Pericardite

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O tratamento é orientado para qualquer doença subjacente com manejo de apoio direcionado ao alívio dos sintomas. Em geral, recomenda-se a internação para determinar a etiologia quando possível, observar complicações como tamponamento cardíaco, e medir a resposta à terapia.

Triagem de pacientes com pericardite aguda

Qualquer paciente com quadro clínico que sugira uma etiologia subjacente deve ser internado no hospital para investigação e tratamento adicionais.[1]

Pacientes com pelo menos um preditor de prognóstico desfavorável (fatores de risco importantes e menos importantes abaixo) também devem ser internados.[1]

Fatores de risco importantes:

Febre alta (isto é, >38 °C [>100.4 °F])
Evolução subaguda (isto é, sintomas ao longo de vários dias sem um início agudo bem definido)
Evidências de um derrame pericárdico extenso (isto é, espaço diastólico sem eco >20 mm)
Tamponamento cardíaco
Fracasso na resposta dentro de 7 dias a um anti-inflamatório não esteroidal (AINE).

Fatores de risco menos importantes:

Pericardite associada a miocardite (miopericardite)
Imunossupressão
Trauma
Terapia anticoagulante oral.

Pacientes com qualquer um desses fatores de risco justificam observação cuidadosa e acompanhamento. Pacientes que não apresentam nenhuma dessas características podem ser tratados como pacientes ambulatoriais se tal for adequado. Nesses casos, o paciente deve começar o tratamento (isto é, anti-inflamatórios empíricos) com acompanhamento após 1 semana para avaliar a resposta ao tratamento.[1]

Derrame pericárdico

Em caso de derrame pericárdico, a pericardiocentese é indicada para o tamponamento clínico, para alta suspeita de pericardite purulenta ou neoplásica ou se o derrame for intenso ou sintomático.[1] Na ausência dessas indicações, a terapia medicamentosa é iniciada conforme determinado pela causa.

Doença purulenta

A pericardite purulenta oferece risco de vida imediato e requer confirmação imediata do diagnóstico por pericardiocentese urgente. O líquido pericárdico deve ser testado quanto a causas bacterianas, fúngicas e tuberculosas e deve ser colhido sangue para cultura.[1]

Se houver suspeita de pericardite purulenta será obrigatória uma pericardiocentese percutânea urgente com lavagem da cavidade pericárdica e antibióticos intravenosos. A antibioticoterapia intravenosa empírica é recomendada até que os resultados microbiológicos estejam disponíveis.[1] Há dados limitados disponíveis para orientar a seleção dos antibióticos, mas os especialistas geralmente recomendam um esquema que contenha um antibiótico antiestafilocócico. A escolha dos antibióticos dependerá de vários fatores, incluindo os padrões de resistência local e a prevalência de MRSA. Siga os protocolos locais e procure orientação de um especialista em microbiologia ou em doenças infecciosas. A terapia empírica deve ser alterada para uma terapia personalizada a depender dos patógenos subjacentes identificados no líquido pericárdico e nas hemoculturas.[1]

A terapia com antibióticos sistêmicos deve ser mantida até que a febre e os sinais clínicos de infecção, incluindo a leucocitose, tenham remitido.[3]

Um AINE também deve ser iniciado ao diagnóstico para controle dos sintomas com um inibidor da bomba de prótons para reduzir os efeitos adversos gastrointestinais; a dose deve ser reduzida gradualmente após 1-2 semanas, de acordo com os sintomas.[1][14] A colchicina não é recomendada para esses pacientes.

É necessária também a drenagem cirúrgica aberta via pericardiotomia subxifoide.[1] Nesses pacientes, a pericardiectomia é necessária na presença de aderências ou loculações densas, bacteremia persistente, tamponamento recorrente ou progressão para fisiologia constritiva.[1][36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia por via aberta em um bebê com pericardite purulenta; o abscesso é indicado pela setaKaruppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@7bcd4681

Os exercícios devem ser restritos até a dor torácica se resolver e os marcadores inflamatórios se normalizarem. Um mínimo de 3 meses é frequentemente considerado apropriado (e recomendado para os pacientes envolvidos em esportes competitivos), mas períodos mais curtos de restrição de exercícios podem ser considerados a depender das características do paciente e da doença (por exemplo, não atletas e/ou quadro clínico leve).[1][14][36][52]

Doença não purulenta: primeira apresentação

Administram-se AINEs para o alívio sintomático.[16][20][36][53] Eles reduzem a febre, a dor torácica e a inflamação, mas não impedem o tamponamento, a constrição ou a recorrência da pericardite.[36][37] Os AINEs são administrados com um inibidor da bomba de prótons para diminuir o risco de efeitos adversos gastrointestinais (por exemplo, formação de úlceras); considere reduzir gradualmente a dose após 1-2 semanas de acordo com os sintomas.[1][14] O ibuprofeno é frequentemente utilizado devido ao seu perfil de efeitos colaterais favorável em comparação com outros medicamentos desta classe; entretanto, a escolha do medicamento deve ser baseada nas características do paciente (por exemplo, contraindicações, eficácia anterior ou efeitos adversos) e na experiência do médico.[1][18] A aspirina é preferencial na pericardite pós-IAM, pois os outros AINEs afetam negativamente a cicatrização miocárdica, e por apresentar atividade antiplaquetária. Se a aspirina em altas doses não for eficaz, pode-se considerar paracetamol ou um analgésico opioide. Glicocorticoides e AINEs (outro além de aspirina) não são recomendados para pericardite pós-IAM devido ao potencial de dano.[54]

A colchicina é recomendada como terapia adjuvante de primeira linha aos AINEs, uma vez que melhora a resposta, diminui as recorrências e aumenta as taxas de remissão.[1][55] Ela é administrada por 3 meses nesse contexto.[1][20][53][56] A adição da colchicina deve ser considerada nos pacientes com síndromes com lesão pós-cardiotomia (por exemplo, síndrome de Dressler, que geralmente ocorre 1-2 semanas após um IAM, ou pós-cirurgia cardíaca), desde que não haja contraindicações e que ela seja bem tolerada. Recomenda-se a administração preventiva por 1 mês. Deve-se considerar acompanhamento cuidadoso com ecocardiografia a cada 6 a 12 meses de acordo com as características clínicas e sintomas para descartar uma possível evolução para pericardite constritiva.[1]

Nos casos de pericardite idiopática ou pós-viral, se a dor torácica não se resolver após 2 semanas, um corticosteroide poderá ser considerado como opção nos pacientes que não responderem à terapia anti-inflamatória, ou em pacientes nos quais um AINE for contraindicado, quando uma causa infecciosa tiver sido descartada. Os corticosteroides não são recomendados nos pacientes com pericardite viral por conta do risco de reativação da infecção viral e de continuação da inflamação. Os corticosteroides também podem ser usados quando houver uma indicação específica para seu uso (por exemplo, a presença de uma doença autoimune). Eles são usados em combinação com a colchicina para essa indicação. Os corticosteroides são menos favorecidos em comparação com os AINEs devido aos riscos de promover doenças crônicas e/ou recorrentes, e aos efeitos colaterais.[1] Se usados, dá-se preferência a doses baixas às moderadas em relação às doses altas.[18] A dose inicial deve ser mantida até a resolução dos sintomas e a normalização do nível de proteína C-reativa. Quando isso for atingido, a dose poderá ser reduzida gradualmente.[1]

Além do tratamento acima, a causa subjacente também deve ser tratada, caso ela seja conhecida. As causas subjacentes incluem infecções virais (por exemplo, vírus Coxsackie A9, B1-4, Echo 8, caxumba, EBV, citomegalovírus, varicela, rubéola, HIV, Parvo-19, SARS-CoV-2), tuberculose (uma causa comum em países em desenvolvimento), processos imunes secundários (por exemplo, febre reumática, síndrome pós-cardiotomia, síndrome pós-IAM), distúrbios metabólicos (por exemplo, uremia e mixedema), radioterapia, cirurgia cardíaca, intervenções cardíacas percutâneas, doenças autoimunes sistêmicas (por exemplo, artrite reumatoide, esclerose sistêmica, artrite reativa, febre familiar do Mediterrâneo, vasculite sistêmica, doença inflamatória intestinal), infecções bacterianas/fúngicas/parasitárias, trauma, determinados medicamentos e neoplasias.

Em pacientes com pericardite tuberculosa, o tratamento de primeira linha é de 4 a 6 semanas com terapia antituberculosa.[1][3][16][36][57] Quando a pericardite tuberculosa for confirmada em uma área não endêmica, um esquema terapêutico adequado de 6 meses é efetivo; não é necessária terapia empírica na ausência de um diagnóstico estabelecido em áreas não endêmicas.[1] A terapia adjuvante com corticosteroides e imunoterapia não demonstrou ser benéfica.[58][59] No entanto, os corticosteroides podem ser considerados em pacientes com pericardite tuberculosa HIV-negativos. [ ] [60] Recomenda-se pericardiectomia se o paciente não melhorar ou estiver piorando após 4 a 8 semanas de terapia antituberculose.[1][61] A maioria dos pacientes com pericardite urêmica responde à diálise intensiva dentro de 1 a 2 semanas. As doenças autoimunes são tratadas com corticosteroides e/ou outras terapias imunossupressoras, dependendo do quadro clínico específico. O tratamento das neoplasias pode envolver qualquer combinação de radioterapia, quimioterapia ou cirurgia, dependendo do tipo de tumor identificado.[36][37] Pacientes com pericardite viral podem se beneficiar de terapia antiviral específica; no entanto, um infectologista deve ser envolvido.

Exercícios devem ser restritos até a dor torácica se resolver e os marcadores inflamatórios se normalizarem. Um mínimo de 3 meses é frequentemente considerado apropriado (e é recomendado para aqueles participando em esportes competitivos), mas períodos mais curtos de restrição de exercícios podem ser considerados dependendo das características do paciente e da doença (por exemplo, não atletas e/ou quadro clínico leve).[1][14][36][52]

Doença não purulenta: recorrente

No caso de pericardite recorrente, os pacientes são tratados com um AINE associado a colchicina, bem como restrição de exercícios. O AINE deve ser continuado até a remissão dos sintomas, e a colchicina deve ser continuada por 6 meses para prevenir recorrência. Pode-se considerar o prolongamento da terapia para colchicina em casos de resistência. Os níveis de proteína C-reativa devem ser usados para orientar a terapia e a resposta. Quando a proteína C-reativa estiver normalizada, a terapia medicamentosa poderá ser reduzida gradualmente de acordo com os sintomas e o nível de proteína C-reativa.[1]

Nos pacientes que não respondem à associação de um AINE e colchicina, a corticoterapia pode ser considerada do mesmo modo que em pacientes durante a apresentação inicial. As terapias de terceira linha na doença recorrente são imunossupressoras, inclusive imunoglobulina intravenosa (IGIV), inibidores da interleucina-1 (anakinra e rilonacept) e a azatioprina.[62] Todos são off-label para pericardite, exceto o rilonacept, que é aprovado para a pericardite recorrente (mas não para primeiras apresentações).[18][40] Essas terapias devem ser usadas em consulta com um reumatologista.[1][20][53][63][64][65][66]

Em pacientes com recorrência sintomática persistente, refratária a todos os tratamentos clínicos, recomenda-se pericardiotomia.[1] Na pericardite tuberculosa, os pacientes que apresentam derrames recorrentes ou evidências de fisiologia constritiva, apesar da terapia medicamentosa, são tratados cirurgicamente com pericardiectomia.[3] Particularmente recomendada se o quadro clínico do paciente não melhorar ou estiver piorando após 4 a 8 semanas de terapia antituberculose. Recomendam-se medicamentos antituberculose padrão por 6 meses para a prevenção da constrição pericárdica tuberculosa.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pericardiectomia em um paciente do sexo masculino de 56 anos de idade com pericardite constritiva idiopática com calcificações. O pericárdio está espessado e calcificadoPatanwala I, Crilley J, Trewby PN. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0015 [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@61344388

A pericardiectomia também pode ser necessária para o tratamento de pericardite recorrente não tuberculosa refratária às terapias padrão, onde houver constrição (por exemplo, após uma cirurgia cardíaca ou radioterapia, ou na pericardite constritiva idiopática).[40][67]

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