Prevenção primária

A vacinação pode ajudar a prevenir o HZ e a neuralgia pós-herpética relacionada ao HZ.[34][35][36]​​​ A Shingrix® é uma vacina contra zoster recombinante que contém a glicoproteína E do vírus da varicela-zóster (VZV) e o sistema adjuvante AS01B. A Zostavax® é uma preparação liofilizada ou congelada e seca da cepa Oka/Merck de VZV vivo atenuado.

A Zostavax® foi a primeira vacina aprovada para uso em adultos com idade ≥50 anos para a prevenção de HZ e neuralgia pós-herpética relacionada à HZ.[37][38][39]​​[40] A Zostavax® é administrada como uma dose subcutânea única e pode reduzir os casos de HZ em 51%, os casos de neuralgia pós-herpética em 67% e a carga geral da doença em 61%.[41] Como se trata de uma vacina com vírus vivos, é contraindicada em pessoas imunossuprimidas, gestantes ou crianças. Pode ser administrada com segurança em conjunto com a vacina quadrivalente contra o vírus da influenza.[42] É importante observar que a vacina Zostavax® é menos eficaz em pacientes idosos, e a eficácia da vacina diminui por completo após aproximadamente 10 anos.[43]

Em 2017, a Shingrix®, foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, também para adultos com ≥50 anos de idade. Após a aprovação da FDA, o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDCs) recomendou o uso da Shingrix® em vez da Zostavax® na prevenção de herpes-zóster (HZ) e neuralgia pós-herpética em pessoas com ≥50 anos de idade.[44] Isso representa uma diminuição na idade de vacinação recomendada a partir dos ≥60 anos. O ACIP também recomendou que todos os pacientes previamente vacinados com a Zostavax® recebam a Shingrix® pelo menos 2 meses após sua vacinação inicial. Shingrix® requer que 2 doses intramusculares sejam administradas com um intervalo de 2 a 6 meses e apresenta uma eficácia substancialmente maior que a Zostavax®, reduzindo os casos de HZ em 97%.[45][46][47]​ Uma análise que combinou dois grandes ensaios clínicos de fase 3 da Shingrix® demonstrou que sua eficácia contra complicações relacionadas ao HZ foi similar em adultos com idade ≥50 anos e ≥70 anos, e a maior parte da redução de complicações relacionadas ao HZ deveu-se à redução dos casos de HZ.[48] Mais importantemente: a eficácia da Shingrix® cai apenas levemente após 7 anos, permanecendo >84%.[49] No entanto, os dados sobre a eficácia da série de 2 doses em até 10 anos de acompanhamento ainda estão em pesquisa. A eficácia de uma única dose também é desconhecida, mas estudos sugerem que uma única dose não produz uma resposta imune sólida.[36][50][51]​​​ Portanto, os médicos devem procurar garantir que os pacientes recebam ambas as doses. Além disso, é importante completar a série em 2 a 6 meses, conforme indicado, pois as séries com doses em intervalos superiores a 12 meses têm imunogenicidade mais baixa.[52] Atualmente, a Shingrix® não é recomendada durante a gestação; protelar a vacinação até depois da gravidez pode ser considerado.[47]

A Shingrix® evita mais casos de HZ, mas também causa mais reações no local da injeção que a Zostavax®.[53] Reações à vacina sistêmicas de grau 3, definidas como sintomas que impedem a realização de atividades diárias normais, ocorrem em até 17% dos indivíduos vacinados, e são mais frequentes após a segunda dose que após a primeira.[45] Uma vigilância de segurança pós-licença 1 ano após a introdução de Shingrix® nos EUA constatou que os dados de segurança foram consistentes com os ensaios clínicos.[54] Ficou demonstrado que a Shingrix® é segura e imunogênica em pacientes previamente vacinados com a Zostavax®.[55] Além disso, ela pode ser coadministrada com a vacina contra gripe (influenza) de maneira segura, sem interferir na resposta imune.[56] Ficou demonstrado que a Shingrix® reduz o impacto da doença do HZ e a intensidade da dor relacionada ao HZ, além de melhorar a qualidade de vida geral do paciente.[57] Uma análise do Medicare considera que os dados encontraram aumento do risco de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em indivíduos ≥65 anos de idade que receberam a Shingrix®. Comparados com receptores da Zostavax®, idosos vacinados com a Shingrix® apresentaram risco acima de duas vezes maior de SGB, o equivalente a um risco atribuível de 6.47 casos por milhão de doses. No entanto, a relação risco-benefício da Shingrix® ainda apoia o seu uso.[58]

É importante observar que a Zostavax® é administrada por via subcutânea em dose única; e a Shingrix® é administrada em 2 doses (com espaçamento de 2 a 6 meses na população em geral ou 1 a 2 meses em pacientes imunodeficientes ou imunossuprimidos) por via intramuscular. A necessidade de misturar dois componentes da vacina com requisitos de armazenamento diferentes e uma via de administração diferente da Zostavax® leva a um aumento do risco de erros ao administrar a Shingrix®, o que levou o CDC a emitir um lembrete aos médicos.[59]

Os pacientes imunocomprometidos apresentam risco mais alto de infecção por HZ e a vacinação é importante.[60] Um ensaio clínico randomizado da Shingrix® com adultos que foram submetidos a transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas constatou que o ciclo de duas doses da vacina reduziu consideravelmente a incidência de HZ comparado ao placebo, ao longo de um acompanhamento médio de 21 meses, com uma eficácia vacinal de 68%.[61] Uma análise post-hoc de um ensaio clínico de fase 3 de Shingrix® em pacientes com malignidades hematológicas mostrou uma eficácia de 87% em 11 meses de acompanhamento.[62] Outros estudos mostraram que Shingrix® estimula uma resposta imune em receptores de transplante de rim e em pacientes com tumores sólidos.[63][64] Em pacientes com infecção por HIV, duas doses de Zostavax® mostraram ser seguras e imunogênicas em indivíduos com contagem de CD4 ≥200 células/mm³.[65] Em um ensaio clínico randomizado e controlado de fase 1/2, a Shingrix® mostrou aumentar a imunidade celular e humoral entre pacientes com contagem de CD4 <200 células/mm³ e não causou nenhum evento adverso grave relacionado à vacina.[66] No entanto, atualmente, não há nenhum dado de fase 3 para a Zostavax® ou a Shingrix® em pacientes com HIV. As diretrizes dos EUA para a prevenção e o tratamento de infecções oportunistas em adultos com HIV recomendam a vacinação com a Shingrix® para adultos com HIV com ≥50 anos de idade, independentemente da contagem de CD4.[13] A vacina não deve ser administrada durante um episódio agudo de HZ, e alguns especialistas optam por protelar a vacinação até que o paciente esteja virologicamente suprimido com terapia antirretroviral, ou até que a recuperação da contagem de CD4 para maximizar a resposta à vacina.[13]

O ACIP recomenda a Shingrix® nos adultos imunodeficientes ou imunossuprimidos com 19 anos ou mais.[67][68] Idealmente, a Shingrix® deve ser administrada antes que o pacientes sejam imunossuprimidos, ou durante um período em que a resposta imune esteja forte (ou seja, durante os períodos de imunossupressão mais baixa e doença estável).[69]

Nos EUA, a Zostavax® não está mais disponível comercialmente; a Shingrix® é a única vacina disponível para a prevenção do HZ.[69]​ Na Europa, a Shingrix® recebeu autorização de comercialização para prevenir o HZ e a neuralgia pós-herpética em indivíduos com ≥50 anos em janeiro de 2018.Em julho de 2020, a autorização foi estendida para incluir adultos ≥18 anos com risco aumentado de HZ.No Reino Unido, a partir de setembro de 2023, a Shingrix® será oferecida aos  indivíduos imunocompetentes a partir de 60 anos de idade (em uma implementação por etapas ao longo de 10 anos, iniciando por aqueles com 65 e 70 anos de idade) e para indivíduos gravemente imunossuprimidos a partir de 50 anos de idade, substituindo a Zostavax®.[70]​

Prevenção secundária

Os pacientes podem transmitir o vírus através de fluidos das lesões a pessoas sem uma história de infecção por varicela; portanto, o contato corporal direto deve ser evitado. A cobertura de lesões que geralmente não são protegidas com roupa também pode diminuir a transmissão. As pessoas imunocomprometidas podem liberar vírus pelas lesões e pelo trato respiratório.

Nos EUA, a profilaxia pós-exposição com vacina contra varicela ou imunoglobulina da varicela-zóster deve ser considerada se um indivíduo suscetível tiver exposição próxima a alguém com infecção pelo vírus varicela-zóster.[125]​ A imunoglobulina contra varicela-zóster é recomendada para os pacientes sem evidências de imunidade à varicela que apresentam alto risco de varicela grave e de complicações, que foram expostos a varicela ou ao herpes-zóster, e para os quais a vacina contra a varicela for contraindicada.[126]​

No Reino Unido, a profilaxia pós-exposição é recomendada para os indivíduos que tiverem tido exposição significativa ao herpes-zóster (vírus da varicela-zóster), apresentam aumento do risco de varicela grave (por exemplo, indivíduos imunossuprimidos, neonatos, gestantes) e não têm anticorpos contra o vírus varicela-zóster.O tratamento de primeira linha é feito com um antiviral oral (por exemplo, aciclovir, valaciclovir).A imunoglobulina humana contra varicela-zóster intramuscular é uma opção de segunda linha nas pessoas incapazes de tomar antivirais orais, e um tratamento de primeira linha nos neonatos suscetíveis expostos em até 1 semana após o parto.A imunoglobulina humana intravenosa normal é uma opção para quem não pode receber antivirais ou imunoglobulina contra varicela-zóster.[127]

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