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Aanpak van slaapklachten en insomnie (slapeloosheid) bij volwassenen in de eerste lijnPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2018Prise en charge des problèmes de sommeil et de l’insomnie chez l’adulte en première lignePublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2018A história médica e de sono são suficientes para diagnosticar a condição médica.
Diários de sono que seguem a estrutura de um diário de sono consensual são uma ferramenta essencial para fornecer dados que permitem o direcionamento do tratamento.[94] A actigrafia realizada por vários dias pode auxiliar no diagnóstico, principalmente quando a história de sono é inconsistente ou não confiável. A polissonografia não é indicada como exame de rotina, mas deve ser considerada para os pacientes com suspeita de apneia obstrutiva do sono ou transtorno do movimento periódico dos membros, ou quando a insônia não responder bem aos tratamentos convencionais, como terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) ou agentes hipnóticos.[95]
Devido à alta prevalência, os médicos da atenção primária devem considerar incorporar o rastreamento da insônia nos check-ups regulares (por exemplo, exames físicos anuais, se realizados). O Índice de Gravidade da Insônia (Insomnia Severity Index; um questionário de 7 itens com um sistema de pontos que identifica a presença de insônia clínica) tem boa confiabilidade, validade e responsividade.[96][97]
História e fatores de risco
Entreviste os pacientes para avaliar as afecções comuns na anamnese, e os sinais e sintomas típicos. O parceiro do paciente também pode acrescentar informações valiosas sobre hábitos e padrões de sono. Primeiro, quantifique o sono do paciente: pergunte o horário em que vai para a cama, o horário do início do sono, a duração total do sono, o horário de acordar final, o tempo fora da cama, a qualidade observada do sono e se o paciente tem vários despertares à noite. A insônia é um problema subjetivo mas, de maneira geral, os pacientes com insônia relatam demorar 30 minutos ou mais para adormecer (se houver dificuldade para iniciar o sono) e/ou passar 30 minutos ou mais acordados durante a noite (se houver dificuldade para manter o sono).[89] Os pacientes com despertares no começo da manhã geralmente acordam pelo menos 30 minutos antes da hora em que pretendiam acordar. Pergunte sobre a duração da perturbação do sono. Insônia aguda significa convencionalmente uma duração inferior a 3 meses, geralmente ocorrendo em resposta a um estressor identificável (por exemplo, afecção clínica, dificuldades de emprego ou conflito interpessoal). O distúrbio de insônia, conforme definido pelos atuais critérios diagnósticos internacionais, é essencialmente uma insônia crônica, pois estipula uma duração de 3 meses.[1][2]
Os pacientes frequentemente relatam sintomas de fadiga ao acordar; redução da concentração, motivação, atenção ou memória; e irritabilidade ou humor deprimido.[2] Eles podem relatar o desejo de tirar uma soneca, mas muitas vezes não conseguem fazê-lo.[2]
Explore o efeito da perturbação do sono sobre o desempenho profissional ou acadêmico do paciente, e em seu funcionamento social.[2]
Informe-se sobre quaisquer outros sintomas ou condições clínicas que possam estar contribuindo para o sono prejudicado (por exemplo, dor crônica, fogacho, disfunção tireoidiana, pernas inquietas ou ronco/arquejo).
Pergunte sobre doenças psiquiátricas concomitantes, como transtorno bipolar, esquizofrenia, depressão, ansiedade ou transtorno de deficit da atenção. O Questionário sobre a saúde do(a) paciente (PHQ-9) e o Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (TAG-7) são ferramentas confiáveis para o rastreamento da depressão e da ansiedade, respectivamente.[98][99]
Revise os medicamentos habituais do paciente para identificar quaisquer medicamentos que possam causar ou piorar a insônia (por exemplo, estimulantes, corticosteroides, diuréticos, antidepressivos, sedativos). Pergunte sobre qualquer história de uso de hipnóticos (prescritos e não prescritos) e quaisquer eventos adversos associados, particularmente comportamentos complexos relacionados ao sono, sonolência repentina, e quedas ou acidentes.
Pergunte sobre horários de trabalho irregulares ou trabalhos em turnos, os quais podem contribuir para a falta de sono. Viagens aéreas recentes, sobretudo as que atravessam vários fusos horários e exigem um ajuste significativo no horário do sono, geralmente estão relacionadas a uma insônia de duração muito curta (<1 semana). Pergunte sobre animais de estimação no quarto, porque pode haver efeitos sinérgicos, de modo que questões que eram benignas podem se tornar problemáticas no contexto de outros fatores de risco.
Uma parte essencial da anamnese é explorar o sofrimento e a ansiedade associadas à falta de sono à noite, e preocupações específicas sobre as consequências da insônia. Pergunte sobre as consequências diurnas do sono prejudicado, como mau desempenho no trabalho, acidentes ou inabilidade decorrentes de sono insuficiente, cochilos durante o dia e uso de estimulantes (por exemplo, cafeína, nicotina), drogas, álcool e medicamentos.
Questionários podem ser úteis para quantificar o grau dos problemas do sono, ajudando no diagnóstico. A ferramenta “Pittsburgh Sleep Quality Index” (Índice de qualidade do sono de Pittsburgh [PSQI-BR], validado no Brasil) mede 7 áreas do sono, permitindo que os pacientes classifiquem seu próprio sono. O questionário “Insomnia Severity Index” (Índice de Gravidade da Insônia) contém 7 itens com um sistema de pontos que identifica a presença de insônia clínica. A escala “Stanford Sleepiness Scale” (Escala de Sonolência de Stanford) classifica o sono em uma escala de 1 (bem acordado) a 7 (com muito sono).[96] A “Epworth Sleepiness Scale” (Escala de Sonolência de Epworth [ESE-BR]) classifica o sono em 8 categorias em uma escala de 0 (sem chance de cochilar) a 3 (alta chance de cochilar).[100] Por fim, a Escala de Insônia de Atenas é um questionário de 8 itens com base em critérios de diagnóstico para insônia da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) da OMS.[101]
Exame físico
O exame físico é um elemento importante da consulta, pois pode ajudar a identificar comorbidades clínicas ou outros distúrbios do sono que possam estar associados a despertares do sono, como apneia do sono e hipertireoidismo. Examine a cavidade oral para identificar a presença de amígdalas aumentadas, micrognatia ou retrognatia, uma estenose lateral da orofaringe ou aumento do tamanho da língua, o que pode contribuir para a apneia obstrutiva do sono. Palpe o pescoço para verificar se há aumento da tireoide ou nódulos, e ouça o coração para verificar se há irregularidades, e os pulmões para verificar se há alguma anormalidade respiratória. Verifique a presença de edema nos membros inferiores. Um exame neurológico básico deve determinar quaisquer anormalidades sensoriais, motoras, do equilíbrio ou da deambulação. Nos pacientes idosos, uma breve avaliação cognitiva, como a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) ou o Miniexame do Estado Mental (MEEM), deve detectar qualquer disfunção cognitiva evidente.[102]
Diário do sono
Diários de sono que estejam de acordo com os parâmetros básicos contidos no diário de sono de consenso ajudam a esclarecer o diagnóstico do paciente, elaborar relatórios de sintomas e fornecer uma ferramenta que facilita a comunicação entre o médico e o paciente.[94] Peça para o paciente preencher um questionário pela manhã, por 1 a 2 semanas, identificando a qualidade e a quantidade de sono na noite anterior, com detalhes sobre o horário de dormir e levantar, a duração total do sono e o número de despertares noturnos. Além disso, o diário deve anotar as quantidades e doses dos medicamentos e substâncias usadas a cada dia, como hipnóticos, cafeína e álcool.
Os diários do sono também podem ser úteis para determinar a eficácia da terapia para a insônia.
Polissonografia (PSG)
A PSG monitora diversas variáveis fisiológicas durante o sono, incluindo atividade cerebral (via eletroencefalograma), movimento ocular, atividade muscular (via eletromiografia), ritmo cardíaco (via ECG) e função respiratória. As gravações da PSG normalmente são realizadas durante uma consulta noturna em um laboratório do sono.
A PSG é o exame mais efetivo para avaliar os distúrbios do sono, mas normalmente deve limitar-se à investigação da insônia quando houver suspeita de condições comórbidas, como apneia do sono ou transtorno do movimento periódico dos membros, ou quando os pacientes não responderem ao tratamento convencional, como TCC-I ou agentes hipnóticos.[2]
As anormalidades da PSG nos pacientes com insônia incluem uma latência maior para um sono persistente, um maior número de despertares após o início do sono, um tempo total de sono menor e uma eficácia do sono menor, e um número maior de despertares em comparação com as pessoas sem insônia. No entanto, 1 ou 2 noites de resultados da PSG dentro do laboratório podem ser normais em alguns pacientes com insônia psicofisiológica (também chamada de "efeito contrário da primeira noite") ou distúrbios do sono ambientais.[89]
Actigrafia
A actigrafia realizada por alguns dias (junto com diários do sono) pode ajudar no diagnóstico, principalmente quando a história do sono é inconsistente ou não confiável. A actigrafia permite uma avaliação mais precisa do sono do paciente em seu ambiente natural ao longo do tempo e em diferentes cenários e situações. Vale ressaltar que a actigrafia tende a superestimar o sono em comparação com a PSG.[103] É importante ressaltar que, como os tratamentos baseados em evidências são orientados pelos relatos subjetivos dos pacientes, a actigrafia não deve substituir o diário do sono.
Exames laboratoriais
Um hemograma completo, juntamente com estudos da ligação do ferro, podem ser úteis se houver suspeita de síndrome das pernas inquietas. Meça os níveis do hormônio estimulante da tireoide se houver suspeita de disfunção tireoidiana. Um painel de uso de substâncias na urina ou no soro deve ser considerado nos pacientes com suspeita de transtorno por uso de substâncias.[89]
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