Abordagem

Qualquer paciente com uma massa testicular deve ser encaminhado para um urologista para avaliação diagnóstica. Uma biópsia geralmente não é aconselhada na avaliação de uma massa testicular; o diagnóstico é estabelecido removendo e examinando o testículo envolvido.

Pacientes com lesão testicular com suspeita de neoplasia maligna e um testículo contralateral normal devem ser submetidos a uma orquiectomia inguinal radical; a orquiectomia transescrotal é desencorajada.[2][49]​​​​​ Na doença em estádio inicial, uma orquiectomia geralmente é curativa.

A cirurgia com preservação dos testículos através de uma incisão inguinal pode ser oferecida como alternativa à orquiectomia radical em pacientes altamente selecionados se os seguintes critérios forem atendidos:[2]

  • Pacientes que desejem preservar a função gonadal com massas de <2 cm

  • Achados equivocados de ultrassonografia/exame físico e marcadores tumorais negativos (gonadotrofina coriônica humana [hCG] e alfafetoproteína [AFP])

  • Testículo solitário congênito, adquirido ou funcionalmente solitário

  • Tumores síncronos bilaterais

Na cirurgia com preservação dos testículos, são obtidas várias biópsias do parênquima normal do testículo ipsilateral além da massa suspeita para avaliação simultânea.[2]

Os pacientes que consideram a cirurgia com preservação dos testículos devem ser informados do maior risco de recorrência local e da importância da vigilância com exame físico e ultrassonografia após a cirurgia com preservação dos testículos. O papel da radiação adjuvante para reduzir a recorrência local, o impacto da radioterapia na produção de testosterona e espermatozoides, e o risco de atrofia testicular, hipogonadismo e subfertilidade/infertilidade devem ser explicados.[2][49]

Os marcadores tumorais séricos do nadir devem ser repetidos após a orquiectomia nos intervalos apropriados de meia-vida por marcador para estadiamento e estratificação de risco.[2]

O tratamento do câncer de células germinativas de testículo localizado ou em estádio inicial depende da classificação histológica do tumor. A vigilância é uma opção de tratamento segura em cânceres de células germinativas de testículo não metastáticos. Embora taxas mais altas de recorrência sejam observadas inicialmente com a vigilância em comparação com estratégias adjuvantes intervencionistas, as taxas de sobrevida global não diferem e os pacientes podem ser poupados das toxicidades de curto e longo prazo da quimioterapia e radioterapia.[65]​ Mais de 95% dos pacientes com câncer de testículo em estádio inicial são curados com a terapia apropriada, que pode incluir cirurgia, quimioterapia e radioterapia.[66][67]

Pacientes com história de tumor de células germinativas ou neoplasia de células germinativas in situ devem ser informados de um aumento do risco modesto de câncer no testículo contralateral, estimado em aproximadamente 2% (incidência cumulativa em 15 anos).[2][68]

Recomenda-se um acompanhamento cuidadoso, pois esquemas de quimioterapia altamente eficazes estão disponíveis.

Seminoma em estádio inicial

Após a orquiectomia, as opções de tratamento para pacientes com seminoma em estádio inicial incluem vigilância, quimioterapia adjuvante, radioterapia adjuvante ou dissecção dos linfonodos retroperitoneais.[2][49]​​ Informações sobre toxicidade relacionada ao tratamento adjuvante de curto e longo prazo, como infertilidade, eventos cardíacos graves e neoplasia maligna secundária, devem ser fornecidas aos pacientes para informar a tomada de decisão compartilhada.[69][70]

Seminoma em estádio I

Os desfechos oncológicos após o diagnóstico de seminoma em estádio I, que inclui estádio IA (tumor confinado aos testículos) e estádio IB (tumor localmente invasivo com disseminação além da túnica albugínea, mas sem doença linfonodal ou metastática), são favoráveis, independentemente da estratégia de manejo inicial.[2]

A vigilância é a estratégia de primeira linha preferencial para pacientes com seminoma em estádio I, nos quais o acompanhamento é garantido, minimizando os potenciais efeitos adversos da radiação ou da quimioterapia.[2][69][71]​​​ Aproximadamente 15% a 20% dos pacientes com seminoma em estádio I que são observados após orquiectomia e não recebem terapia adjuvante apresentarão recidiva, mas o prognóstico após quimioterapia para doença recidivante é excelente.[72]​ Desfechos de sobrevida semelhantes são observados em seminomas em estádio I, independentemente do tratamento pós-orquiectomia (incluindo vigilância cuidadosa e recidiva adequadamente tratada).[73][74]​​​

Se uma estratégia de vigilância não for aceitável para o paciente (devido à ansiedade de recorrência ou outros motivos) ou o paciente não for capaz de aderir a um cronograma de vigilância, a quimioterapia adjuvante com carboplatina pode ser usada por um ou dois ciclos no seminoma em estágio I.[67][75]

A radioterapia pode ser considerada em pacientes com seminoma em estádio I se o paciente recusar ou não for elegível para vigilância ativa e quando a quimioterapia adjuvante com carboplatina for contraindicada ou recusada pelo paciente.[47][76]​​ Se oferecida, a radioterapia é administrada nos linfonodos para-aórticos em todos os pacientes e nos linfonodos ilíacos ipsilaterais nos pacientes com doença mais avançada.[77][78]​​ A radioterapia não é recomendada em pacientes com aumento do risco de toxicidade por radiação, incluindo aqueles com história de radiação anterior, doença renal pélvica/em ferradura ou doença inflamatória intestinal.[49]

Seminoma em estádio II

Os pacientes com seminoma em estádio IIA ou IIB com envolvimento de linfonodos retroperitoneais <3 cm na maior dimensão podem receber radioterapia; quimioterapia com múltiplos agentes à base de cisplatina (isto é, bleomicina, etoposídeo e cisplatina [BEP; também conhecida como PEB] ou etoposídeo e cisplatina [EP]); ou dissecção dos linfonodos retroperitoneais (DLR).[2]​​[49]​​[69]​​

Para os pacientes com seminoma IIB com massa linfonodal ≥3 cm, a quimioterapia é o tratamento de primeira linha preferencial.[2][49] A orientação internacional difere em relação aos limites de tamanho dos linfonodos, que nem sempre são definidos.[46][47][79]​​​​

Em uma metanálise, a radioterapia e a quimioterapia parecem ser igualmente efetivas no estádio IIA, enquanto a quimioterapia tende a ser mais efetiva no seminoma em estádio IIB.[70]

Se oferecida, a radioterapia é administrada nos linfonodos para-aórticos e nos linfonodos ilíacos ipsilaterais em pacientes com doença em estádio II.[49] A radioterapia não é recomendada em pacientes com aumento do risco de toxicidade por radiação, incluindo aqueles com história de radiação anterior, doença renal pélvica/em ferradura ou doença inflamatória intestinal.[49]

A DLR pode ser considerada uma opção para pacientes com seminoma em estádio II que desejam evitar toxicidades relacionadas à quimioterapia ou radioterapia. É recomendada para pacientes com marcadores tumorais normais pós-orquiectomia e realizada até 2 semanas após teste do marcador tumoral e 4 semanas após TC ou RNM.[2][49]​​​​ Baixas taxas de recorrência e baixa morbidade em longo prazo foram demonstradas com a DLR, com potencial para evitar a toxicidade em longo prazo e o risco de neoplasia secundária associados à quimioterapia ou radioterapia.[80][81]​​ A DLR deve ser realizada por um cirurgião experiente em um centro especializado de alto volume, idealmente como parte de um ensaio clínico.[46][49]​​​​​ Uma dissecção padrão ou uma abordagem que preserve os nervos deve ser considerada para reduzir o risco de disfunção ejaculatória.[49]

Vários estudos investigaram a redução de esquemas de quimioterapia e radioterapia para minimizar a carga e a toxicidade do tratamento. Carboplatina em dose única associada a radioterapia pode ser uma opção adicional para doença em estádio IIA; no entanto, pesquisas adicionais são necessárias e geralmente não é a preferência das diretrizes recentes.[49][82]

Não seminoma em estádio inicial

As opções de tratamento para pacientes com câncer de testículo não seminoma em estádio inicial (doença em estádio I ou doença em estádio II A/B [qualquer tamanho de tumor; linfonodos regionais <5 cm; com ou sem marcadores tumorais levemente elevados]) incluem vigilância, quimioterapia ou dissecção dos linfonodos retroperitoneais (DLR) após a orquiectomia, dependendo das características específicas do paciente e do câncer.[2]​​ Informações sobre toxicidade relacionada ao tratamento adjuvante de curto e longo prazo, como infertilidade, eventos cardíacos graves e neoplasia maligna secundária, devem ser fornecidas aos pacientes para informar a tomada de decisão compartilhada.

Não seminoma em estádio I

A vigilância é a opção preferencial para pacientes com doença não seminoma em estádio I que ainda não invadiu as estruturas locais (sem envolvimento do cordão espermático ou escrotal), embora haja um risco de recidiva de até 50% naqueles com características de alto risco (evidência de invasão linfovascular, invasão do cordão espermático ou escroto, ou com um componente substancial de carcinoma embrionário).[83] A taxa de recidiva para todos os pacientes que apresentam êxito com vigilância está entre 20% e 30%.[84] A invasão linfovascular aumenta o risco de recidiva, tornando a vigilância menos aconselhável, mas ainda uma opção para aqueles em que o acompanhamento rigoroso pode ser assegurado.[85]

A DLR é uma opção alternativa para pacientes com doença não seminoma em estádio I, com ou sem características de alto risco.[49] Pode ser considerada se uma estratégia de vigilância não for aceitável para o paciente ou se o paciente não for capaz de aderir a um cronograma de vigilância. A DLR é realizada em pacientes com marcadores tumorais normais pós-orquiectomia, até 2 semanas após teste do marcador tumoral e 4 semanas após TC ou RNM.[2][49]​​​​​ A DLR deve ser realizada por um cirurgião experiente em um centro especializado de alto volume.[49] Uma dissecção padrão ou uma abordagem que preserve os nervos deve ser considerada para reduzir o risco de disfunção ejaculatória.[49][86]​​ Após a DLR, a quimioterapia adjuvante pode ser considerada se qualquer doença não teratomatosa significativa for descoberta nos linfonodos removidos.[2][47][49]​​​

Um único ciclo de BEP adjuvante pode ser considerado uma alternativa à DLR para pacientes em estádio I, particularmente para aqueles com tumores de alto risco (evidência de invasão linfovascular, invasão do cordão espermático ou escroto, ou com componente substancial de carcinoma embrionário) e aqueles que recusam a vigilância.[2][47][87]​ As diretrizes europeias favorecem a quimioterapia adjuvante em vez da DLR para a doença não seminoma em estádio I quando a vigilância é inadequada ou recusada.[46][47]

Não seminoma em estádio II

Em pacientes com doença não seminoma em estádio II A/B, a vigilância não é recomendada como opção de primeira linha: este grupo deve, em vez disso, ser tratado inicialmente com DLR ou quimioterapia.[2][47]​

Para estádio IIA com níveis normais de marcadores pós-orquiectomia, o prognóstico é excelente com qualquer opção de tratamento, portanto, a tomada de decisão compartilhada deve ser usada, incorporando a história médica, valores e objetivos do paciente. Para pacientes em estádio IIB com níveis normais de marcadores pós-orquiectomia, a quimioterapia é geralmente preferencial como tratamento inicial, embora a DLR possa ser considerada em pacientes altamente selecionados. A quimioterapia para pacientes em estádio II A/B geralmente compreende 3 ciclos de BEP ou 4 ciclos de EP.[2][46][47][49]​

A DLR é realizada em pacientes com marcadores tumorais normais pós-orquiectomia, até 2 semanas após teste do marcador tumoral e 4 semanas após TC ou RNM.[2][49] A DLR deve ser realizada por um cirurgião experiente em um centro especializado de alto volume.[49] Uma dissecção padrão ou uma abordagem que preserve os nervos deve ser considerada para reduzir o risco de disfunção ejaculatória.[49][86]​ Após a DLR primária, a quimioterapia adjuvante pode ser considerada se qualquer doença não teratomatosa significativa for descoberta nos linfonodos removidos.[2][47][49]

Para pacientes com doença não seminoma em estádio II e níveis de marcadores pós-orquiectomia persistentemente elevados, a quimioterapia com 3 ciclos de BEP ou 4 ciclos de EP é recomendada devido ao aumento do risco de recidiva da doença micrometastática.[2][46][49]

Câncer do testículo avançado

A quimioterapia combinada é a base do tratamento para doença avançada (estádio IIC [qualquer tamanho de tumor; linfonodos regionais ≥5 cm; com ou sem marcadores tumorais levemente elevados] ou estádio III [metastático ou disseminação para linfonodos regionais com altos níveis de marcadores tumorais]), tanto seminoma quanto não seminoma. Os esquemas de quimioterapia e o número de ciclos são determinados pela estratificação de risco (usando os critérios de classificação do International Germ Cell Cancer Collaborative Group) com base nos níveis de marcadores tumorais pós-orquiectomia e na extensão da doença a partir de exames de imagem e histologia do tumor.​[2][49][61]​​[62]​ Os pacientes são classificados como:

  • Baixo risco: seminoma em estádio IIC e IIIA/B; não seminoma em estádio II e IIIA

  • Risco intermediário: seminoma em estádio IIIC; não seminoma em estádio IIIB

  • Baixo risco: não seminoma em estádio IIIC

A quimioterapia combinada com BEP é considerada um tratamento de primeira linha padrão para aqueles com doença avançada.[88][89]​ Devido ao potencial de toxicidade pulmonar grave com bleomicina, particularmente em pacientes idosos, aqueles com função renal reduzida ou doença pulmonar e aqueles que fumam, esquemas alternativos (como EP, ou etoposídeo, ifosfamida e cisplatina [VIP]) são usados nesses pacientes.

Para pacientes com doença de baixo risco, são recomendados 3 ciclos de BEP ou 4 ciclos de EP.[2][49][90]​​​ A quimioterapia combinada com EP parece ter eficácia semelhante à BEP em pacientes com baixo risco, embora seja necessário um tratamento mais longo.[61][66]​​​[90]​ A escolha do esquema deve levar em consideração o risco de complicações e as preferências do paciente.

Para pacientes com doença de risco intermediário ou alto, o esquema padrão é de 4 ciclos de BEP. Se a bleomicina for contraindicada, o VIP pode ser oferecido aos pacientes como uma opção alternativa, administrado em 4 ciclos.[2][49][89]​​​[90] Para prevenção de cistite hemorrágica devido à ifosfamida, mesna é administrada com VIP.[91]​

Massas residuais normalmente são observadas em estudos de imagem pós-quimioterapia de pacientes que se apresentam com doença volumosa nos linfonodos. A ressecção cirúrgica, em vez de quimioterapia adicional, é a primeira consideração apropriada para pacientes com massa residual não seminoma e com marcadores tumorais normais (ou discretamente elevados e sem aumento).[49][92]​​ Se os marcadores tumorais estiverem elevados e aumentando, quimioterapia adicional pode ser considerada.

Para pacientes com seminoma, uma tomografia por emissão de pósitrons/TC (PET/CT) pós-quimioterapia pode ser usada para avaliar a atividade de massas residuais maiores que 3 cm.[93] Se a PET for positiva, pode-se considerar a repetição da imagem em 6 a 8 semanas, ou realizar ressecção ou biópsia para avaliar se há seminoma residual e a necessidade de terapia adicional.[49] A ressecção cirúrgica de um seminoma puro pode ser tecnicamente desafiadora devido às características físicas deste subtipo de câncer. Uma vigilância cuidadosa pode ser usada para acompanhar massas negativas para PET, ou massas menores que 3 cm.

Os pacientes com marcadores a subir ou uma massa crescente devem ser avaliados para verificar a necessidade de quimioterapia adicional ou cirurgia.

Recidiva

Pacientes com câncer de testículo recidivado geralmente são curados com quimioterapia de resgate de segunda linha.

As opções convencionais de quimioterapia de resgate para recidiva após quimioterapia primária incluem esquemas combinados contendo ifosfamida, como vimblastina, ifosfamida e cisplatina (VeIP) ou paclitaxel, ifosfamida e cisplatina (TIP).[49][94][95]​​​​​​ De forma alternativa, carboplatina sequencial em altas doses associada a etoposídeo (CE) com suporte de transplante autólogo de células-tronco pode ser usada.[49][96][97][98][99][100]​​​​​ Paclitaxel e ifosfamida podem ser incorporados ao esquema CE de alta dose (paclitaxel, ifosfamida, carboplatina e etoposídeo [TI-CE]).[99]​ A quimioterapia em doses convencionais também pode ser usada seletivamente para reduzir o volume do tumor ou prevenir a progressão antes de altas doses de carboplatina e etoposídeo.[100]

A escolha entre quimioterapia em dose convencional ou em alta dose para tratamento de segunda linha/primeiro resgate do câncer de testículo após recidiva é um foco de pesquisa. O estudo internacional de fase III TIGER está examinando a terapia de resgate com TIP ou TI-CE para tumores de células germinativas recidivantes ou refratários.[101]

O salvamento cirúrgico pode ser considerado uma opção para pacientes com doença não seminoma com uma massa recorrente solitária e ressecável, e para aqueles com recidiva tardia (>2 anos após o tratamento primário) se a massa for ressecável.[49]

Para pacientes com câncer de células germinativas recidivado ou refratário, recomenda-se o encaminhamento para um centro de alto volume e a consideração da inclusão em ensaios clínicos.

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