Abordagem

Tratamento das doenças subjacentes

O tratamento ativo do distúrbio subjacente é essencial, pois interrompe o processo desencadeante.[10] Em alguns casos, como na placenta abrupta, a coagulação intravascular disseminada (CIVD) remitirá rapidamente após a eliminação da condição subjacente. No entanto, em outros casos, como na sepse, a CIVD pode se agravar, mesmo depois de um tratamento eficaz ter sido instituído. Nesses casos, devem ser consideradas outras medidas de suporte, incluindo terapia de substituição e restauração das vias de coagulação normais.[1][2]

Restauração das vias de coagulação fisiológicas

A coagulação normal pode ser restaurada pela inibição das vias de coagulação de atividade aumentada e pela intensificação dos sistemas de anticoagulação suprimidos.

A heparina pode ser considerada para essa finalidade; ela inibe a cascata de coagulação e impede nova trombogênese, pois intensifica o efeito da antitrombina III. Portanto, níveis normais de antitrombina III são um pré-requisito para que a heparina seja eficaz.[16]

A heparina pode ser indicada em pacientes selecionados com sinais e sintomas dominantes de trombose sem evidência de sangramento significativo, especialmente em caso de CIVD crônica.[2][7][10] O uso de heparina não é recomendado nos pacientes com alto risco de sangramento, pois pode agravar os problemas de sangramento associados à CIVD.[7]

Terapia de substituição

O objetivo da terapia substitutiva na CIVD é substituir as plaquetas e os fatores de coagulação deficientes. A substituição das plaquetas e dos fatores de coagulação é indicada apenas em pacientes:

  • Com sangramento ativo

  • Que precisam ser submetidos a um procedimento invasivo

  • Com risco de complicações por sangramento

  • Com deficiência documentada de plaquetas e/ou de fatores/inibidores de coagulação.[2]

Um paciente com CIVD é considerado de alto risco de sangramento se: for detectado risco geral de sangramento; o paciente estiver prestes a ser submetido a um procedimento invasivo; ou se houver deficiência documentada de plaquetas e/ou de fatores de coagulação.

A avaliação de risco para a coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode ser usada como medida substituta do risco de sangramento. Devem ser solicitados testes globais da coagulação: contagem plaquetária, dímero D/produtos de degradação da fibrina, tempo de protrombina e fibrinogênio. Um escore específico, que reflete a gravidade da anormalidade, é atribuído a cada um dos testes.

  • Escore total ≥5 é compatível com CIVD evidente. É recomendável repetir o cálculo do escore diariamente.

  • Escore <5 sugere CIVD não evidente, e os testes devem ser repetidos nos próximos 1 a 2 dias.

O plasma fresco congelado (PFC) e os concentrados de plaquetas são os dois componentes sanguíneos comuns usados para substituir as plaquetas e os fatores de coagulação deficientes. O PFC pode fornecer fatores de coagulação e fibrinogênio, bem como inibidores da coagulação, em quantidades equilibradas. Outros hemoderivados, como os crioprecipitados e concentrados de fibrinogênio, podem ser considerados, mas o PFC é preferível no cenário da CIVD porque fornece fatores e inibidores da coagulação equilibrados.[1][2]

Agentes antifibrinolíticos

Os agentes antifibrinolíticos, como o ácido aminocaproico e o ácido tranexâmico, devem ser usados com extrema cautela, pois inibem as vias fibrinolíticas, o que pode agravar os sinais e sintomas de trombose. Eles são ocasionalmente usados nos pacientes com sangramento refratário grave resistente à terapia de substituição convencional, ou nos pacientes com hiperfibrinólise associada à leucemia pró-mielocítica aguda e a outras formas de câncer.​[1][2][10][17]

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