Etiologia

A doença pode se dever à glomerulopatia limitada ao rim ou à doença sistêmica complicada por glomerulopatia: por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e vasculite.[3]

A lesão glomerular pode ser causada por inflamação devida a infiltração de leucócitos, depósito de anticorpos e ativação do complemento. Mecanismos não inflamatórios pouco conhecidos também podem ser responsáveis por alguns quadros clínicos.

É cada vez mais possível identificar as causas subjacentes, sendo raros os casos idiopáticos.[3]

As causas incluem:[18][19]​

  • Infecções (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, infecções respiratórias e gastrointestinais, hepatite B e C, endocardite, HIV, toxemia, sífilis, esquistossomose, malária e hanseníase)

  • Condições inflamatórias sistêmicas como vasculites (LES, artrite reumatoide, doença antimembrana basal glomerular, granulomatose com poliangiite, poliangiite microscópica, crioglobulinemia, vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein), esclerodermia e síndrome hemolítico-urêmica)

  • Medicamentos (aurotiomalato de sódio, hidralazina, lítio, propiltiouracila e anti-inflamatórios não esteroidais)

  • Distúrbios metabólicos (diabetes mellitus, hipertensão e tireoidite)

  • Malignidade (câncer colorretal e de pulmão, melanoma e linfoma de Hodgkin)

  • Distúrbios hereditários (doença de Fabry, síndrome de Alport, doença da membrana basal fina e síndrome unha-patela) e distúrbios proteicos hereditários do sistema complemento)

  • Doenças de depósito (amiloidose e doença por depósito de imunoglobulina monoclonal [MIDD]).

Fisiopatologia

A maioria das glomerulonefrites humanas é desencadeada por lesão mediada imunologicamente exibindo componentes celulares (inatos) e humorais (adaptativos).[20]

A resposta imune celular contribui para a infiltração dos glomérulos pelas células inflamatórias mononucleares circulantes (linfócitos e macrófagos) e para a formação de crescentes na ausência de deposição de anticorpos. Esse mecanismo desempenha um papel vital em alguns tipos de GN, tais como síndrome nefrótica de lesão mínima ou glomeruloesclerose focal e GN positiva para anticorpos anticitoplasma de neutrófilo.[21][22] Algumas evidências também respaldam o papel das células T e das plaquetas na patologia glomerular.[23][24]

A resposta imune humoral causa formação de depósitos imunológicos e ativação do complemento nos glomérulos​.[20]​​[25]​ Os anticorpos podem ser depositados nos glomérulos quando os anticorpos circulantes reagem com autoantígenos intrínsecos (doença antimembrana basal glomerular ou nefropatia membranosa) ou com antígenos extrínsecos retidos nos glomérulos (GN pós-infecciosa), ou ainda mediante retenção de imunocomplexos formados na circulação sistêmica (crioglobulinemia). A lesão geralmente ocorre em consequência da ativação e liberação de diversos mediadores inflamatórios (ativação do complemento, citocinas, fatores de crescimento e agentes vasoativos) que desencadeiam uma interação complexa de eventos que, em última instância, resultam nas características estruturais e funcionais de uma doença glomerular de origem imunológica.[26]​

Diversos tipos de estresses metabólicos, hemodinâmicos e tóxicos não imunológicos também podem induzir à lesão glomerular. Eles incluem hiperglicemia (nefropatia diabética), defeitos nas enzimas lisossomais e pressão intraglomerular elevada (hipertensão sistêmica e sobrecarga dos néfrons funcionantes após a perda de outros néfrons devida a outras causas). Algumas doenças glomerulares ocorrem devido a defeitos hereditários que ocasionam deformidade na membrana basal glomerular (por exemplo, distúrbios do colágeno do tipo IV).

Classificação

Diagnóstico primário/secundário[2]

Diagnóstico primário: composto de 3 ou 4 componentes na seguinte ordem:

  1. Entidade nosológica ou patogênese/patogenicidade (quando não se conhece a entidade nosológica)

  2. Padrão de lesão glomerular

  3. Escores e/ou classe da entidade nosológica, quando apropriado.

  4. Outras características relacionadas à doença.

Diagnósticos secundários: podem estar relacionados ou não à GN (por exemplo, glomeruloesclerose diabética, nefrite intersticial induzida por medicamentos, lesão tubular aguda, doença ateroembólica).

Classificação de glomerulonefrite com base na causa[3]

Uma abordagem causal para a classificação da GN é favorecida em relação a uma abordagem baseada em padrões, pois o padrão da lesão pode ser o mesmo para diferentes causas, e a mesma causa pode ter vários padrões de lesão.

  • Glomerulonefrite por imunocomplexo: inclui glomerulonefrite relacionada à infecção, nefropatia por imunoglobulina A (IgA), nefrite lúpica e GN crioglobulinêmica

  • GN associada a anticorpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) (pauci-imune)

  • GN anti-membrana basal glomerular (GBM)

  • GN associada a imunoglobulina monoclonal

  • Glomerulopatia por C3.

Classificação nefrótica/nefrítica[1][4]

Síndrome nefrótica (proteinúria [taxa de excreção de proteína ≥3.5 g por 24 horas ou relação proteína:creatinina ≥300 mg/mmol {≥3000 mg/g}], hipoalbuminemia, hiperlipidemia e edema)

  • Doença de lesão mínima

  • Glomeruloesclerose e segmentar focal

  • Nefropatia membranosa

  • Padrão membranoproliferativo de lesão glomerular

  • Nefropatia diabética

  • Nefrite lúpica

  • Associado a proteínas monoclonais.

Síndrome nefrítica (hematúria, proteinúria na faixa subnefrótica e hipertensão)

  • Nefropatia por imunoglobulina A

  • GN pós-infecciosa/GN associada a infecção

  • Nefrite lúpica

  • GN rapidamente progressiva

    • Vasculite

    • GN anti-GBM.

Classificação da GN e da GN rapidamente progressiva (GNRP)[5]

A GN e a GNRP podem ser classificadas de acordo com a microscopia por imunofluorescência:

  • Depósitos imunes granulares (mediados por imunocomplexos)

  • Depósitos imunes lineares (anti-GBM)

  • Pauci-imune (vasculite).

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