Abordagem

As infecções são geralmente autolimitadas; no entanto, considere os antivirais em todos os pacientes, especialmente naqueles com doença grave e/ou com idade >50 anos. Como há risco mais alto de complicações associadas ao HZ, incluindo neuralgia pós-herpética, o tratamento com antivirais é fortemente recomendado para pacientes imunocomprometidos, principalmente aqueles com HIV. Os objetivos do tratamento são reduzir a replicação viral, controlar a dor e diminuir a neuralgia pós-herpética. O tratamento do herpes-zóster (HZ) durante a gestação é o mesmo de qualquer outro paciente com HZ. Entre todos os antivirais, o aciclovir é o que mais tem sido estudado entre gestantes e é o mais comumente usado.

Redução da replicação viral

Os antivirais são usados para reduzir a replicação viral em todos os pacientes, especialmente naqueles com doença grave, com idade >50 anos, imunocomprometidos e/ou com evidência de envolvimento do nervo trigêmeo. A administração reduz a duração da eliminação de partículas virais, detém a formação de novas lesões, evita complicações oculares e diminui a intensidade da dor.[78][79][80][81][82]​​​​ Geralmente, o tratamento é feito com antivirais administrados por via oral como o aciclovir, o fanciclovir e o valaciclovir, e é mais efetivo quando iniciado em até 72 horas após o início da erupção cutânea.Use o aciclovir intravenoso nos pacientes que não tolerarem medicação oral.Os antivirais tópicos não são recomendados.

Os estudos que comparam os efeitos cutâneos e os resultados na dor entre fanciclovir e valaciclovir descobriram que não há diferenças na eficácia.[81][83] Uma revisão sistemática de ensaios de alta qualidade mostrou que o fanciclovir e o valaciclovir são superiores ao aciclovir na redução da probabilidade de dor prolongada.[84]

Algumas metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados descobriram que o tratamento de pacientes com HZ com terapia antiviral reduz a duração ou a incidência de dor prolongada.[80][83][85][86][87][88][89] No entanto, outros encontraram resultados contrários.[90][91][92] O fanciclovir, o valaciclovir e o aciclovir demonstraram ser superiores ao placebo na redução do intervalo de tempo para a cessação total da dor.[80][86][93][94] Contudo, em outros ensaios clínicos, o efeito do aciclovir na dor crônica tem sido menos evidente.[91][95]

Pacientes imunocomprometidos

As infecções por HZ são mais comuns e frequentemente mais complicadas em pacientes imunocomprometidos. O principal objetivo do tratamento desses pacientes é reduzir a incidência da disseminação cutânea e visceral, que pode causar complicações fatais. Portanto, recomenda-se que pacientes imunocomprometidos recebam imediatamente terapia antiviral até 1 semana após o início da erupção cutânea ou em qualquer momento antes da formação completa de crostas das lesões. Trate a doença localizada com valaciclovir, fanciclovir ou aciclovir oral, com acompanhamento ambulatorial rigoroso. Reserve a terapia intravenosa com aciclovir para pacientes com infecção disseminada pelo vírus da varicela-zóster, envolvimento oftálmico, imunossupressão muito grave ou incapacidade de tomar medicamentos por via oral.

Controle da dor

Em todos os pacientes, os analgésicos funcionam para reduzir a dor na fase aguda, assim como na neuralgia pós-herpética, e o tipo administrado dependerá da intensidade da dor. Para dor leve, analgésicos como paracetamol e ibuprofeno são apropriados. Para dor intensa, analgésicos opioides são uma opção. Lidocaína administrada topicamente e bloqueios de nervos também foram descritos como eficazes.[96][97][98] Loções contendo calamina também podem ser usadas em lesões abertas para reduzir dor e prurido.

Dor pós-herpética

A complicação mais comum, suspeita se a dor persistir >30 dias após o início da erupção ou da cicatrização cutânea. A dor geralmente se apresenta como uma sensação de ardência ou prurido. A intensidade varia de leve a debilitante.[2] Os pacientes acima dos 50 anos de idade apresentam um maior risco de complicações e dor intensa.[99] Geralmente se resolve em 6 meses; no entanto, os pacientes com mais de 70 anos têm um risco aumentado de maior duração da dor.

O tratamento visa, principalmente, ao controle da dor. Os pacientes com dor leve a moderada podem ser tratados com anti-inflamatórios não esteroidais ou paracetamol, isolados ou em combinação com um analgésico opioide fraco.[100][101][102][103][104] A capsaicina tópica também demonstrou proporcionar alívio da dor.[105][106][107][108] Para pacientes com dor moderada a intensa, pode-se considerar um analgésico opioide forte. O tratamento com um antidepressivo tricíclico, como amitriptilina, ou com um anticonvulsivante como gabapentina ou pregabalina também é eficaz.[109][110][111][112] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Uma metanálise demonstrou não haver diferença entre gabapentina e antidepressivos tricíclicos no alívio da dor.[113] Para aqueles pacientes que não toleram opioides ou que apresentam alto risco de dependência, são adequados anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos ou corticosteroides, isoladamente ou em combinação.

Não há diretrizes padronizadas sobre o medicamento a ser inicialmente utilizado no tratamento.[114] Esses tratamentos são administrados como agentes simples ou em combinação dependendo da intensidade da dor e da resposta ao tratamento.

Comprometimento ocular

O tratamento inclui o uso de medicamentos antivirais como o aciclovir, fanciclovir e valaciclovir por 7 a 10 dias, de preferência iniciado até 72 horas após o início da erupção cutânea. O aciclovir intravenoso é administrado conforme necessário para retinite. Os antivirais orais resolvem a doença aguda e previnem as recorrências inflamatórias tardias.[82]​​[115] Outro tratamento inclui medicamentos para dor, pomadas oftálmicas com antibióticos para proteger a superfície ocular e corticosteroides tópicos. O encaminhamento imediato a um oftalmologista é necessário para todos os pacientes com manifestações oculares. Comece o tratamento antiviral o mais cedo possível e antes do encaminhamento.[3]​

A terapia para problemas crônicos inclui o seguinte:[3]​

  • Géis ou solução lacrimal artificiais lubrificantes sem conservantes

  • Pomada antibiótica

  • Tarsorrafia lateral para proteger as córneas (as quais estão frequentemente hipoestesiadas/anestesiadas como resultado do dano neuronal) de colapso

  • Colírios com antibiótico e lente de contato gelatinosa terapêutica de uso contínuo

  • Antibióticos e corticosteroides tópicos para doença inflamatória (irite, episclerite, esclerite e ceratite estromal imune)

  • Dilatação para irite

  • Terapia para glaucoma conforme necessária

  • Tratamento cirúrgico conforme necessário: por exemplo, transplante de membrana amniótica, vedação com tecido adesivo para úlceras, ceratoprótese e trabeculectomia para glaucoma.

O controle da dor crônica é geralmente semelhante ao da neuralgia pós-herpética.

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