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Aanpak van slaapklachten en insomnie (slapeloosheid) bij volwassenen in de eerste lijnPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2018Prise en charge des problèmes de sommeil et de l’insomnie chez l’adulte en première lignePublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2018

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

insônia aguda

1ª linha – tranquilização e tratamento dos fatores desencadeantes

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AGUDA
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insônia aguda
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dificuldades para iniciar o sono
1ª linha – 

tranquilização e tratamento dos fatores desencadeantes

A insônia aguda dura menos de 3 meses e geralmente ocorre em resposta a um estressor identificável.[1][2]​ A insônia aguda é muito comum e frequentemente transitória, e nem sempre requer tratamento.[106]​ Observe que as classificações diagnósticas atuais não têm critérios de gravidade quantitativos para o distúrbio de insônia; cabe ao médico julgar o que é grave o suficiente para ser tratado.[7]

Primeiro, identifique os potenciais estressores que podem estar atrapalhando o sono (por exemplo, estresse relacionado ao trabalho ou dificuldades no relacionamento) e estimule o paciente a abordar essas questões, se possível. Pergunte sobre estratégias de enfrentamento mal-adaptativas, como cochilos diurnos ou uso de estimulantes, e ofereça conselhos sobre como evitá-los, bem como sobre medidas gerais de higiene do sono.[106]

Revise os medicamentos habituais do paciente para determinar se eles incluem medicamentos que podem causar ou piorar a insônia, como estimulantes, antidepressivos, corticosteroides, diuréticos ou sedativos; em caso afirmativo, considere se é possível diminuir a dosagem e/ou utilizar o medicamento em outro horário do dia para reduzir o impacto sobre o sono.

Os objetivos do tratamento de curto prazo para a insônia aguda incluem reduzir os pensamentos alarmantes associados à insônia, a fim de proteger contra o desenvolvimento de respostas cognitivas, emocionais e comportamentais contraproducentes à insônia, as quais são fatores de risco para o desenvolvimento de uma insônia crônica.

Faça o acompanhamento dos pacientes com insônia aguda após 2-4 semanas para estabelecer se a insônia é persistente; se a insônia persistir e atender a critérios diagnósticos para insônia crônica, siga as orientações para tratamento da insônia crônica.[126]

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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AGUDA
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insônia aguda
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dificuldades para iniciar o sono
Considerar – 

higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia aguda.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124]​ Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento efetivo para a insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I)

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AGUDA
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insônia aguda
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dificuldades para iniciar o sono
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I)

A insônia aguda dura menos de 3 meses e geralmente ocorre em resposta a um estressor identificável.[1][2]​ Observe que as classificações diagnósticas atuais não têm critérios de gravidade quantitativos para o distúrbio de insônia; cabe ao médico julgar o que é grave o suficiente para ser tratado.[7]​ O tratamento para insônia aguda pode ser necessário se a insônia for grave e causar sofrimento significativo.

A TCC-I é uma abordagem de primeira linha para a insônia aguda. Foi demonstrado que a TCC-I é efetiva para a insônia crônica.[107]​ As evidências de seu uso na insônia aguda são limitadas, mas promissoras.[4][5][6]​​​​ Um ensaio clínico randomizado e controlado investigou o efeito de um ciclo de TCC-I de 1 semana, ministrado pela internet, em pacientes com insônia aguda. Após 12 semanas, a incidência de progressão para insônia crônica foi significativamente menor no grupo da TCC-I em comparação com os controles (33.3% vs. 65.8%).[4] Outros pequenos estudos sugeriram que uma única sessão de 60 a 70 minutos de TCC-I para insônia aguda é efetiva na redução da gravidade da insônia.[5][6]

Os princípios básicos da TCC-I são: aprender a regular a vigilância e induzir o relaxamento; aceitar a realidade de que o sono está fora de controle e se render a qualquer coisa que aconteça em relação ao sono; evitar estímulos de tempo; reduzir o tempo gasto na cama sem dormir; restringir o sono se a pessoa passa muito tempo na cama sem dormir; e mudar crenças desadaptativas sobre o sono.[108][109][110][111]

A TCC-I é eficaz quando empregada sob a orientação de um médico, seja em ambientes individuais ou em grupo presenciais ou por meio da TCC-I baseada na internet (às vezes chamada de TCC-I digital ou TCCd-I). Há uma crescente base de evidências a favor da TCCd-I sugerindo que sua efetividade é comparável à da TCC-I presencial.[107][112][139]​[140]

Para a insônia durante a gestação (quando a razão risco/benefício costuma estar a favor de opções não farmacológicas, se possível), há uma base de evidências limitada para o tratamento; a TCC-I (presencial e on-line) parece ser segura, eficaz e uma opção de primeira linha aceitável durante a gestação.[131][132]

Faça o acompanhamento dos pacientes com insônia aguda após 2-4 semanas para estabelecer se a insônia é persistente; para a insônia persistente, siga as orientações para tratamento da insônia crônica.[126]

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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insônia aguda
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dificuldades para iniciar o sono
Considerar – 

higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia aguda.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124]​ Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento efetivo para a insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

2ª linha – hipnóticos

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insônia aguda
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dificuldades para iniciar o sono
2ª linha – 

hipnóticos

A insônia aguda dura menos de 3 meses e geralmente ocorre em resposta a um estressor identificável.[1][2]​ Observe que as classificações diagnósticas atuais não têm critérios de gravidade quantitativos para o distúrbio de insônia; cabe ao médico julgar o que é grave o suficiente para ser tratado.[7]

O uso de curto prazo de um hipnótico é uma opção apropriada a ser considerada em pacientes com insônia aguda grave ou associada a sofrimento substancial, quando uma rápida melhora dos sintomas é desejável e/ou em ambientes onde há acesso limitado ou nenhum acesso a tratamentos comportamentais, se o paciente não puder ou não quiser participar da terapia comportamental ou se a terapia comportamental for inefetiva.​[104][126]​

Para pacientes com dificuldades no início do sono, os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos (por exemplo, zolpidem, zaleplon, eszopiclona), antagonistas duplos do receptor de orexina (por exemplo, suvorexant, lemborexant, daridorexant) e o ramelteon (um agonista do receptor de melatonina) são todas escolhas de primeira linha razoáveis.[104][127][128]​​ Para os pacientes com dificuldades tanto no início do sono quanto na manutenção do sono, o zolpidem, a eszopiclona e os antagonistas duplos do receptor de orexina parecem ser efetivos.

Todos os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos mostram eficácia estabelecida na redução da latência do sono e, para o zolpidem e a eszopiclona, na redução da insônia após o estabelecimento do sono e no aumento do tempo total de sono e da qualidade do sono, com base em medidas objetivas (polissonografia [PSG]) e subjetivas (diário do sono) em estudos de curto prazo.[104] Evidências acumuladas apoiam a eficácia dos antagonistas duplos do receptor de orexina na redução da latência do sono, da insônia após o estabelecimento do sono e do tempo total de sono com base em medidas objetivas (PSG) e subjetivas.[127][128][163][164][165][166]​​​ Entretanto, faltam estudos de longo prazo para esses agentes. Foi demonstrado que o ramelteon reduz a latência do sono, mas é provavelmente inefetivo para a manutenção do sono.[104][171][172]​​ Não há evidências claras que sustentem a superioridade de uma classe de hipnóticos recomendada sobre as outras.[173][174]​​ A escolha do medicamento deve ser adaptada ao fenótipo da insônia e à consideração de sua segurança e tolerabilidade.

Nenhum hipnótico é indicado para uso em gestantes. Para pacientes com insônia durante a gestação, a relação de risco/benefício costuma ficar a favor de opções não farmacológicas, se possível. Os médicos que considerarem oferecer tratamento farmacológico para a insônia durante a gestação devem procurar a orientação de um especialista (por exemplo, um psiquiatra com experiência em prescrições durante a gestação ou um obstetra), devido aos riscos associados a hipnóticos comuns durante a gestação.

Tratar os pacientes idosos com hipnóticos representa um desafio porque eles são mais propensos a eventos adversos relacionados a medicamentos, mas há poucas evidências de qualidade para apoiar perfis aceitáveis de dano versus eficácia na escolha entre os agentes. Os critérios BEERs da American Geriatric Society para a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos colocam todos os benzodiazepínicos e agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos em sua lista de medicamentos a serem evitados devido ao aumento do risco de acidentes e quedas.[179]​ Os dados atuais são insuficientes para determinar se os antagonistas duplos do receptor de orexina oferecem um perfil de risco/benefício mais favorável nos idosos que os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos. Nenhuma evidência definitiva dá suporte a um aumento do risco para uma classe de hipnóticos recomendada em relação à outra. Os autores não recomendam evitar os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos como classe para os idosos. Deve ser determinado um perfil individualizado de risco versus benefício que leve em consideração os fatores clínicos pertinentes, incluindo comorbidades coexistentes, medicamentos, potencial para interações medicamentosas, fatores psicossociais e valores e preferências do paciente.

Discuta as considerações de segurança com os pacientes ao prescrever hipnóticos. Os eventos adversos podem incluir: comportamentos complexos relacionados ao sono; efeitos depressores do sistema nervoso central; paralisia do sono, cataplexia e sonolência diurna excessiva; alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas; agravamento da depressão, probabilidade de suicídio e impulsividade; uso indevido ou abuso; dependência, tolerância, abstinência e efeito rebote; e supressão respiratória. Para uma discussão detalhada sobre considerações de segurança, contraindicações e precauções, consulte Abordagem de tratamento.

As doses geralmente devem ser tomadas imediatamente antes de deitar ou até 30 minutos antes de dormir (dependendo do medicamento), e mais de 7 horas antes do despertar planejado, devido ao risco de comprometimento no dia seguinte. Doses mais altas podem aumentar o risco de comprometimento no dia seguinte; use a menor dose efetiva durante o menor período de tratamento possível. Doses mais baixas são recomendadas nos pacientes idosos ou debilitados.

Faça o acompanhamento dos pacientes com insônia aguda após 2-4 semanas para estabelecer se a insônia é persistente; se a insônia persistir e atender a critérios diagnósticos para insônia crônica, siga as orientações para tratamento da insônia crônica.[126]

Opções primárias

zolpidem: 5 mg por via oral (liberação imediata)/sublingual uma vez ao dia na hora de dormir quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia; 6.25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 12.5 mg/dia

Mais

ou

zaleplona: 5 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10-20 mg/dia

ou

eszopiclona: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 3 mg/dia

ou

ramelteon: 8 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário

ou

suvorexant: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

lemborexanto: 5 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

daridorexanto: 25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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insônia aguda
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dificuldades para iniciar o sono
Considerar – 

higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia aguda, especialmente nos pacientes que preferirem não usar medicamentos ou que tiverem resposta insatisfatória aos hipnóticos.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124]​ Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento efetivo para a insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

1ª linha – tranquilização e tratamento dos fatores desencadeantes

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AGUDA
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insônia aguda
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dificuldade para manter o sono ou despertares precoces
1ª linha – 

tranquilização e tratamento dos fatores desencadeantes

A insônia aguda dura menos de 3 meses e geralmente ocorre em resposta a um estressor identificável.[1][2]​​ A insônia aguda é muito comum e frequentemente transitória, e nem sempre requer tratamento.[106]​ Observe que as classificações diagnósticas atuais não têm critérios de gravidade quantitativos para o distúrbio de insônia; cabe ao médico julgar o que é grave o suficiente para ser tratado.[7]

Primeiro, identifique os potenciais estressores que podem estar atrapalhando o sono (por exemplo, estresse relacionado ao trabalho ou dificuldades no relacionamento) e estimule o paciente a abordar essas questões, se possível. Pergunte sobre estratégias de enfrentamento mal-adaptativas, como cochilos diurnos ou uso de estimulantes, e ofereça conselhos sobre como evitá-los, bem como sobre medidas gerais de higiene do sono.[106]

Revise os medicamentos habituais do paciente para determinar se eles incluem medicamentos que podem causar ou piorar a insônia, como estimulantes, antidepressivos, corticosteroides, diuréticos ou sedativos; em caso afirmativo, considere se é possível diminuir a dosagem e/ou utilizar o medicamento em outro horário do dia para reduzir o impacto sobre o sono.

Os objetivos do tratamento de curto prazo para a insônia aguda incluem reduzir os pensamentos alarmantes associados à insônia, a fim de proteger contra o desenvolvimento de respostas cognitivas, emocionais e comportamentais contraproducentes à insônia, as quais são fatores de risco para o desenvolvimento de uma insônia crônica.

Faça o acompanhamento dos pacientes com insônia aguda após 2-4 semanas para estabelecer se a insônia é persistente; se a insônia persistir e atender a critérios diagnósticos para insônia crônica, siga as orientações para tratamento da insônia crônica.[126]

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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insônia aguda
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dificuldade para manter o sono ou despertares precoces
Considerar – 

higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia aguda.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124]​ Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento efetivo para a insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I)

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insônia aguda
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dificuldade para manter o sono ou despertares precoces
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I)

A insônia aguda dura menos de 3 meses e geralmente ocorre em resposta a um estressor identificável.[1][2]​​ Observe que as classificações diagnósticas atuais não têm critérios de gravidade quantitativos para o distúrbio de insônia; cabe ao médico julgar o que é grave o suficiente para ser tratado.[7]​ O tratamento para insônia aguda pode ser necessário se a insônia for grave e causar sofrimento significativo.

A TCC-I é uma abordagem de primeira linha para a insônia aguda. Foi demonstrado que a TCC-I é efetiva para a insônia crônica.[107]​ As evidências de seu uso na insônia aguda são limitadas, mas promissoras.[4][5][6]​​​​ Um ensaio clínico randomizado e controlado investigou o efeito de um ciclo de TCC-I de 1 semana, ministrado pela internet, em pacientes com insônia aguda. Após 12 semanas, a incidência de progressão para insônia crônica foi significativamente menor no grupo da TCC-I em comparação com os controles (33.3% vs. 65.8%).[4] Outros pequenos estudos sugeriram que uma única sessão de 60 a 70 minutos de TCC-I para insônia aguda é efetiva na redução da gravidade da insônia.[5][6]

Os princípios básicos da TCC-I são: aprender a regular a vigilância e induzir o relaxamento; aceitar a realidade de que o sono está fora de controle e se render a qualquer coisa que aconteça em relação ao sono; evitar estímulos de tempo; reduzir o tempo gasto na cama sem dormir; restringir o sono se a pessoa passa muito tempo na cama sem dormir; e mudar crenças desadaptativas sobre o sono.[108][109][110][111]

A TCC-I é eficaz quando empregada sob a orientação de um médico, seja em ambientes individuais ou em grupo presenciais ou por meio da TCC-I baseada na internet (às vezes chamada de TCC-I digital ou TCCd-I). Há uma crescente base de evidências a favor da TCCd-I sugerindo que sua efetividade é comparável à da TCC-I presencial.[107][112][139]​[140]

Para a insônia durante a gestação (quando a razão risco/benefício costuma estar a favor de opções não farmacológicas, se possível), há uma base de evidências limitada para o tratamento; a TCC-I (presencial e on-line) parece ser segura, eficaz e uma opção de primeira linha aceitável.[131][132]

Faça o acompanhamento dos pacientes com insônia aguda após 2-4 semanas para estabelecer se a insônia é persistente; se a insônia persistir e atender a critérios diagnósticos para insônia crônica, siga as orientações para tratamento da insônia crônica.[126]

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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insônia aguda
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dificuldade para manter o sono ou despertares precoces
Considerar – 

higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia aguda.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124] Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento eficaz para insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

2ª linha – hipnóticos

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insônia aguda
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dificuldade para manter o sono ou despertares precoces
2ª linha – 

hipnóticos

A insônia aguda dura menos de 3 meses e geralmente ocorre em resposta a um estressor identificável.[1][2]​ Observe que as classificações diagnósticas atuais não têm critérios de gravidade quantitativos para o distúrbio de insônia; cabe ao médico julgar o que é grave o suficiente para ser tratado.[7]

O uso de um hipnótico em curto prazo é uma opção apropriada a ser considerada nos pacientes com insônia aguda grave ou associada a sofrimento substancial, quando uma rápida melhora dos sintomas for desejável e/ou nos cenários onde houver acesso limitado ou nenhum acesso a tratamentos comportamentais, se o paciente não puder ou não quiser participar da terapia comportamental, ou se a terapia comportamental for inefetiva.​[104][126]​

Para os pacientes com dificuldade em manter o sono ou com despertar precoce, as escolhas de primeira linha incluem os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos com meias-vidas mais longas (ou seja, zolpidem e eszopiclona), a doxepina (um antidepressivo tricíclico com propriedades anti-histamínicas) ou um antagonista duplo do receptor de orexina (por exemplo, suvorexant, lemborexant, daridorexant).[104]​ Todos esses medicamentos têm capacidade para diminuir o tempo de vigília após o início do sono e aumentar o tempo total de sono.[104] Para os pacientes com dificuldades tanto no início do sono quanto na manutenção do sono, o zolpidem, a eszopiclona e os antagonistas duplos do receptor de orexina parecem ser efetivos.

O zolpidem e a eszopiclona demonstraram reduzir a insônia após o estabelecimento do sono e aumentar o tempo total de sono e a qualidade do sono, com base em medidas objetivas (polissonografia [PSG]) e subjetivas (diário do sono) em estudos de curto prazo.[104] Evidências acumuladas apoiam a eficácia dos antagonistas duplos do receptor de orexina na redução da latência do sono, da insônia após o estabelecimento do sono e do tempo total de sono com base em medidas objetivas (PSG) e subjetivas.[127][128][163][164][165][166]​​​ Entretanto, faltam estudos de longo prazo para esses agentes. Evidências apoiam a eficácia da doxepina na redução da insônia após o estabelecimento do sono, no aumento da eficiência do sono e no aumento do tempo total de sono.[104] Não há evidências claras que sustentem a superioridade de uma classe recomendada de hipnóticos sobre outra.[173][174]​​ A escolha do medicamento deve ser adaptada ao fenótipo da insônia e à consideração de sua segurança e tolerabilidade.

Nenhum hipnótico é indicado para uso em gestantes. Para pacientes com insônia durante a gestação, a relação de risco/benefício costuma ficar a favor de opções não farmacológicas, se possível. Os médicos que considerarem oferecer tratamento farmacológico para a insônia durante a gestação devem procurar a orientação de um especialista (por exemplo, um psiquiatra com experiência em prescrições durante a gestação ou um obstetra), devido aos riscos associados a hipnóticos comuns durante a gestação.

Tratar os pacientes idosos com hipnóticos representa um desafio porque eles são mais propensos a eventos adversos relacionados a medicamentos, mas há poucas evidências de qualidade para apoiar perfis aceitáveis de dano versus eficácia na escolha entre os agentes. Os critérios BEERs da American Geriatric Society para a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos colocam todos os benzodiazepínicos e agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos em sua lista de medicamentos a serem evitados devido ao aumento do risco de acidentes e quedas.[179]​ Os dados atuais são insuficientes para determinar se os antagonistas duplos do receptor de orexina oferecem um perfil de risco/benefício mais favorável nos idosos que os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos. Nenhuma evidência definitiva dá suporte a um aumento do risco para uma classe de hipnóticos recomendada em relação à outra. Os autores não recomendam evitar os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos como classe para os idosos. Deve ser determinado um perfil individualizado de risco versus benefício que leve em consideração os fatores clínicos pertinentes, incluindo comorbidades coexistentes, medicamentos, potencial para interações medicamentosas, fatores psicossociais e valores e preferências do paciente.

Discuta as considerações de segurança com os pacientes ao prescrever hipnóticos. Os eventos adversos podem incluir: comportamentos complexos relacionados ao sono; efeitos depressores do sistema nervoso central; paralisia do sono, cataplexia e sonolência diurna excessiva; alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas; agravamento da depressão, probabilidade de suicídio e impulsividade; uso indevido ou abuso; dependência, tolerância, abstinência e efeito rebote; e supressão respiratória. Para uma discussão detalhada sobre considerações de segurança, contraindicações e precauções, consulte Abordagem de tratamento.

As doses geralmente devem ser tomadas imediatamente antes de deitar ou até 30 minutos antes de dormir (dependendo do medicamento), e mais de 7 horas antes do despertar planejado, devido ao risco de comprometimento no dia seguinte. Doses mais altas podem aumentar o risco de comprometimento no dia seguinte; use a menor dose efetiva durante o menor período de tratamento possível. Doses mais baixas são recomendadas nos pacientes idosos ou debilitados.

Faça o acompanhamento dos pacientes com insônia aguda após 2-4 semanas para estabelecer se a insônia é persistente; se a insônia persistir e atender a critérios diagnósticos para insônia crônica, siga as orientações para tratamento da insônia crônica.[126]

Opções primárias

zolpidem: 6.25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 12.5 mg/dia

Mais

ou

eszopiclona: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 3 mg/dia

ou

suvorexant: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

lemborexanto: 5 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

daridorexanto: 25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

doxepina: 3-6 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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AGUDA
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insônia aguda
|
dificuldade para manter o sono ou despertares precoces
Considerar – 

higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia aguda, especialmente nos pacientes que preferirem não usar medicamentos ou que tiverem resposta insatisfatória aos hipnóticos.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124]​ Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento efetivo para a insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

CONTÍNUA

insônia crônica

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I)

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CONTÍNUA
|
insônia crônica
|
dificuldades para iniciar o sono
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I)

Uma insônia que dura 3 meses ou mais é considerada crônica.[1][2]​

A TCC-I é uma terapia de primeira linha para a insônia crônica.​[124][129][130]​​​​ Foi demonstrado que ela trata a insônia de maneira efetiva em longo prazo, mas requer comprometimento do paciente, adesão continuada e treinamento do profissional.[112][124][133][134][135]​​​​ Foi demonstrado que o tratamento da insônia com TCC-I melhora a qualidade de vida, previne a depressão e possivelmente melhora os biomarcadores cardiometabólicos, como a proteína C-reativa e a hemoglobina glicada (HbA1c).[29][148][149]

Os princípios básicos da TCC-I são: aprender a regular a vigilância e induzir o relaxamento; aceitar a realidade de que o sono está fora de controle e se render a qualquer coisa que aconteça em relação ao sono; evitar estímulos de tempo; reduzir o tempo gasto na cama sem dormir; restringir o sono se a pessoa passa muito tempo na cama sem dormir; e mudar crenças desadaptativas sobre o sono.[108][109][110][111]

A TCC-I é eficaz quando empregada sob a orientação de um médico, seja em ambientes individuais ou em grupo presenciais ou por meio da TCC-I baseada na internet (às vezes chamada de TCC-I digital ou TCCd-I). Há uma crescente base de evidências a favor da TCCd-I sugerindo que sua efetividade é comparável à da TCC-I presencial.[107][112][139]​​[140]​​​ A TCCd-I tem o potencial de aumentar o acesso do paciente à TCC-I, oferecendo aos pacientes e aos médicos mais opções entre os tratamentos baseados em evidências (TCC-I ou farmacoterapia) para a insônia.[129][141]

Para a insônia durante a gestação (quando a razão risco/benefício costuma estar a favor de opções não farmacológicas, se possível), há uma base de evidências limitada para o tratamento; a TCC-I (presencial e on-line) parece ser segura, eficaz e uma opção de primeira linha aceitável.[131][132]

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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CONTÍNUA
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insônia crônica
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dificuldades para iniciar o sono
Considerar – 

higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124] Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento eficaz para insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

Considerar – tratamento de comorbidades

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CONTÍNUA
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insônia crônica
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dificuldades para iniciar o sono
Considerar – 

tratamento de comorbidades

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É importante identificar e otimizar o tratamento de qualquer comorbidade clinica (por exemplo, dor crônica, fogacho, hipertireoidismo, distúrbio vesical, apneia obstrutiva do sono, transtorno do movimento periódico dos membros ou síndrome das pernas inquietas) ou transtornos psiquiátricos (por exemplo, transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtorno por uso de substâncias, estresse agudo ou trauma) que possam estar contribuindo para a insônia crônica.[78]

Revise os medicamentos habituais do paciente para determinar se eles incluem medicamentos que podem causar ou piorar a insônia, como estimulantes, antidepressivos, corticosteroides, diuréticos ou sedativos; em caso afirmativo, considere se é possível diminuir a dosagem e/ou utilizar o medicamento em outro horário do dia para reduzir o impacto sobre o sono.

Depressão ou anxiedade comórbida: os antidepressivos sedativos, como a mirtazapina ou a paroxetina, podem ser uma escolha apropriada para as pessoas com depressão ativa e insônia.[189]​ A eficácia e a segurança da mirtazapina (um antidepressivo tetracíclico) para a insônia não foram estabelecidas, e há risco de sedação diurna e efeitos adversos metabólicos. A paroxetina, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), confere efeitos adversos potencialmente anticolinérgicos e um potencial substancial para interações medicamentosas devido à sua potente capacidade de inibir o citocromo CYP2D6. O julgamento clínico sobre o uso da mirtazapina ou da paroxetina em monoterapia para os pacientes com depressão, em comparação ao tratamento combinado com um antidepressivo não sedativo e um hipnótico, deve ser feito de forma individualizada, caso a caso, o que inclui a consideração da preferência do paciente. Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de um antidepressivo ou ansiolítico adequado para esses pacientes. Um estudo controlado demonstrou que o tratamento efetivo do transtorno depressivo maior com um ISRS permitiu uma descontinuação perfeita da eszopiclona coadministrada em 8 semanas.[190]

Demência comórbida: existem poucas evidências para ajudar a orientar as opções de tratamento farmacológico para os pacientes com demência e insônia comórbida.[191]​ Os autores recomendam uma abordagem semelhante à recomendada para prescrição de hipnóticos em idosos, considerando primeiro as opções comportamentais para insônia. O tratamento ideal da doença de Alzheimer com uma combinação de um inibidor da acetilcolinesterase e memantina pode ajudar a aliviar a perturbação do sono.[193][194]​ Modificações comportamentais e ambientais que permitam o realinhamento circadiano podem ser mais úteis.[195][196]

2ª linha – hipnóticos

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CONTÍNUA
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insônia crônica
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dificuldades para iniciar o sono
2ª linha – 

hipnóticos

O fornecimento de um hipnótico a curto e potencialmente a longo prazo é uma opção de segunda linha apropriada para pacientes com insônia crônica. A TCC-I deve ser oferecida como primeira opção, mas se a insônia se tornou grave e o paciente está em sofrimento, ou se ele não consegue ou não quer aceitar a TCC-I, ou não respondeu à TCC-I, considere prescrever um hipnótico.

Para os pacientes que apresentam apenas dificuldade para iniciar o sono, os hipnóticos que demonstram capacidade estabelecida para reduzir a latência do sono e conferem segurança razoável incluem os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos (por exemplo, zolpidem, zaleplon, eszopiclona) e o ramelteon (um agonista do receptor de melatonina).[104]​ Os antagonistas duplos do receptor de orexina (por exemplo, suvorexant, lemborexant, daridorexant) também são escolhas razoáveis, com base em ensaios clínicos de fase 3.[127][128][163][164][165][166][167]​​ Para os pacientes com dificuldades tanto no início do sono quanto na manutenção do sono, o zolpidem, a eszopiclona e os antagonistas duplos do receptor de orexina parecem ser efetivos.

Todos os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos mostram eficácia estabelecida na redução da latência do sono e, para o zolpidem e a eszopiclona, na redução da insônia após o estabelecimento do sono e no aumento do tempo total de sono e da qualidade do sono, com base em medidas objetivas (polissonografia [PSG]) e subjetivas (diário do sono) em estudos de curto prazo.[104] Evidências acumuladas apoiam a eficácia dos antagonistas duplos do receptor de orexina na redução da latência do sono, da insônia após o estabelecimento do sono e do tempo total de sono com base em medidas objetivas (PSG) e subjetivas.[127][128][163][164][165][166]​ Entretanto, faltam estudos de longo prazo para esses agentes. Foi demonstrado que o ramelteon reduz a latência do sono, mas provavelmente é inefetivo para a manutenção do sono.[104][171][172]​​ Não há evidências claras que sustentem a superioridade de uma classe de hipnóticos recomendada sobre as outras.[173][174]​​ A escolha do medicamento deve ser adaptada ao fenótipo da insônia e à consideração de sua segurança e tolerabilidade.

Nenhum hipnótico é indicado para uso em gestantes. Para pacientes com insônia durante a gestação, a relação de risco/benefício costuma ficar a favor de opções não farmacológicas, se possível. Os médicos que considerarem oferecer tratamento farmacológico para a insônia durante a gestação devem procurar a orientação de um especialista (por exemplo, um psiquiatra com experiência em prescrições durante a gestação ou um obstetra), devido aos riscos associados a hipnóticos comuns durante a gestação.

Tratar os pacientes idosos com hipnóticos representa um desafio porque eles são mais propensos a eventos adversos relacionados a medicamentos, mas há poucas evidências de qualidade para apoiar perfis aceitáveis de dano versus eficácia na escolha entre os agentes. Os critérios BEERs da American Geriatric Society para a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos colocam todos os benzodiazepínicos e agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos em sua lista de medicamentos a serem evitados devido ao aumento do risco de acidentes e quedas.[179]​ Os dados atuais são insuficientes para determinar se os antagonistas duplos do receptor de orexina oferecem um perfil de risco/benefício mais favorável nos idosos que os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos. Nenhuma evidência definitiva dá suporte a um aumento do risco para uma classe de hipnóticos recomendada em relação à outra. Os autores não recomendam evitar os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos como classe para os idosos. Deve ser determinado um perfil individualizado de risco versus benefício que leve em consideração os fatores clínicos pertinentes, incluindo comorbidades coexistentes, medicamentos, potencial para interações medicamentosas, fatores psicossociais e valores e preferências do paciente.

Discuta as considerações de segurança com os pacientes ao prescrever hipnóticos. Os eventos adversos podem incluir: comportamentos complexos relacionados ao sono; efeitos depressores do sistema nervoso central; paralisia do sono, cataplexia e sonolência diurna excessiva; alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas; agravamento da depressão, probabilidade de suicídio e impulsividade; uso indevido ou abuso; dependência, tolerância, abstinência e efeito rebote; e supressão respiratória. Para uma discussão detalhada sobre considerações de segurança, contraindicações e precauções, consulte Abordagem de tratamento.

As doses geralmente devem ser tomadas imediatamente antes de deitar ou até 30 minutos antes de dormir (dependendo do medicamento), e mais de 7 horas antes do despertar planejado, devido ao risco de comprometimento no dia seguinte. Doses mais altas podem aumentar o risco de comprometimento no dia seguinte; use a menor dose efetiva durante o menor período de tratamento possível. Doses mais baixas são recomendadas nos pacientes idosos ou debilitados.

A segurança do uso de longa duração de hipnóticos não é clara. Algumas diretrizes (por exemplo, as do American College of Physicians [APA]) recomendam limitar o tratamento com hipnóticos em curto prazo (4-5 semanas).[124] No entanto, outras diretrizes não sugerem essa limitação.[104] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou todos os hipnóticos sem limitação na duração do tratamento desde 2004. Se os sintomas de insônia reaparecerem após a redução gradual do hipnótico (observe que a piora de 1 a 2 dias após a descontinuação pode representar um efeito rebote e será resolvida) e a insônia não tiver respondido a tratamentos comportamentais como a TCC-I, deve-se considerar a reinstituição do hipnótico anterior que tiver sido bem tolerado. Estratégias de dosagem intermitente para o tratamento farmacológico de longo prazo da insônia podem ser consideradas.[210]​​ Uma consulta especializada (medicina do sono, psiquiatra ou especialista em insônia) e uma abordagem de cuidado colaborativa podem ajudar a tomar essas decisões e a manejar os pacientes que tomam hipnóticos em longo prazo.

Opções primárias

zolpidem: 5 mg por via oral (liberação imediata)/sublingual uma vez ao dia na hora de dormir quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia; 6.25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 12.5 mg/dia

Mais

ou

zaleplona: 5 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10-20 mg/dia

ou

eszopiclona: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 3 mg/dia

ou

ramelteon: 8 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário

ou

suvorexant: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

lemborexanto: 5 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

daridorexanto: 25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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CONTÍNUA
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insônia crônica
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dificuldades para iniciar o sono
Considerar – 

higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia, especialmente nos pacientes que preferirem não usar medicamentos ou que tiverem resposta insatisfatória aos hipnóticos.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124] Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento eficaz para insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

Considerar – tratamento de comorbidades

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dificuldades para iniciar o sono
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tratamento de comorbidades

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É importante identificar e otimizar o tratamento de qualquer comorbidade clinica (por exemplo, dor crônica, fogacho, hipertireoidismo, distúrbio vesical, apneia obstrutiva do sono, transtorno do movimento periódico dos membros ou síndrome das pernas inquietas) ou transtornos psiquiátricos (por exemplo, transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtorno por uso de substâncias, estresse agudo ou trauma) que possam estar contribuindo para a insônia crônica.[78]

Revise os medicamentos habituais do paciente para determinar se eles incluem medicamentos que podem causar ou piorar a insônia, como estimulantes, antidepressivos, corticosteroides, diuréticos ou sedativos; em caso afirmativo, considere se é possível diminuir a dosagem e/ou utilizar o medicamento em outro horário do dia para reduzir o impacto sobre o sono.

Depressão ou anxiedade comórbida: os antidepressivos sedativos, como a mirtazapina ou a paroxetina, podem ser uma escolha apropriada para as pessoas com depressão ativa e insônia.[189]​ A eficácia e a segurança da mirtazapina (um antidepressivo tetracíclico) para a insônia não foram estabelecidas, e há risco de sedação diurna e efeitos adversos metabólicos. A paroxetina, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), confere efeitos adversos potencialmente anticolinérgicos e um potencial substancial para interações medicamentosas devido à sua potente capacidade de inibir o citocromo CYP2D6. O julgamento clínico sobre o uso da mirtazapina ou da paroxetina em monoterapia para os pacientes com depressão, em comparação ao tratamento combinado com um antidepressivo não sedativo e um hipnótico, deve ser feito de forma individualizada, caso a caso, o que inclui a consideração da preferência do paciente. Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de um antidepressivo ou ansiolítico adequado para esses pacientes. Um estudo controlado demonstrou que o tratamento efetivo do transtorno depressivo maior com um ISRS permitiu uma descontinuação perfeita da eszopiclona coadministrada em 8 semanas.[190]

Demência comórbida: existem poucas evidências para ajudar a orientar as opções de tratamento farmacológico para os pacientes com demência e insônia comórbida.[191]​ Os autores recomendam uma abordagem semelhante à recomendada para prescrição de hipnóticos em idosos, considerando primeiro as opções comportamentais para insônia. O tratamento ideal da doença de Alzheimer com uma combinação de um inibidor da acetilcolinesterase e memantina pode ajudar a aliviar a perturbação do sono.[193][194]​ Modificações comportamentais e ambientais que permitam o realinhamento circadiano podem ser mais úteis.[195][196]

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I)

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insônia crônica
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dificuldade para manter o sono e despertares precoces
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I)

Uma insônia que dura 3 meses ou mais é considerada crônica.[1][2]​

A TCC-I é uma terapia de primeira linha para a insônia crônica.​[124][129][130]​​​ Foi demonstrado que ela trata a insônia de maneira efetiva em longo prazo, mas requer comprometimento do paciente, adesão continuada e treinamento do profissional.[112][124][133][134][135]​​​​ Foi demonstrado que o tratamento da insônia com TCC-I melhora a qualidade de vida, previne a depressão e possivelmente melhora os biomarcadores cardiometabólicos, como a proteína C-reativa e a hemoglobina glicada (HbA1c).[29][148][149]

Os princípios básicos da TCC-I são: aprender a regular a vigilância e induzir o relaxamento; aceitar a realidade de que o sono está fora de controle e se render a qualquer coisa que aconteça em relação ao sono; evitar estímulos de tempo; reduzir o tempo gasto na cama sem dormir; restringir o sono se a pessoa passa muito tempo na cama sem dormir; e mudar crenças desadaptativas sobre o sono.[108][109][110][111]

A TCC-I é eficaz quando empregada sob a orientação de um médico, seja em ambientes individuais ou em grupo presenciais ou por meio da TCC-I baseada na internet (às vezes chamada de TCC-I digital ou TCCd-I). Há uma crescente base de evidências a favor da TCCd-I sugerindo que sua efetividade é comparável à da TCC-I presencial.[107][112][139]​​[140]​​​ A TCCd-I tem o potencial de aumentar o acesso do paciente à TCC-I, oferecendo aos pacientes e aos médicos mais opções entre os tratamentos baseados em evidências (TCC-I ou farmacoterapia) para a insônia.[129][141]

Para a insônia durante a gestação (quando a razão risco/benefício costuma estar a favor de opções não farmacológicas, se possível), há uma base de evidências limitada para o tratamento; a TCC-I (presencial e on-line) parece ser segura, eficaz e uma opção de primeira linha aceitável.[131][132]

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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dificuldade para manter o sono e despertares precoces
Considerar – 

higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124] Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento eficaz para insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

Considerar – tratamento de comorbidades

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insônia crônica
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dificuldade para manter o sono e despertares precoces
Considerar – 

tratamento de comorbidades

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É importante identificar e otimizar o tratamento de qualquer comorbidade clinica (por exemplo, dor crônica, fogacho, hipertireoidismo, distúrbio vesical, apneia obstrutiva do sono, transtorno do movimento periódico dos membros ou síndrome das pernas inquietas) ou transtornos psiquiátricos (por exemplo, transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtorno por uso de substâncias, estresse agudo ou trauma) que possam estar contribuindo para a insônia crônica.[78]

Revise os medicamentos habituais do paciente para determinar se eles incluem medicamentos que podem causar ou piorar a insônia, como estimulantes, antidepressivos, corticosteroides, diuréticos ou sedativos; em caso afirmativo, considere se é possível diminuir a dosagem e/ou utilizar o medicamento em outro horário do dia para reduzir o impacto sobre o sono.

Depressão ou anxiedade comórbida: os antidepressivos sedativos, como a mirtazapina ou a paroxetina, podem ser uma escolha apropriada para as pessoas com depressão ativa e insônia.[189]​ A eficácia e a segurança da mirtazapina (um antidepressivo tetracíclico) para a insônia não foram estabelecidas, e há risco de sedação diurna e efeitos adversos metabólicos. A paroxetina, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), confere efeitos adversos potencialmente anticolinérgicos e um potencial substancial para interações medicamentosas devido à sua potente capacidade de inibir o citocromo CYP2D6. O julgamento clínico sobre o uso da mirtazapina ou da paroxetina em monoterapia para os pacientes com depressão, em comparação ao tratamento combinado com um antidepressivo não sedativo e um hipnótico, deve ser feito de forma individualizada, caso a caso, o que inclui a consideração da preferência do paciente. Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de um antidepressivo ou ansiolítico adequado para esses pacientes. Um estudo controlado demonstrou que o tratamento efetivo do transtorno depressivo maior com um ISRS permitiu uma descontinuação perfeita da eszopiclona coadministrada em 8 semanas.[190]

Demência comórbida: existem poucas evidências para ajudar a orientar as opções de tratamento farmacológico para os pacientes com demência e insônia comórbida.[191]​ Os autores recomendam uma abordagem semelhante à recomendada para prescrição de hipnóticos em idosos, considerando primeiro as opções comportamentais para insônia. O tratamento ideal da doença de Alzheimer com uma combinação de um inibidor da acetilcolinesterase e memantina pode ajudar a aliviar a perturbação do sono.[193][194]​ Modificações comportamentais e ambientais que permitam o realinhamento circadiano podem ser mais úteis.[195][196]

2ª linha – hipnóticos

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2ª linha – 

hipnóticos

O fornecimento de um hipnótico a curto e potencialmente a longo prazo é uma opção de segunda linha apropriada para pacientes com insônia crônica. A TCC-I deve ser oferecida como primeira opção, mas se a insônia se tornou grave e o paciente está em sofrimento, ou se ele não consegue ou não quer aceitar a TCC-I, ou não respondeu à TCC-I, considere prescrever um hipnótico.

Para os pacientes com dificuldade em manter o sono apenas, os agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos com meias-vidas mais longas (ou seja, zolpidem e eszopiclona), a doxepina (um antidepressivo tricíclico com propriedades anti-histamínicas) e o agonista duplo do receptor de orexina suvorexant demonstram eficácia e segurança aceitáveis.[104]​ O lemborexant e o daridorexant mostram perfis favoráveis, com base em ensaios clínicos de fase 3 patrocinados. Todos esses hipnóticos têm evidências de eficácia na redução da insônia após o estabelecimento do sono, no aumento da eficiência do sono e no aumento do tempo total de sono. Para os pacientes com dificuldades tanto no início do sono quanto na manutenção do sono, o zolpidem, a eszopiclona e os antagonistas duplos do receptor de orexina parecem ser efetivos.

O zolpidem e a eszopiclona demonstraram reduzir a insônia após o estabelecimento do sono e aumentar o tempo total de sono e a qualidade do sono, com base em medidas objetivas (polissonografia [PSG]) e subjetivas (diário do sono) em estudos de curto prazo.[104] Evidências acumuladas dão suporte para a eficácia dos antagonistas duplos do receptor de orexina na redução da latência do sono, da insônia após o estabelecimento do sono e do tempo total de sono com base em medidas objetivas (PSG) e subjetivas.[127][128][163][164][165][166]​​ Faltam estudos de longo prazo para esses agentes. Evidências apoiam a eficácia da doxepina na redução da insônia após o estabelecimento do sono, no aumento da eficiência do sono e no aumento do tempo total de sono.[104] Não há evidências claras que sustentem a superioridade de uma classe recomendada de hipnóticos sobre outra.[173][174]​​ A escolha do medicamento deve ser adaptada ao fenótipo da insônia e à consideração de sua segurança e tolerabilidade.

Nenhum hipnótico é indicado para uso em gestantes. Para pacientes com insônia durante a gestação, a relação de risco/benefício costuma ficar a favor de opções não farmacológicas, se possível. Os médicos que considerarem oferecer tratamento farmacológico para a insônia durante a gestação devem procurar a orientação de um especialista (por exemplo, um psiquiatra com experiência em prescrições durante a gestação ou um obstetra), devido aos riscos associados a hipnóticos comuns durante a gestação.

Tratar os pacientes idosos com hipnóticos representa um desafio porque eles são mais propensos a eventos adversos relacionados a medicamentos, mas há poucas evidências de qualidade para apoiar perfis aceitáveis de dano versus eficácia na escolha entre os agentes. Os critérios BEERs da American Geriatric Society para a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos colocam todos os benzodiazepínicos e agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos em sua lista de medicamentos a serem evitados devido ao aumento do risco de acidentes e quedas.[179]​ Os dados atuais são insuficientes para determinar se os antagonistas duplos do receptor de orexina oferecem um perfil de risco/benefício mais favorável nos idosos que os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos. Nenhuma evidência definitiva dá suporte a um aumento do risco para uma classe de hipnóticos recomendada em relação à outra. Os autores não recomendam evitar os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos como classe para os idosos. Deve ser determinado um perfil individualizado de risco versus benefício que leve em consideração os fatores clínicos pertinentes, incluindo comorbidades coexistentes, medicamentos, potencial para interações medicamentosas, fatores psicossociais e valores e preferências do paciente.

Discuta as considerações de segurança com os pacientes ao prescrever hipnóticos. Os eventos adversos podem incluir: comportamentos complexos relacionados ao sono; efeitos depressores do sistema nervoso central; paralisia do sono, cataplexia e sonolência diurna excessiva; alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas; agravamento da depressão, probabilidade de suicídio e impulsividade; uso indevido ou abuso; dependência, tolerância, abstinência e efeito rebote; e supressão respiratória. Para uma discussão detalhada sobre considerações de segurança, contraindicações e precauções, consulte Abordagem de tratamento.

As doses geralmente devem ser tomadas imediatamente antes de deitar ou até 30 minutos antes de dormir (dependendo do medicamento), e mais de 7 horas antes do despertar planejado, devido ao risco de comprometimento no dia seguinte. Doses mais altas podem aumentar o risco de comprometimento no dia seguinte; use a menor dose efetiva durante o menor período de tratamento possível. Doses mais baixas são recomendadas nos pacientes idosos ou debilitados.

A segurança do uso de longa duração de hipnóticos não é clara. Algumas diretrizes (por exemplo, as do American College of Physicians [APA]) recomendam limitar o tratamento com hipnóticos em curto prazo (4-5 semanas).[124] No entanto, outras diretrizes não sugerem essa limitação.[104] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou todos os hipnóticos sem limitação na duração do tratamento desde 2004. Se os sintomas de insônia reaparecerem após a redução gradual do hipnótico (observe que a piora de 1 a 2 dias após a descontinuação pode representar um efeito rebote e será resolvida) e a insônia não tiver respondido a tratamentos comportamentais como a TCC-I, deve-se considerar a reinstituição do hipnótico anterior que tiver sido bem tolerado. Estratégias de dosagem intermitente para o tratamento farmacológico de longo prazo da insônia podem ser consideradas.[210]​ Uma consulta especializada (medicina do sono, psiquiatra ou especialista em insônia) e uma abordagem de cuidado colaborativa podem ajudar a tomar essas decisões e a manejar os pacientes que tomam hipnóticos em longo prazo.

Opções primárias

zolpidem: 6.25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 12.5 mg/dia

Mais

ou

eszopiclona: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 3 mg/dia

ou

suvorexant: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

lemborexanto: 5 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

daridorexanto: 25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

doxepina: 3-6 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário

Considerar – higiene do sono e técnicas de relaxamento

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higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia, especialmente nos pacientes que preferirem não usar medicamentos ou que tiverem resposta insatisfatória aos hipnóticos.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como: evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (assim como alimentos que contenham cafeína), por várias horas antes de deitar; evitar álcool ao deitar; evitar dispositivos digitais que emitam luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto da hora de deitar; estabelecer um horário regular para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir; evitar cochilos prolongados durante o dia; aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa; adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá porém não sob demanda, tentar dormir apenas quando estiver com sono; fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia; reservar um tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama; garantir que o ambiente esteja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama estejam confortáveis, o quarto esteja escuro e silencioso e a temperatura e a umidade estejam controladas; e evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono. As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124] Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento eficaz para insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de relaxamento progressivo envolve o tensionamento e o relaxamento dos músculos de modo sistemático da cabeça aos pés. Imagens de referência e meditação instruem o paciente a trocar pensamentos cheios de ansiedade por imagens agradáveis e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao paciente informação imediata sobre seu nível de estresse e instruções sobre métodos para diminuir o estresse.

Considerar – tratamento de comorbidades

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É importante identificar e otimizar o tratamento de qualquer comorbidade clinica (por exemplo, dor crônica, fogacho, hipertireoidismo, distúrbio vesical, apneia obstrutiva do sono, transtorno do movimento periódico dos membros ou síndrome das pernas inquietas) ou transtornos psiquiátricos (por exemplo, transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtorno por uso de substâncias, estresse agudo ou trauma) que possam estar contribuindo para a insônia crônica.[78]

Revise os medicamentos habituais do paciente para determinar se eles incluem medicamentos que podem causar ou piorar a insônia, como estimulantes, antidepressivos, corticosteroides, diuréticos ou sedativos; em caso afirmativo, considere se é possível diminuir a dosagem e/ou utilizar o medicamento em outro horário do dia para reduzir o impacto sobre o sono.

Depressão ou anxiedade comórbida: os antidepressivos sedativos, como a mirtazapina ou a paroxetina, podem ser uma escolha apropriada para as pessoas com depressão ativa e insônia.[189]​ A eficácia e a segurança da mirtazapina (um antidepressivo tetracíclico) para a insônia não foram estabelecidas, e há risco de sedação diurna e efeitos adversos metabólicos. A paroxetina, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), confere efeitos adversos potencialmente anticolinérgicos e um potencial substancial para interações medicamentosas devido à sua potente capacidade de inibir o citocromo CYP2D6. O julgamento clínico sobre o uso da mirtazapina ou da paroxetina em monoterapia para os pacientes com depressão, em comparação ao tratamento combinado com um antidepressivo não sedativo e um hipnótico, deve ser feito de forma individualizada, caso a caso, o que inclui a consideração da preferência do paciente. Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de um antidepressivo ou ansiolítico adequado para esses pacientes. Um estudo controlado demonstrou que o tratamento efetivo do transtorno depressivo maior com um ISRS permitiu uma descontinuação perfeita da eszopiclona coadministrada em 8 semanas.[190]

Demência comórbida: existem poucas evidências para ajudar a orientar as opções de tratamento farmacológico para os pacientes com demência e insônia comórbida.[191]​ Os autores recomendam uma abordagem semelhante à recomendada para prescrição de hipnóticos em idosos, considerando primeiro as opções comportamentais para insônia. O tratamento ideal da doença de Alzheimer com uma combinação de um inibidor da acetilcolinesterase e memantina pode ajudar a aliviar a perturbação do sono.[193][194]​ Modificações comportamentais e ambientais que permitam o realinhamento circadiano podem ser mais úteis.[195][196]

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