Abordagem
Formas mais leves de glomerulonefrite (GN) ocasionam doença assintomática. História, exame clínico e exames laboratoriais podem levantar a suspeita clínica da doença, porém, por vezes é necessário realizar biópsia para se fazer o diagnóstico definitivo.
O diagnóstico precoce com encaminhamento para especialista, biópsia renal, teste sorológico e o início rápido da terapia apropriada são essenciais para minimizar o grau de lesão renal irreversível.
Avaliação clínica
As características clínicas variam dependendo da etiologia, podendo incluir 1 item ou uma combinação de hematúria (macroscópica ou, mais frequentemente, microscópica), proteinúria e edema (característico de síndrome nefrótica). Pode ou não haver presença de hipertensão; é incomum na síndrome nefrótica.
Para obter informações sobre algumas das causas mais comuns de síndrome nefrótica (por exemplo, doença de lesão mínima), consulte Avaliação da síndrome nefrótica (Diferenciais).
Os pacientes podem apresentar características do transtorno subjacente, por exemplo:
Dor nas articulações, erupção cutânea e hemoptise em caso de vasculite[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Púrpura palpável nos membros inferiores de uma criança com vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)Do acervo de Dr. Paul F. Roberts [Citation ends].
Febre e faringite nas infecções por estreptococos
Icterícia na hepatite B e C
Perda de peso nas malignidades
Cicatrizes de uso de drogas intravenosas.
Exames laboratoriais
Uma urinálise e a microscopia do sedimento urinário são geralmente os primeiros testes. Testes adicionais são solicitados com base nos resultados, juntamente com a creatinina sérica (medida como parte do perfil metabólico) e a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). Os outros testes iniciais recomendados incluem coleta de urina de 24 horas, hemograma completo e perfil lipídico.
A urinálise e os testes da função renal demonstram hematúria e proteinúria. A TFGe e a creatinina podem estar normais ou anormais, sendo que a creatinina normal não descarta uma patologia renal significativa.
Se a proteinúria for detectada na urinálise, a coleta de urina de 24 horas deve ser realizada, pois este é o método preferencial para quantificar a proteinúria na GN.[1] De forma alternativa, a relação proteína/creatinina (RPC) na amostra de urina pode ser usada para estimar a excreção de proteína urinária em 24 horas.[1] Os pacientes são classificados como tendo proteinúria na faixa nefrótica quando a excreção de proteína na urina de 24 horas é ≥3.5 g por 24 horas ou a RPC na urina é ≥300 mg/mmol (≥3000 mg/g). A presença de hiperlipidemia, hipoalbuminemia e edema, além de proteinúria na faixa nefrótica, sugere uma síndrome nefrótica completa.[1]
A hematúria se caracteriza por eritrócitos dismórficos e pela formação de cilindros eritrocitários que são melhor observados nos sedimentos de urina recém-preparados para microscopia, embora eles estejam menos frequentemente disponíveis como forma de investigação.
Anemia, hiperglicemia (em caso de diabetes), hiperlipidemia (quadro nefrótico) e hipoalbuminemia (quadro nefrótico) também podem se apresentar ao hemograma completo, ao perfil metabólico e ao perfil lipídico.
Se a urinálise indicar GN, devem ser requisitados exames mais aprofundados visando a determinação da etiologia para, a partir disso, orientar o tratamento. Os testes sorológicos específicos para causas sistêmicas incluem:[1][40][41]
Proteína C-reativa ou velocidade de hemossedimentação
complemento
Fator antinuclear (FAN)
fator reumatoide
anti-DNA de fita dupla
anticorpos anticitoplasma de neutrófilo
anticorpo antimembrana basal glomerular.
anticorpos contra o receptor da fosfolipase A2
Proteína monoclonal na eletroforese de soro ou urina
Cadeias leves livres no soro
Anticorpos antiestreptocócicos (anticorpo antiestreptolisina O, anti-DNase B e anti-hialuronidase)
Crioglobulina circulante
Sorologia para HIV, sorologia para vírus da hepatite B, sorologia para vírus da hepatite C e análise toxicológica para substâncias também podem ser realizadas.
O quadro clínico orienta a necessidade da testagem sorológica adequada e recomenda-se a consulta com um especialista em doença renal.
Exames por imagem
A ultrassonografia é útil para avaliar as dimensões do rim e descartar outras causas de diminuição da função renal, tais como a obstrução.
A radiografia torácica é necessária na GN rapidamente progressiva para avaliar a presença de hemorragia pulmonar ou de granulomas, bem como na síndrome nefrótica para avaliar a presença de carcinoma ou linfoma.
Em pacientes mais velhos, pode ser importante a realização de um exame de tomografia computadorizada do tórax e abdome para descartar neoplasia maligna.
Biópsia renal
Os pacientes são encaminhados a um especialista para decidir se convém ou não realizar uma biópsia, que deve ser urgentemente realizada se houver suspeita de glomerulonefrite.[17] Em algumas circunstâncias, o tratamento pode prosseguir sem uma confirmação do diagnóstico por biópsia renal (por exemplo, a biópsia é contraindicada; é improvável que o resultado da biópsia afete o tratamento ou a estimativa do prognóstico; para evitar atrasar o tratamento em pacientes com doença rapidamente progressiva).[1][40][42]
A biópsia renal (com microscopia óptica, com imunofluorescência e eletrônica) continua sendo o exame mais sensível e específico para o diagnóstico definitivo de GN em pacientes com síndromes nefróticas e nefríticas e GN rapidamente progressiva.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nefropatia de lesão mínima: o glomérulo apresenta aspecto normalDe: Mason PD, Musey CD. BMJ. 1994 Dec 10;309(6968):1557-63 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Glomerulonefrite mesangiocapilar demonstrando (à esquerda) alças capilares espessas com proliferação celular difusa, criando o aspecto lobular característico (microscopia óptica; colorações: hematoxilina e eosina) e (à direita) coloração imunofluorescente granular irregular grossa de IgM ao longo das alças capilaresDe: Mason PD, Musey CD. BMJ. 1994 Dec 10;309(6968):1557-63 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nefropatia membranosa mostrando coloração imunofluorescente granular fina de IgG ao longo da membrana basalMason PD, Musey CD. BMJ. 1994 Dec 10;309(6968):1557-63 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A nefropatia membranosa mostra paredes capilares ligeiramente proeminentes que parecem mais rígidas do que o normal; no entanto, os depósitos não podem ser visualizados diretamente (microscopia óptica; coloração de ácido periódico de Schiff)Fogo AB, Lusco MA, Najafian B, et al. Am J Kidney Dis. 2015;66(3):e15-7 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nefropatia membranosa com paredes capilares espessadas com o aparecimento de numerosos "buracos" pontuais em cortes tangenciais, indicando depósitos que não coraram (microscopia óptica; coloração de prata de Jones)Fogo AB, Lusco MA, Najafian B, et al. Am J Kidney Dis. 2015;66(3):e15-7 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Glomerulonefrite proliferativa difusa conforme observada na glomerulonefrite pós-estreptocócicaDe: Mason PD, Musey CD. BMJ. 1994 Dec 10;309(6968):1557-63 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Glomerulonefrite crescêntica com crescente celular ocupando grande parte da cápsula de Bowman e comprimindo o tufo glomerularDe: Mason PD, Musey CD. BMJ. 1994 Dec 10;309(6968):1557-63 [Citation ends].
No entanto, uma biópsia renal nem sempre é realizada para síndromes de hematúria isolada, hematúria associada a proteinúria de baixo nível e proteinúria isolada de baixo grau (menos de 1 g por 24 horas).[42] Algumas doenças sistêmicas podem não exigir uma biópsia renal para estabelecer o diagnóstico: (por exemplo, GN pós-infecciosa), embora a biópsia possa fornecer informações prognósticas. Em algumas doenças sistêmicas, a biópsia de outros locais (como biópsia de coxim gorduroso para amiloidose, pulmão para granulomatose com poliangiite) pode ser realizada.[43]
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