padronizados neste estudo.
Também chamada de síndrome mão-pé, a EPP é uma toxicidade cutânea e dose-limitante relativamente comum com a doxorrubicina lipossomal. Apresenta-se como parestesia, com vermelhidão dolorosa nas palmas das mãos e nas solas dos pés, a EPP muitas vezes evolui para ulceração cutânea. O risco de EPP aumenta com o aumento da dose.[255]
As medidas preventivas incluem reduzir a dose, ampliar o intervalo de administração, evitar fricção e calor nas mãos e nos pés (por exemplo, evitar água quente, esfregar, impacto nas mãos e nos pés) e, finalmente, retirar o medicamento.
O dimetilsulfóxido (DMSO) a 99% tópico é eficaz quando usado 4 vezes ao dia por 2 semanas. A resolução completa ocorre em 1-3 semanas. Corticosteroides também foram usados para reduzir a inflamação. A vitamina B6 tem algumas evidências de redução dos sintomas. Os tratamentos adicionais incluem aplicar pacotes de gelo nas áreas afetadas por intervalos de 15 a 20 minutos, elevar as mãos e os pés, e aplicar pomada antibiótica nas feridas abertas.[256][257]
Complicação comum.
Dispositivos de resfriamento do couro cabeludo podem ser usados para diminuir o risco de queda de cabelo.[258]
Complicação comum.
Cerca de 20% dos pacientes submetidos à cirurgia citorredutora podem apresentar infecções leves.[234] Infecções do trato urinário e celulite da ferida são os tipos menores mais comuns. O risco de complicações cirúrgicas aumenta à medida que o tamanho da cirurgia aumenta.
Um "bundle" de prevenção de infecção de sítio cirúrgico em mulheres submetidas a operações de câncer de ovário pode reduzir as taxas de infecção.[234]
O cateterismo urinário prolongado também é fator de risco para infecção do trato urinário, pois o cateter serve como porta direta de entrada para infecção. O cateterismo urinário é necessário, entretanto, para monitorar baixo débito urinário como resultado de perda extensa para o terceiro espaço que pode ocorrer após a cirurgia de citorredução.[235]
O tratamento com antibióticos com base nas sensibilidades obtidas da cultura de urina ou da ferida é apropriado. A fim de diminuir o risco de infecção, deve ser administrada cefalosporina de primeira geração na janela de 1 hora antes da incisão cirúrgica em casos ginecológicos (clindamicina associada à gentamicina é apropriada para pacientes com história de anafilaxia à penicilina). Se for prevista cirurgia colorretal, será recomendada cefalosporina de segunda geração. Um ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou melhora da eficácia na prevenção de infecções no local da cirurgia em cirurgia colorretal com o uso de ertapeném quando comparado com cefotetana.[236]
Cerca de 20% das pacientes submetidas a estadiamento e citorredução cirúrgicos apresentam sangramento de >1 L. Dadas as extensas técnicas cirúrgicas necessárias para a citorredução ideal, os procedimentos são muitas vezes prolongados, resultando em aumento do sangramento.[235]
Não existe limiar universal de hemoglobina que sirva como gatilho para transfusão. Portanto, a maioria das pacientes deve receber transfusão com base na volemia e nos indicadores de oxigenação.[237] As diretrizes atuais da AABB (anteriormente American Association of Blood Banks) favorecem uma política restritiva de transfusões (limiar de hemoglobina de 7 ou 8 g/dL com base nas comorbidades clínicas da paciente).[238]
Dados retrospectivos indicam que a transfusão de sangue pode encurtar a sobrevida em pacientes com câncer de ovário, possivelmente devido aos efeitos imunossupressores da transfusão de sangue.[239] A necessidade de transfusão de sangue deve ser cuidadosamente considerada para pacientes submetidas a tratamento com objetivo de cura.
Cerca de 10% dos pacientes submetidos ao estadiamento e citorredução cirúrgicos apresentam complicações gastrointestinais. O íleo paralítico prolongado é a complicação gastrointestinal mais comum, muitas vezes resultando em hospitalização prolongada. Geralmente resulta de manipulação extensa do intestino delgado durante a cirurgia ou dos efeitos de múltiplos implantes tumorais ao longo do mesentério do intestino (íleo paralítico carcinomatoso).[235]
O diagnóstico de íleo paralítico prolongado pós-operatório pode ser feito clinicamente ou com radiografia abdominal. A conduta expectante com medidas conservadoras é o padrão de cuidados. Isso inclui manter a paciente em jejum, administrar fluidos e antieméticos por via intravenosa e repor eletrólitos.
Pacientes com vômitos abundantes podem se beneficiar de sonda nasogástrica; o uso profilático de rotina delas não tem suporte.[240] Se não houver resolução dentre de 48-72 horas, deverá ser considerada obstrução intestinal e podem ser necessários exames de imagem adicionais e intervenção cirúrgica.
O início da nutrição parenteral total geralmente é recomendado após 7-10 dias sem ingestão oral, mas não está claro se isso melhora a sobrevida ou a qualidade de vida.[241]
Perfuração intestinal ou fístula foram relatadas em pacientes com câncer epitelial de ovário recorrente em tratamento com bevacizumabe.[209][259] Pacientes com câncer de ovário pré-tratado intensamente ou nodularidade retovaginal podem apresentar aumento do risco de perfuração intestinal ou fístula.[259][260]
A seleção cuidadosa do paciente pode reduzir o risco.
Geralmente, remite com a cessação da terapia.
Geralmente, remite com a cessação da terapia.
Cerca de 2% das pacientes submetidas a estadiamento e citorredução cirúrgicos apresentam eventos tromboembólicos. De acordo com dados do Medicare nos EUA, o câncer de ovário está associado a uma das maiores taxas de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) quando comparado a outras neoplasias malignas.[242] Dado o risco adicional de cirurgias abdominais de grande porte, a tromboprofilaxia é de fundamental importância.[235] Métodos mecânicos e clínicos (heparina ou heparina de baixo peso molecular) para tromboprofilaxia são recomendados.[243]
A TVP e a EP não maciça podem ser tratadas com heparina de baixo peso molecular terapêutica, ao passo que as pacientes instáveis com EP devem ser tratadas com heparina intravenosa.[244] Para profilaxia, pequenos ensaios clínicos randomizados em pacientes de oncologia ginecológica demonstraram eficácia similar da compressão pneumática e da heparina de baixo peso molecular na prevenção de trombose pós-operatória.[231] Um ensaio clínico randomizado e controlado grande comparou pacientes que receberam enoxaparina subcutânea por 6-10 dias no pós-operatório às que a receberam por 27-31 dias após cirurgia abdominal de grande porte para câncer. O grupo com tratamento estendido teve taxas significativamente diminuídas de trombose: 4.8% em comparação com 12%.[245]
O risco de morte para pacientes submetidas a cirurgia de citorredução é estimado em 1.8%. O aumento da idade e a doença avançada estão associados a um aumento do risco de mortalidade pós-operatória após a cirurgia de citorredução primária.[246]
Pacientes com múltiplas comorbidades clínicas e capacidade funcional desfavorável muitas vezes recebem quimioterapia neoadjuvante, reduzindo com isso o risco de morbidade pós-operatória.[247][248][249] Em uma revisão sistemática de estudos com mulheres com câncer de ovário epitelial avançado, houve pouca ou nenhuma diferença nos desfechos de sobrevida entre a quimioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia de citorredução de intervalo em comparação com a cirurgia de citorredução primária associada a quimioterapia. No entanto, a mortalidade pós-operatória e os eventos adversos graves podem ser reduzidos em pacientes que recebem quimioterapia neoadjuvante.[92][160]
Embora a sepse neutropênica seja uma complicação rara, pode representar risco de vida.
Houve relatos de hipertensão grave e síndrome de encefalopatia posterior reversível (SEPR) associada com niraparibe, e alguns casos ocorreram no primeiro mês de tratamento.[177]
Niraparibe deve ser descontinuado se ocorrer crise hipertensiva ou se a hipertensão clinicamente significativa não for adequadamente controlada com a terapia anti-hipertensiva, e se houver suspeita ou confirmação de SEPR.
Uma via final comum do câncer de ovário é a obstrução do intestino delgado resultante de evolução da doença. Em geral, isso ocorre tardiamente no processo da doença e muitas vezes indica desfecho fatal. A obstrução geralmente é multifocal por causa da presença de carcinomatose difusa, diferente de lesão de massa que cause obstrução. O repouso intestinal é a base do tratamento.
A descompressão do trato gastrointestinal com sonda nasogástrica, em associação com a reposição de eletrólitos, muitas vezes melhora os sintomas. Para os casos em que a obstrução intestinal provavelmente é crônica, um tubo de gastrostomia é apropriado. A intervenção cirúrgica está associada com morbidade significativa, mas pode amenizar os sintomas em pacientes selecionadas.[250]
Complicação comum dose-limitante e a toxicidade mais comum relacionada a etoposídeos. Especificamente, a trombocitopenia é a toxicidade específica dose-limitante para a carboplatina. A ototoxicidade e a nefrotoxicidade são as toxicidades dose-limitantes para a cisplatina.
O desenvolvimento de ascite no momento do diagnóstico de doença em estágio avançado é comum e geralmente remite com o início da quimioterapia.
O desenvolvimento de ascite após a recorrência da doença pode causar sintomas de náuseas e êmese, distensão abdominal, saciedade precoce, dispneia e dor. O tratamento da ascite recorrente é de natureza paliativa. A paracentese de grande volume é uma opção, mas apresenta riscos de infecção e lesão visceral. Além disso, os efeitos muitas vezes têm curta duração, com recorrência dos sintomas em 1-2 semanas após o tratamento. Idealmente, se ocorrer resposta terapêutica à terapia de segunda linha, a ascite remitirá.
Em pacientes com doença resistente ao tratamento, a chance de resposta ao tratamento para ascite é baixa. O bevacizumabe se mostrou promissor no tratamento desse difícil problema.[251] Além disso, também pode ser colocado cateter implantável de drenagem para fins paliativos.
Paclitaxel e cisplatina estão associadas ao desenvolvimento de neuropatia periférica que muitas vezes persiste após a cessação do tratamento. Com paclitaxel dado por 3 horas, pode ocorrer neuropatia periférica, limitando o tratamento. A combinação de paclitaxel associado a carboplatina está associada à distribuição em meia/luva. Outros agentes causadores são gencitabina, topotecana, etoposídeo, bevacizumabe e doxorrubicina lipossomal. Atualmente, não há estratégia preventiva para essa complicação, que pode impactar significativamente a qualidade de vida da paciente. Essa complicação foi a razão mais comum para descontinuação da terapia em um ensaio clínico de fase 2 do Gynecologic Oncology Group (GOG).[252]
A toxicidade dose-limitante pode ocorrer 5-10 dias após o início do medicamento. Pode resultar em ulceração, que pode causar infecções graves. A diminuição da dose ou a descontinuação deve ser considerada pelos médicos.
Em pacientes tratadas por tempo prolongado com etoposídeo, há risco de evoluir para neoplasia maligna secundária, especificamente leucemia mieloide aguda.
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